Hemangioblastomas(HBs)是良性病变，占所有颅内肿瘤的1%-3%。这些高度血管化的病变可以零星发生，也可以作为von Hippel-Lindau (VHL)病的表现。1 - 3一线治疗包括完全切除。因为HBs是血管化程度高的病变，理想的切除应该是周向的。通常，HBs表现为一条或多条供血动脉和引流静脉。术中了解血管结构有助于实现安全、完整的切除。通过术中使用吲哚青绿(ICG)荧光成像可以安全地实现这一理解。1，4到10
在本文中，我们报告一例mri检测到孤立小脑HB成功切除后，ICG显示。第一次脉冲35分钟后再次荧光检查发现了两个MRI未检测到的icg增强病变。连续切除，组织学证实为HBs。
不同的作者报道了ICG视频血管造影在脑肿瘤手术中的优势，但主要集中在分析肿瘤切除前后的血管状态。只有少数研究分析了ICG在脑肿瘤手术中的潜在应用，以增强肿瘤组织的可视化，从而实现更广泛和更安全的切除。我们的报告和随后的文献回顾的主要目的是假设可能的解释机制，导致两个沉默病变的术中荧光行为，最重要的是，总结ICG在肿瘤手术中的潜在应用。
病例报告
历史与考试
我们报告一例26岁的女性谁是阿利坎特综合大学医院神经外科入院呕吐和恶心，以及抱怨进行性头痛在前一个月。开云体育app官方网站下载入口MRI显示:左小脑直径5cm的囊性病变，伴一个7mm增强壁结节。病变压迫第四脑室，导致继发梗阻性脑积水。术前血管造影显示左小脑上动脉供血，并直接引流至一个小脑幕静脉湖(图1）.VHL诊断检查未发现任何进一步病变。
得了:术前图像显示mri唯一检测到的左小脑半球HB的囊肿和壁结节，轴向FLAIR (A)和轴向(B)和冠状位(C) t1加权gd增强MR图像。D:术前血管造影左椎动脉注射后斜位图显示HB来自小脑上动脉远端分支。E和F:术后随访36个月后获得轴位(E)和冠状位(F) t1加权gd增强MR图像。
操作
视频1。显示使用ICG检测并移除三个HBs的片段。版权所有:Pablo González-López。已获授权发布。点击在这里查看。
A和B:左侧枕下旁位入路后的术中视图。在囊肿穿刺和减压后进行小脑上暴露。在小幕表面的已知HB在宏观上可见。C:ICG注射后，母血管可见明显荧光。D:随后的捕捉显示在ICG注射后6秒、18秒和24秒。注射后6秒，供给病灶的小脑上动脉远端分支早期出现荧光，肿瘤也是如此。注射后18秒和24秒，荧光开始出现在“正常”小脑血管中，从肿瘤相关血管中消失。彩色图片只在网上提供。
在操作显微镜的FL800模块(OPMI Pentero，蔡司)激活后，静脉注射ICG(1瓶25mg ICG溶解在10ml生理盐水溶液中，剂量为0.3 mg/kg)。在血管荧光期，高血管化肿瘤荧光清晰可见供血动脉和静脉引流(图2）.行圆周切除(图3）.
答:脑幕表面病变的周向整块切除。首先对供血动脉进行凝固和切片，从而使肿瘤本身断流。B:最终将引流至幕的静脉凝固，并将肿瘤整体切除。C:显微照片显示第一个切除的HB组织，由紧密排列的增生和不同大小的薄壁毛细血管组成。H&E，原始放大倍率×4。D:显微照片显示中等高细胞，血管密集的肿瘤对应于切除的第二病灶。注意到薄壁正弦血管结构。细胞核呈圆形和多形性椭圆形深染，胞质间质细胞清晰。没有明显的有丝分裂细胞。H&E，原始放大倍率×20。彩色图片只在网上提供。
在血管外阶段，第一次ICG脉冲35分钟后，重新激活FL800模块，以评估动脉供血器凝固和静脉引流后的正常小脑血流量。令人惊讶的是，在第二次ICG注射前，荧光视图下又出现了两个病变。术前MRI和硬膜切开术后的宏观评估均未发现(无花果。4和5）.这两个病变出现在左小脑半球的外侧幕面和内侧枕面。两处病灶大小均小于10mm。
在第一次ICG注射后不同时刻获得的术中图像。答:血管相位(注射后18秒)在肿瘤和周围“正常”小脑血管上显示清晰的荧光。然而，后来发现两个沉默病变的区域显示为空荧光信号。B和C:两张图像显示了术中血管外期(注射后35分钟)的表现。已知的幕状HB已被移除。仔细分析这张图后，可以看到另外两个病变，都在切除的左侧小脑半球幕枕边缘的后方。它们都没有显示先前切除病变的宏观外观(B)。在激活显微镜的FL800荧光视图后，两个病变都显示高荧光，与周围组织有清晰的边界(C)。
第一次注射后不同的术后观察(血管外期;一个)及第二针ICG (罪犯）.在早期的第二血管期，两个放射学上沉默的病变被“正常”的小脑血管包围，但无法识别明显的传入动脉(B)。在第二次ICG注射后25 (C)和50 (D)秒获得的图像显示荧光如何增加和减少进入周围血管，但在两个沉默的肿瘤中保持不变。
