T他脑岛是一个复杂的解剖结构，位于脑sylvian裂隙深处。虽然它与感觉运动处理、社会情感处理和认知功能有关，但岛叶是最不为人所知的大脑区域之一。1岛状神经胶质瘤是该区域最常见的病理之一。2最大限度的切除对于低级别和高级别胶质瘤患者都是更好的生存结果。3.解剖知识的增加、显微外科技术的进步和功能定位的进步有助于改善岛叶胶质瘤的手术效果。然而，手术切除岛状胶质瘤是一个主要的挑战。4 - 7可经sylvian裂(经sylvian入路)或经额颞被盖(经皮质入路)进入。虽然手术入路的选择是基于大脑的优势、肿瘤的范围和外科医生的偏好，但这些外侧入路及其组合可能导致严重的术后发病率和并发症。切除过程中遇到的最脆弱的结构是大脑中动脉(MCA)及其分支。特别是，岛状长穿通动脉损伤常与辐射冠梗死相关，从而导致严重的对侧运动功能障碍。8
内窥镜经眶入路(ETOA)是一种新兴的手术通道，不仅可以进入各种颅底区域，还可以进入脑实质区域。9，10我们注意到，在ETOA下，通过前后走廊可以更安全地接近岛区。使用尸体标本，我们检查了ETOA进入岛区的可行性，作为开颅术下外侧入路的替代方案(图1)．
ETOA的原理图(粉色箭头)，与transsylvian和transcortical方法(蓝色箭头)．答:FLAIR MRI显示左脑岛胶质瘤。经典的经颅入路需要一个大开口，广泛暴露额叶和颞叶，以接近整个肿瘤。考虑到岛岛长轴为前后方向，ETOA更有利，其接近轨迹与岛岛长轴对齐。B和C:3D模拟的前视图(B)和侧视图(C)，表明使用ETOA可以有效地到达岛区。使用ETOA, M2覆盖脑岛外侧表面的MCA分支受到的干扰较少。左半球血管结构放大前视图，岛状肿瘤(黄色虚线圈)位于M2它的外侧分支和透镜状纹状动脉从近端M1。D:ETOA的概念说明。版权所有Eui Hyun Kim。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
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延世大学医学院外科解剖教育中心共提供了5具成年尸体头颅，其中4具用于ETOA进入脑岛。使用Thiel防腐和乙醇-甘油固定制备这些头部，并注入硅橡胶注射化合物(MICROFIL, Flow Tech, Inc.)来填充和模糊血管。
在尝试ETOA之前，用一个尸体头来研究脑岛和周围血管的解剖结构(图2)．其余4个头部用于ETOA, 3具尸体左侧，1具尸体右侧。在开始解剖前和完成解剖后，对2个尸体头部进行CT扫描，以获得随后在解剖期间用于颅骨导航系统(StealthStation S8外科导航系统，Medtronic)的图像。CT扫描使用256层CT扫描仪(Revolution CT, GE Healthcare)。检查包括高分辨率薄片(1毫米)轴向图像，在一个具有300毫米视野的标准内核中。对同一标本进行解剖后CT扫描，以评估岛叶切除的范围。通过ETOA进行尸体解剖时，使用了直径4毫米、长18厘米的刚性内窥镜(Karl Storz内窥镜-美国公司和Stryker神经内窥镜)。ETOA完成后，采用经典经颅入路与ETOA进行比较。通过解剖后CT扫描和直接切除额叶和部分颞叶来评估ETOA的切除范围。延世大学医学院尸体研究委员会批准了该研究。 After testing the feasibility and safety based on a cadaveric study, an ETOA was performed in a patient with a high-grade glioma (grade III) in the right insula.
