Resection良性周围神经鞘瘤(BPNSTs)有神经系统恶化的风险，包括新的或恶化的神经性疼痛或感觉异常、麻木或虚弱。报道的术后缺损率各不相同，但通常接近30%。1 - 4由于缺乏经验的外科医生经常被排除在这些报告之外，术后的缺陷可能被低估了。术中神经监测(IONM)被一些人认为是切除BPNSTs的必要工具。然而，人们对使用IONM的风险或好处知之甚少。
IONM对BPNSTs和其他病理的常规使用仍有一定的争议。5一些外科医生在BPNSTs切除术中使用的替代方法包括肿瘤表面的视觉映射和使用手持式神经刺激器来映射和评估运动束，可见地检查运动。很多时候，在没有正式的IONM的情况下，会使用视觉映射和手持式神经刺激的组合。Levi和他的同事报告说，使用神经监测降低了神经纤维瘤术后运动缺陷的可能性，但在神经鞘瘤中没有，但尚不清楚是使用手持式神经刺激器还是正式的IONM。2重要的是，手术结果数据表明，完全切除PNSTs后，术后效果更好。6因此，有必要进一步研究IONM与全切除(GTR)、IONM与神经系统并发症的发生之间的关系。由于IONM对BPNST切除的益处不确定，我们试图研究IONM在实现GTR和减少术后神经并发症中的作用。
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研究人群
7家机构的外科医生回顾性收集了连续接受BPNSTs切除术的患者的数据。仅纳入成人(年龄≥18岁)。椎管内的肿瘤，包括哑铃瘤被排除在外。这项研究得到了机构审查委员会的批准。
兴趣变量
抽取了包括手术年龄和性别在内的人口统计学数据。其他感兴趣的变量包括遗传综合征的诊断，包括神经纤维瘤病(NF) 1型(NF1)、神经纤维瘤病2型(NF2)和神经鞘瘤病;影像学上肿瘤大小;肿瘤及受累神经的位置;无原因的自发性疼痛、与肿瘤接触的疼痛、感觉异常或受累神经分布的客观无力;手术指征;开腹或经皮活检史;病理诊断;是否使用了GTR、IONM或手持式神经刺激器;以及术后是否有新的短暂性或永久性疼痛、感觉异常或虚弱。 IONM was used at the operating surgeon’s discretion, as part of routine clinical care based on individual surgeon’s practice patterns and without any specific, prespecified criteria.
术语定义
肿瘤位置分为臂丛、臂、腰骶丛、腿或其他。神经类型分为运动/混合和感觉。GTR的评估基于外科医生的报告，而不是术后成像，并被分为GTR和次全切除。在术前成像中，肿瘤大小被认为是肿瘤在任何维度上的最大测量。IONM包括使用以下任何或全部:触发肌电图(EMG)、自由运行肌电图、运动诱发电位(MEPs)和体感诱发电位(SSEPs)。请注意，仅使用手持式刺激器不被认为符合使用IONM的标准。术后神经系统并发症，包括疼痛、感觉异常和无力，如果在最后一次随访时存在，则被认为是永久性的。客观的神经系统检查显示，与术前检查相比，手术肿瘤受累神经支配的任何肌肉的运动功能下降，则认为存在虚弱。如果术后临床评估发现新的或加重的疼痛或感觉异常，则认为存在疼痛和感觉异常。对于主要结局的目的，神经系统并发症的存在包括新的或恶化的疼痛、感觉异常和/或虚弱。
主要研究结果
主要研究结果是IONM与肿瘤GTR之间的关系，以及IONM与永久性术后神经并发症发展之间的关系。
次要结果
对于二次分析，分析了涉及运动神经或混合神经的肿瘤亚组，排除了涉及感觉神经的肿瘤。
次要结果是该亚组中IONM与肿瘤GTR之间的关系，以及该亚组中IONM与永久性术后神经并发症发展之间的关系。
统计方法开云体育世界杯赔率
所有统计分析均使用StataSE version 16.1 (StataCorp)进行。
术前协变量平衡采用标准化平均偏倚进行评估。术前评估的协变量包括性别、遗传综合征、肿瘤位置、术前活检、年龄、肿瘤大小和神经类型。倾向评分模型采用逻辑回归进行估计。倾向评分匹配采用1:1最近邻匹配，不进行置换。比较匹配前后的标准化平均偏差以评估平衡改善(图1一个)，匹配后的标准化平均偏差暗示了足够的和改善的平衡。
采用标准化平均偏倚评定作为倾向评分匹配前后的匹配评价方法。答:所有肿瘤匹配前后的标准化平均偏倚评估。B:评估涉及运动/混合神经肿瘤的标准化平均偏倚前后匹配。
对于二次分析，对运动/混合神经肿瘤队列进行倾向评分匹配，不包括感觉神经肿瘤。倾向评分匹配采用1:1最近邻匹配和置换。比较匹配前后的标准化平均偏差以评估平衡改善(图1 b)，匹配后的标准化平均偏差暗示了足够的和改善的平衡。