分析视频后，在主ICG脉冲的荧光视图下可以看到两个病变，但与高荧光肿瘤相反，它们表现为“空信号”，没有荧光。他们没有表现出强烈的血管化，也没有相关的血管明显(无花果。和4）.在“早期”血管阶段，无声病变没有增强，这就是为什么它们在正常荧光血管周围以黑点形式出现的原因。然而，在“延迟的”血管外期，情况发生了变化，因为病变显示出均匀的荧光，而非荧光的正常小脑表面。环行切除病变，送去进行病理分析。
病理结果
组织学分析证实3例切除病灶均为HBs。VHL异常基因分析为阴性。
术后课程
术后MRI证实小脑病灶已完全切除，无肿瘤残留(图1E和F）.在排除脑积水的影像学征象和临床症状后，切除外脑室引流。无需进一步治疗。随访36个月，患者未见肿瘤残留或复发迹象。
讨论
本病例的独特发现是术中意外发现两个HBs，术前MRI未见ICG荧光。HBs是一种高度血管化的病变，表现为出血、囊肿受压或盗血现象。11 - 13由于其动静脉畸形样行为，HB切除涉及出血增加的风险。手术策略主要是在肿瘤切除前确定供血点并进行凝血。ICG视频血管造影已被证明是一种有用的工具，可以提供术中有关HB血管结构的信息。4 - 7，14，15
ICG是一种水溶性分子，已广泛应用于医学诊断数十年。5，16 - 19静脉注射后，ICG分子与白蛋白结合，并在7-8分钟后通过肝脏排出。5，16，18，20 - 22这可能部分解释了双相血浆清除模式:初始血管期(3-4分钟)和延迟血管外期(> 1小时)。22，23在我们的报道中，在血管期，小幕HB的喂养血管、肿瘤和引流静脉出现高荧光。在第二次脉冲之前，我们能够识别出两个均匀的荧光点，可能与血管外期icg -蛋白复合物外渗到两个沉默的HB层有关。24
由于脑肿瘤经常改变周围的血管，一些作者报道了ICG在肿瘤手术中的应用，以识别肿瘤和正常的脑血管，甚至肿瘤边缘浸润。ICG有助于显示新血管生成区域，特别是在高级别肿瘤中。4 - 6然而，只有少数研究分析了潜在的神经外科应用，以增强肿瘤组织可视化，协助更广泛和更安全的切除。Hansen等人证明，ICG染色大鼠胶质瘤模型1小时，CNS侵袭性肿瘤改变血脑屏障(BBB)被认为是其结果的主要原因。25
不同的作者报道了新的ICG在肿瘤中的应用。Chen等人证明它可以跨越生物屏障，在肿瘤组织中沉淀。26一些研究表明，肿瘤核心的渗透性和潴留特征增强。27，28尽管icg蛋白复合物不能自由扩散通过正常的内皮细胞，但肿瘤内皮细胞间隙可以使更大的分子通过它们泄漏。29因此，术中荧光可以更好地显示临床检查和术前影像学未发现的肝浅表小病变。19，30.，31术前成像并不总是提供所需的灵敏度，导致误诊在某些情况下。在我们的报告中，三个切除的HBs中有两个在钆注射MRI后没有增强。可以解释这一现象的原因可能是病变体积小，血管被邻近体积大的囊肿压迫，甚至有偷血现象。
Ntziachristos等人。32比较ICG注射后乳腺癌的MRI和弥漫性光学断层扫描。他们得出的结论是，钆很容易与细胞外剂结合，并迅速分布到间隙中，除了中枢神经系统，因为它只是穿过中断的血脑屏障。因此，钆显示的分化主要是由于血管过多。然而，由于其对血清蛋白的高亲和力，ICG只在异常的高渗透性毛细血管中外渗，这一过程发生的速度要慢得多。因此，作者强调，只有后期拍摄的图像才能根据ICG扩散特性量化特定组织的渗透程度。
这些结果为我们的发现提供了一种可能的解释。三种HBs中只有一种被钆增强MRI检测到，显示出强烈的血运过多。术中延迟ICG分析有助于通过强烈荧光识别无症状病变，显示其毛细血管网高通透性。icg -蛋白复合物可能穿过高渗透性肿瘤毛细血管内皮细胞之间的大细胞间隙，或由肿瘤血管中存在的空泡介导。到三十五因此，ICG漫射光学断层扫描技术可能是一种有前途的诊断技术，因为它主要检测具有特定扩散特征的组织的荧光发射，正如本报告中显示的两个沉默的HBs所具有的那样。32，36
哈根等人。37将ICG时间过程分为以下阶段:原生(注射前)、丸剂(ICG最高水平;几秒后血管荧光)，血管(ICG中等水平;血管内室荧光)，冲洗(ICG浓度降低;血管荧光开始消失)和血管外(血清中未检测到ICG;固态恶性病变发出强荧光)。在血管外阶段，以及ICG泄漏到血管外空间后，ICG与血清蛋白之间的连接几乎再次扩散到血管内空间。这种增强的渗透性和保留效应可能解释了为什么我们在第一次注射后35分钟就能在两种沉默的HBs上看到强烈的荧光。37-40
恶性肿瘤需要大量的血管新生来供养肿瘤细胞。不同的介质，如血管内皮生长因子(VEGF)，已被证明参与这种新血管生成机制。这些新生血管网通常由异常血管构成。24虽然起源是良性的，但HBs与恶性肿瘤具有相同的高血流量和高渗透性特征，这一事实可能解释了ICG荧光方面的相似行为。
HBs的ICG:高血运性还是高渗性?