人体脑岛解剖及相关血管结构。答:大脑半球侧位图显示额下回，包括眶部、三角部和被盖部。额叶下端最后部指的是眶后回。在这个标本中，sylvian静脉与Labbé静脉形成一个大的吻合(黑色箭头)．B:sylvian裂被广泛打开，暴露脑岛和MCA。为了从前面进入前短回的上部，在后眶回进行了一个小的皮质切除术(长箭)使用ETOA。分离sylvian静脉与Labbé静脉的吻合口，露出岛叶后部(白色的箭头)．C:切除额叶盖后，暴露岛叶表面。ETOA下的手术走廊(长箭)可以通过部分切除眶后回来保证。然后，整个脑岛(白色虚线)，并使用ETOA进行可视化和访问。Inf. Tr. =下主干;帕尔斯Operc。= pars opercularis;帕尔斯Orb。=眶部;帕尔斯Triang。=三角角;职位。Orb。 Gyr. = posterior orbital gyrus; Sup. Tr. = superior trunk. Copyright Eui Hyun Kim. Published with permission. Figure is available in color online only.
结果
解剖因素
解剖大脑半球以展示脑岛和相关血管结构的解剖结构(图2)．在大脑半球的侧面，我们发现了额下回。一些sylvian静脉被牺牲以扩大sylvian裂隙。小的眶后回皮质切开术为切除前短回和中短回的上部提供了良好的手术通道。大部分脑岛可通过MCA上主干上方的走廊进入。而下部在中脑动脉的上、下主干之间可达。外侧透镜状纹状动脉不一定被操纵。该方法包括两个主要阶段:硬膜外眼眶阶段和硬膜内阶段，如下所述。
硬膜外眶期
ETOA的执行如前所述。11尸体头部平卧放置，比常规ETOA需要更多的伸展，以增强对额叶区域的可及性。皮肤切口沿眼睑外侧切开，延伸至眶外侧缘，这是必要的，因为固定尸体的皮肤和皮下组织都很牢固(图3)．平行于其纤维切开眼轮匝肌并收缩。肌肉下表面被解剖，直到眼眶边缘和额颧骨缝合线被识别。在骨膜上开切口后，沿眶壁向眶尖深度进行骨膜下剥离，以免破坏眶周层。使用延展性牵开器将眶周连同眶内内容物轻轻向内侧和下方缩回。在0°刚性内窥镜下继续解剖。在解剖过程中，发现并切断脑膜动脉(图3 d)．确定眶上、眶下裂后，用高速电钻系统钻开蝶骨，向下延伸至眶下裂、眶上裂上方。切除脑膜眶带极大地促进了眶回缩，并产生了更宽敞的工作区域。继续大范围钻孔，直至完全钻开蝶侧脊，广泛暴露额基底和颞极硬脑膜层。
硬膜外眶期。答:在左侧上眼睑上做皮肤切口。B:切开眶周，从眶壁提起，部分切除眶缘。额底硬脑膜的暴露延伸至远前区。C:钻开蝶骨脊，直到蝶骨的小翼暴露出来(白色的箭头)．D:确定并切断脑膜动脉，脑膜眶束(白色箭头)被切断，以允许更大的手术工作空间。额颞硬脑膜完全暴露。例如:解剖后CT扫描轴位(E)、冠状位(F)和矢状位(G)显示骨切除范围(黑色箭头)．H:切除区域(白色虚线)通过将术后图像与术前图像相减来分割。F =正面;轨道边缘;PO = periorbita;T =时态。版权所有Eui Hyun Kim。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
硬膜内的阶段