然后对倾向得分匹配样本进行单变量和多变量逻辑回归，以评估自变量预测我们感兴趣的结果的能力。我们计划将IONM和所有p < 0.20的单因素变量纳入后续的多因素分析。
敏感性分析使用Rosenbaum的方法来测试模型对未观察到的混杂的敏感性。
p值< 0.05被认为对所有分析有统计学意义。
结果
参与者、描述性数据和基本结果
共纳入337例接受BPNSTs切除术的患者(149例男性[44%]，188例女性[56%])。队列的平均年龄为47.4岁(SD 15.6岁，范围18-87岁)。术后中位随访4个月(IQR 3 ~ 9个月)。共有121例患者有神经源性综合征，包括NF1 (n = 55,16%)、NF2 (n = 34,10%)和神经鞘瘤病(n = 32,9%)。270例患者(80%)累及运动神经或混合神经，67例患者(20%)累及感觉神经。肿瘤平均最大尺寸35.5 mm (SD 24.4 mm)。腿部是最常见的肿瘤部位(n = 134,40%)，其次是手臂(n = 80,24%)、臂丛(n = 60,18%)、其他部位(n = 53,16%)和腰骶丛(n = 10,3%)。
231例患者(69%)报告了自发的、无原因的疼痛。240例(71%)患者报告肿瘤接触疼痛。143例患者(42%)存在感觉异常。有60例患者(18%)存在受累神经分布的客观运动缺陷。疼痛/感觉异常是最常见的手术指征(n = 284,84%)，其次是肿瘤生长(n = 85,25%)，存在运动缺陷(n = 28,8%)，担心恶性肿瘤(n = 16,5%)和其他指征(n = 8,2%)。83例患者(25%)存在多种适应症。77例患者(23%)术前行经皮活检，24例患者(7%)术前行开放式活检。96例患者(28%)术前行活检。
115例患者(34%)使用IONM, 214例患者(64%)使用手持式神经刺激器。77例患者(23%)同时使用正式IONM和手持式神经刺激器。85例患者(25%)均未使用正式的IONM或手持式神经刺激器。表1显示每个机构的实践模式。286例患者(85%)实现了GTR。28例患者(8%)出现新的或加重的术后神经性疼痛，其中13例(4%)为永久性神经性疼痛加重。72例患者(21%)出现了新的或恶化的困扰性感觉异常，其中29例(9%)出现了永久恶化的感觉异常。24例(7%)患者术后出现新的运动缺陷，其中10例(3%)为永久性运动缺陷。91例患者(27%)存在任何神经系统并发症，其中39例(12%)有永久性神经系统并发症(图2)．
关于IONM和手持式神经刺激在个别机构的使用实践模式
| 不。例数(%) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| IONM | IONM只 | 手持 | 手持只 | 这两个 | 既不 | |
| 机构1 (n = 4) | ||||||
| 感官(n = 0) | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| 电机/混合(n = 4) | 1 (25) | 0 (0) | 4 (100) | 3 (75) | 1 (25) | 0 (0) |
| 机构二(n = 32) | ||||||
| 感觉(n = 3) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (33) | 1 (33) | 0 (0) | 2 (67) |
| 电动/混合(n = 29) | 6 (21) | 2 (7) | 21 (72) | 17 (59) | 4 (14) | 6 (21) |
| 机构三(n = 63) | ||||||
| 感觉(n = 9) | 7 (78) | 1 (11) | 7 (78) | 1 (11) | 6 (67) | 1 (11) |
| 电动/混合(n = 54) | 48 (89) | 3 (6) | 49 (91) | 4 (7) | 45 (83) | 2 (4) |
| 机构四(n = 42) | ||||||
| 感觉(n = 11) | 0 (0) | 0 (0) | 10 (91) | 10 (91) | 0 (0) | 1 (9) |
| 电动/混合(n = 31) | 2 (6) | 1 (3) | 28 (90) | 27 (87) | 1 (3) | 2 (6) |
| 机构五(n = 52) | ||||||
| 感觉(n = 2) | 1 (50) | 1 (50) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (50) |
| 电机/混合(n = 50) | 39 (78) | 22 (44) | 24 (48) | 7 (14) | 17 (34) | 4 (8) |