间质细胞代表HB中真正的肿瘤谱系。与肿瘤周围发育良好的血管相比，肿瘤核心的血管壁较薄，发育较差。野生型的间质细胞缺乏VHL基因，导致缺氧介质:缺氧诱导因子和VEGF的分泌。这些介质的过表达诱导了无序的新血管生成，最终导致了HBs的两个重要特征，即高血供性和高渗透性。34，35HB超微结构显示，在内皮细胞之间有直径75nm的开窗，比在健康血管中观察到的开窗更宽。此外，周细胞的超微结构表现为大量的微胞泡，这可能表明腔内和间质之间存在活跃的代谢物交换。这些囊泡的存在和大量的开窗提示小脑HB中血管内和间质空间之间的分子交换率很高。41
这时我可能会想到一个必要的问题。白蛋白在HB中是否有能力穿过“异常”的内皮壁?由于内皮紧密连接形成血脑屏障的主要堵塞，答案可能在于囊性HB的发病机制。据推测，这一过程可能是由血脑屏障分解介导的。42HB包囊含有与人血清相似的高蛋白浓度。这一发现清楚地表明血脑屏障的破坏是主要机制。一旦蛋白质穿过内皮壁到达细胞外空间，水梯度可能首先导致水肿组织，然后形成囊肿。43Gläsker等人比较了瘤周和瘤内囊肿的蛋白质组学模式与肿瘤间质和人血清蛋白谱。他们认为与HB相关的囊肿形成是在常氧条件下由分泌的缺氧诱导因子引起血管渗漏的结果，最终由VEGF和血管通透性因子作为“缺氧反应”引起。44Chen等人证明，与对照脑组织相比，HB中的claudin-5显著降低。克劳丁蛋白是内皮连接最重要的蛋白质。42人脑中claudin-5水平的降低与胶质瘤中微血管通透性和脑水肿的增加有关。45
考虑到这种生理病理级联可能导致某些蛋白质外渗到HB间质，在手术前数小时甚至数天进行ICG输注可以最大限度地提高术中可见性，甚至导致检测到沉默的HB，就像在我们的病例中发生的那样。因此，在我们的报告中，在血管外期显示的两种沉默的HBs中荧光的存在，可能是高血流量和高渗透性的原因。
结论
我们已经探索了可能的解释，这一事实，两个荧光小脑区后来可见于该患者。异常的HB毛细血管网，加上其壁上宽的内皮开口，为这些肿瘤提供了两个重要的特征(高血运性和高渗透性)，这可能是导致这种延迟荧光行为的原因。本课题未来的研究方向可以集中在术前诊断、术中肿瘤范围的确定和术后显微荧光确认方面。
致谢
特别感谢Eduardo Fernández Jover教授，他帮助我们回顾了ICG的技术方面，并探索了ICG在神经外科的未来应用。开云体育app官方网站下载入口
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:González-López, Ryba, Wolfsberger, Daniel。数据获取:González-López, Ryba, Sales-Llopis。数据分析和解释:Ryba, Laakso。文章起草:González-López, Sales-Llopis, Wolfsberger, Laakso, Daniel。严格修改文章:González-López, Sales-Llopis, Wolfsberger, Laakso, Daniel。审稿版本:所有作者。审定稿稿代表所有作者:González-López。行政/技术/材料支持:Sales-Llopis。研究指导:González-López, Laakso, Daniel。