在蝶脊水平的硬脑膜皱襞上方和下方做一个垂直硬脑膜切口(图3 d)．硬膜袖带用固定缝合线收回。sylvian裂的入口暴露并被一层厚厚的蛛网膜覆盖(图4)．保留sylvian静脉，打开上面的蛛网膜。切开sylvian裂前支后，M2MCA的一部分首次被发现。当sylvian解剖沿着M向内侧延伸2发现中动脉段、中动脉分叉和外侧透镜状纹状动脉。然后是M2沿着后外侧的岛叶表面，解剖sylvian裂。在外侧透镜状纹状动脉和M2眶后回上有一个小窗口。进入脑岛的安全入口点没有被M2MCA的部分，不像它的侧面挤满了M2以及它的主要分支。用超声吸吸器进行脑岛皮层和髓质的次脑膜切除术。从外外侧到内内侧，在切除过程中依次识别出极囊、闭孔、外囊和壳膜。在神经导航引导下，确定脑岛切除的上下缘。没有违反M24具尸体的脑岛长动脉、脑岛髓质和脑岛皮层均被完全、安全地切除。在ETOA下完成脑岛移除后，使用经典的经颅入路暴露大脑同侧，确认脑岛移除和M2还有它的分支。解剖后CT扫描证实脑岛完全切除(图5)．
硬膜内的阶段。答:硬脑膜在垂直方向切开，然后用固定缝合线反射。sylvian裂缝露出来了。B:蛛网膜(黑色的箭头)在sylvian静脉上方打开。C:使用硬脑膜提升器回缩眶后回。脑岛前短回被识别。D:切除后眶回后，开始在前短回切除岛叶。艾凡:切除脑岛，确定脑岛穿支(箭头)．F:脑岛最外侧的白质是极囊。在岛移除过程中会遇到白质纤维。旅客:长岛状穿通动脉(黑色箭头)。H:一层一层地取出极囊和闭囊后，露出外囊。答:中介。=蛛网膜;EC =外囊;外帽=极囊;额盖;IA =岛尖;职位。Orb。Gyr。 = posterior orbital gyrus; SF = sylvian fissure; Sup. Tr. = superior trunk; SV = sylvian vein; TO = temporal operculum; TP = temporal pole. Copyright Eui Hyun Kim. Published with permission. Figure is available in color online only.
解剖后横切面及CT扫描。答:在使用ETOA切除左脑岛后，进行左侧额颞开颅术以评估MCA的切除范围和开放程度。sylvian裂隙的外表面(白色的箭头)被证实完好无损。B:sylvian裂被解剖和回缩，这表明M2及其分属MCA (白色箭头)没有损坏。C和D:在门罗孔上方1厘米处进行轴向横切后(黑色箭头)，通过使用ETOA的手术路径引入内窥镜和手术器械。脑岛切除完整(黑色箭头)，并通过直接可视化验证MCA和额颞盖的保存。例如:解剖后CT扫描轴位(E)、冠状位(F)和矢状位(G)显示切除范围。F =正面;LV =侧脑室;T =时态。版权所有Eui Hyun Kim。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
典型案例
一位57岁右撇子男性患者在体检时发现右脑岛区疑似胶质瘤，转介至本诊所。MRI证实右侧脑岛有一个肿瘤肿块，造影剂没有增强。立体定向活检病理诊断为间变性星形细胞瘤，伴野生型异柠檬酸脱氢酶1。
术前使用3D模型模拟ETOA入路到岛状肿瘤，经ETOA切除被认为是可行的。沿右上睑皱痕行3cm长皮肤切口，并向外侧延伸。切开眼轮匝肌后，显露骨膜层，并与眶外侧缘及眶壁分离。颧骨额支的外表面也与颞肌分离。外侧眶切开术后，眶周层进一步深入眼眶，并结扎泪动脉从眶上壁和外侧壁抬起。眶上壁被钻开，露出额基底硬脑膜。然后，将蝶骨的大翼广泛钻开，暴露颞极硬脑膜。蝶骨嵴被仔细解剖并移除。然后凝固和切断脑膜眶带，释放眶周，以确保额外的手术工作空间。虽然病人的角膜大部分时间被角膜保护器覆盖，但他的瞳孔大小经常被检查。
在眼球收缩过程中，通过在眼球收缩叶片下放置一个小型压力传感器来持续监测眼球收缩压力。从额部垂直切开硬脑膜至颞区，包括蝶顶窦，用留置缝线将硬脑膜小叶收回。我们发现了sylvian静脉，蛛网膜在sylvian静脉上方被打开。MCA分岔位于内侧缘，M2一直追踪到岛叶顶端，也就是岛叶的前部。为了确保手术走廊到岛尖，部分切除眶后回，而不是探索sylvian池。然后，在脑岛前表面做一个小的皮质窗口，并使用超声吸出器开始肿瘤移除。