| 第六所(n = 42) | ||||||
| 感官(n = 10) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 10 (100) |
| 电动/混合(n = 32) | 6 (19) | 6 (19) | 20 (63) | 20 (63) | 0 (0) | 6 (19) |
| 机构七(n = 102) | ||||||
| 感觉(n = 32) | 0 (0) | 0 (0) | 3 (9) | 3 (9) | 0 (0) | 29日(91) |
| 电机/混合式(n = 70) | 5 (7) | 2 (3) | 47 (67) | 44 (63) | 3 (4) | 21日(30) |
柱状图显示BPNST切除术后神经系统并发症的患者百分比。神经系统并发症包括受累神经分布出现新发或加重的神经性疼痛，受累神经分布出现新发或加重的感觉异常，受累神经分布出现新发或加重的无力。
最常见的肿瘤病理为神经鞘瘤(n = 233,69%)，其次是神经纤维瘤(n = 75,22%)和混合性肿瘤(n = 28,8%)。
对于术前有神经性疼痛的患者，240例患者中有201例(84%)报告疼痛有所改善。对于术前感觉异常的患者，143例患者中有99例(69%)报告感觉异常得到改善。对于术前有运动缺陷的患者，60例中有40例(67%)的运动缺陷得到改善。
采用倾向评分匹配，匹配样本共212例(n = 106例IONM组，n = 106例未IONM组)。
主要结果1:有无IONM的GTR
在使用倾向评分匹配队列的单因素分析中，IONM、肿瘤大小、混合肿瘤病理和腰骶神经丛位置都是GTR状态的预测因素(表2)．神经鞘瘤病理、臂丛神经丛位置、手臂位置和术前活检也被纳入多变量分析，因为它们符合纳入的先验意义水平。在多变量分析中，IONM、肿瘤大小和混合肿瘤病理仍然是重要的预测因素。三者均为GTR的负预测因子:IONM (OR 0.460, 95% CI 0.199-0.978;p = 0.047)、肿瘤大小(OR 0.975, 95% CI 0.959-0.991;p = 0.003)和混合病理(OR 0.185, 95% CI 0.035-0.975;P = 0.047)。
倾向评分匹配队列的单因素和多因素logistic回归分析检查了所列变量与肿瘤GTR的相关性
| 单因素OR (95% CI) | p值 | 多变量OR (95% CI) | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| IONM | 0.375 (0.174 - -0.809) | 0.012 | 0.460 (0.199 - -0.978) | 0.047 |
| 年龄 | 0.990 (0.967 - -1.014) | 0.407 | ||
| 男性 | 0.936 (0.457 - -1.920) | 0.858 | ||
| 大小 | 0.973 (0.959 - -0.986) | < 0.001 | 0.975 (0.959 - -0.991) | 0.003 |
| 并发症状 | ||||
| NF1 | 1.410 (0.396 - -5.023) | 0.596 | ||
| NF2 | 0.607 (0.061 - -6.006) | 0.669 | ||
| Schwannomatosis | 1.243 (0.266 - -5.813) | 0.781 | ||
| 病理 | ||||
| 神经纤维瘤 | 0.719 (0.299 - -1.731) | 0.462 | ||
| 神经鞘瘤 | 2.053 (0.951 - -4.429) | 0.067 | 1.125 (0.408 - -3.099) | 0.820 |
| 混合动力 | 0.257 (0.077 - -0.861) | 0.028 | 0.185 (0.035 - -0.975) | 0.047 |
| 电动/混合神经 | 1.708 (0.518 - -5.634) | 0.379 | ||
| 肿瘤的位置 | ||||
| 臂神经丛 | 0.479 (0.218 - -1.053) | 0.067 | 0.426 (0.162 - -1.117) | 0.083 |
| 手臂 | 2.123 (0.781 - -5.809) | 0.140 | 1.467 (0.454 - -4.742) | 0.522 |
| 腰骶神经丛 | 0.181 (0.050 - -0.663) | 0.010 | 0.305 (0.070 - -1.335) | 0.115 |