视频1。岛状肿瘤ETOA的病例说明。版权所有Eui Hyun Kim。已获授权发布。点击在这里查看。
岛状肿瘤ETOA的病例说明。答:术前轴向MR图像显示右侧脑岛有肿瘤肿块。B:沿右上睑折痕外侧延伸，做一个约4cm长的皮肤切口。一部:眶外侧壁从眶周肌和颞肌剥离，然后移除，这创造了一个宽敞的手术工作空间。F-H:钻出蝶骨，暴露额基底和颞极的硬脑膜层。脑膜眶带(黑色箭头)被切开，周围膜进一步向内侧缩回。我:切开硬脑膜，用留置缝合线收回其小叶。J和K:蛛网膜在sylvian静脉上方打开，暴露MCA。L和M:后眶回被定位并部分切除(白色的箭头)．护士:眶后回的切除极大地增强了脑岛顶端的可及性。从肿瘤内侧开始切除肿瘤(白色虚线)．O:切除大部分肿瘤后，暴露极囊，即肿瘤切除的内侧缘。切除肿瘤外侧部分，并进行亚膜剥离，保留M2分支(黑色箭头)，并被膜层安全覆盖。病人:在肿瘤的最后外侧边缘(白色的星号)，皮质下作图显示右侧皮质脊髓束距离4mm。问:肿瘤完全切除后，小心翼翼地控制出血。rt:术后即刻FLAIR图像(R)、术后1个月t2加权图像(S)和弥散加权图像(T)证实脑岛肿瘤完全切除。Ext. Cap. =极端囊;F =正面;额盖;IA =岛尖;Inf. Tr. =下主干;PO = periorbita;职位。Orb。Gyr。=眶后回; SF = sylvian fissure; Sup. Tr. = superior trunk; SV = sylvian vein; T = temporal; TO = temporal operculum; TP = temporal pole. Copyright Eui Hyun Kim. Published with permission. Figure is available in color online only.
患者术后无神经功能缺损。
讨论
由于ETOA的有效性和微创性，它正在成为一种流行的手术方法。前、中颅底肿瘤切除是这种新型手术入路最常见的适应证，其应用日益广泛。12，13基于尸体研究，我们证明了使用ETOA可以有效地访问脑岛区域。在脑岛移除过程中，尽量减少对MCA及其分支的操作，随后在开颅术下通过解剖后CT扫描和检查证实了这一点。这是一种新的进入岛叶区域的手术通道，因为传统的方法是从外侧经横叶剥离或经小眼路径进入。岛叶是一种沿前后轴呈拉长形状的神经结构，与ETOA轴相似。因此，我们假设在这种情况下，岛叶皮层的开口会比侧向入路时更小，因此，在使用ETOA切除肿瘤时，周围的神经血管结构会受到更少的损伤。为了验证我们的假设，我们在尸体模型中接近并移除脑岛，并评估手术的有效性和安全性。
一旦我们进入颅内空间，经眶路径直接通向sylvian裂的前支。在保留sylvian静脉的情况下打开池，近端M2被确认了，指引我们穿过sylvian水池到达岛区。在导航辅助下，我们确定了脑岛边缘的最前下部分，后来作为脑岛移除的入口点。sylvian解剖的距离比经典经颅入路要短得多。在ETOA期间，我们不需要暴露或操纵大部分MCA。这可能表明MCA及其分支的血管痉挛的风险可以降到最低，这通常是使用经sylvian入路切除岛状肿瘤时最具破坏性的并发症。14，15在经眼入路中，通过皮层刺激映射的沉默区域上的皮层窗口接近脑岛，无论是否进行清醒手术。使用这种方法，由于岛状肿瘤总是位于MCA的后面，对MCA及其分支的操作是不可避免的。在这种情况下，肿瘤供血动脉通常起源于MCA分支的后表面，操作是有风险的。岛状肿瘤切除术中最脆弱的血管结构是长岛状动脉，它是中动脉下干的分支，供应冠状辐射。岛状肿瘤手术最具破坏性的并发症是损伤岛状长动脉，导致对侧偏瘫。由于避免侵犯池隙主要神经血管结构的最佳方法是经眶下剥离，经眶路径是唯一可行的手术通道，因此具有独特的价值。
虽然ETOA有一些潜在的优势，但在应用于临床实践时，安全性应引起关注，因为在ETOA期间手术器械的可操作性非常有限。因此，精细解剖和出血控制可能无法与经典经颅入路相提并论。在我们早期的临床病例中，为了获得最大的手术工作空间，我们进行了侧眶切开术(视频1)．当外科医生遇到大出血等意外情况时，可能很难控制局面。然而，考虑到低级别胶质瘤是岛区最常见的肿瘤，且其血管相对稀疏，ETOA仍有好处，其潜在的临床应用可以进行测试。
外侧透镜状纹状动脉起源于MCA近端，通常起源于M1段，很少从分叉后或M2段。它们分布于壳膜的外侧和外囊以及内囊的上部。已知最外侧的透镜状纹状动脉位于距外膜岛内侧约15.3 mm处。16这个空间作为岛状区域的安全入口区域，在存在岛状肿瘤时变得更加宽敞。在MCA的早期分支显著减少岛区可达性的情况下，ETOA可能不是一个很好的方法选择。17因此，术前MCA解剖评估对于ETOA至关重要。
使用Berger-Sanai分类方案，I区(前上)和IV区(下外侧)的肿瘤是ETOA的最佳适应症，而II区(后上)和III区(下后)的肿瘤可能更有效地通过经颅入路进入。为了接近位于脑岛最前部和上部的I区肿瘤，切除一部分后眶回有助于其接近。眶后回与执行行为和认知有关，其中额枕下束和钩状束位于眶后回。一般来说，部分切除眶后回很少导致明显的神经功能缺损。18，19界限清晰、血管密度低的Berger-Sanai区I胶质瘤可能是使用ETOA的理想靶点。我们研究的一个主要局限性是它主要是作为临床前基于尸体的实验进行的，尽管我们证明了一个通过ETOA成功切除的岛状胶质瘤病例。特别是，眶后回与语言皮层非常接近，因此对于左侧岛状胶质瘤是否可以安全进行ETOA尚不清楚。这种方法的可行性和安全性有待进一步研究和深入讨论。
结论
基于我们的尸体实验，我们证明了ETOA是一种潜在的有前途的方法进入岛区。使用这种微创入路，可以有效地进入和移除整个脑岛，而无需收缩额叶或颞叶被盖。因此，对中动脉及其分支的操作通过亚膜解剖最小化。此外，我们在临床病例中的早期经验使我们相信ETOA作为一种治疗脑岛的方法的有效性和安全性。
致谢
我们非常感谢延世大学医学院外科解剖教育中心的Kim Jun Ho先生和Jong Ho Bang先生的技术支持。我们也感谢Yurie Lee女士为本文插图所做的漂亮工作。
这项工作得到了通过韩国国家研究基金会(NRF)的基础科学研究计划(NRF- 2018r1c1b5042687)的支持，由韩国科学、信息通信技术和未来规划部(Eui Hyun Kim)资助，以及韩国政府(MSIT) (Tae Hoon Roh)资助的NRF生物和医疗技术发展计划(NRF- 2020m3a9e8024890)。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Roh, EH Kim。数据获取:Roh, EH Kim, Yoo, Jung, Oh, JS Kim, Yoon, Moon。数据分析与解释:Roh, EH Kim, Chang。文章起草:卢武铉，EH Kim。批判性地修改文章:EH Kim, Oh。审阅提交的手稿版本:Roh, EH Kim, Yoo, Jung, JS Kim, Yoon, Moon, Kang, Chang。代表所有作者:卢批准了手稿的最终版本。行政/技术/物质支持:Roh, EH Kim。研究指导:Roh, EH Kim。