| 腿 | 1.592 (0.749 - -3.383) | 0.227 | ||
| 其他 | 1.469 (0.319 - -6.765) | 0.621 | ||
| Preop活组织检查 | 0.511 (0.248 - -1.053) | 0.069 | 0.670 (0.277 - -1.622) | 0.375 |
| 任何后期赤字 | 0.826 (0.390 - -1.749) | 0.617 | ||
| 永久性后赤字 | 0.714 (0.267 - -1.910) | 0.503 |
在使用Rosenbaum方法进行灵敏度分析时，gamma为2.536，此时发生了从显著到不显著的转变。
主要结果2:有无IONM的任何永久性神经并发症
在使用倾向评分匹配队列的单因素分析中，IONM是永久性神经并发症的一个边缘显著的阳性预测因子。肿瘤大小也被纳入多变量分析，因为它符合纳入的先验显著性水平。在多变量分析中，没有一个变量是永久性神经并发症的显著预测因子(表3)．
倾向评分匹配队列的单变量和多变量逻辑回归分析，检查所列变量与永久性神经并发症的相关性
| 单因素OR (95% CI) | p值 | 多变量OR (95% CI) | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| IONM | 2.354 (1.012 - -5.475) | 0.047 | 2.266 (0.970 - -5.298) | 0.059 |
| 年龄 | 1.000 (0.976 - -1.026) | 0.955 | ||
| 男性 | 1.305 (0.585 - -2.910) | 0.516 | ||
| 大小 | 1.009 (0.995 - -1.023) | 0.196 | 1.007 (0.993 - -1.021) | 0.304 |
| 并发症状 | ||||
| NF1 | 0.984 (0.272 - -3.555) | 0.980 | ||
| NF2 | 2.143 (0.215 - -21.329) | 0.516 | ||
| Schwannomatosis | 0.467 (0.059 - -3.712) | 0.472 | ||
| 病理 | ||||
| 神经纤维瘤 | 0.735 (0.239 - -2.258) | 0.591 | ||
| 神经鞘瘤 | 1.187 (0.453 - -3.110) | 0.727 | ||
| 混合动力 | 1.338 (0.278 - -6.454) | 0.716 | ||
| 电动/混合神经 | 1.071 (0.230 - -4.984) | 0.931 | ||
| 肿瘤的位置 | ||||
| 臂神经丛 | 0.982 (0.373 - -2.586) | 0.970 | ||
| 手臂 | 1.352 (0.556 - -3.291) | 0.506 | ||
| 腰骶神经丛 | 1.692 (0.341 - -8.410) | 0.520 | ||
| 腿 | 0.602 (0.259 - -1.402) | 0.240 | ||
| 其他 | 1.578 (0.420 - -5.931) | 0.499 | ||
| Preop活组织检查 | 1.194 (0.533 - -2.670) | 0.667 | ||
| GTR | 0.714 (0.267 - -1.910) | 0.503 |
次要结果1:运动/混合神经肿瘤亚组中有无IONM的GTR
在使用倾向评分匹配的肿瘤累及运动神经或混合神经患者亚组的单因素分析中，IONM、肿瘤大小、臂丛位置、腰骶丛位置和腿部位置均可显著预测GTR状态(表4)．术前活检和混合肿瘤病理也被纳入多变量分析，因为它们符合纳入的先验意义水平。在多因素分析中，IONM (OR 0.263, 95% CI 0.096-0.723;p = 0.010)，大小(OR 0.973, 95% CI 0.955-0.991;p = 0.003)，臂丛神经位置(OR 0.263, 95% CI 0.077-0.896;p = 0.033)，腰骶神经丛位置(OR 0.144, 95% CI 0.032-0.648;p = 0.012)均为GTR的显著负预测因子。
对倾向评分匹配的运动/混合神经肿瘤亚组进行单因素和多因素logistic回归分析，检查所列变量与GTR的相关性
| 单因素OR (95% CI) | p值 | 多变量OR (95% CI) | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| IONM | 0.308 (0.130 - -0.731) | 0.008 | 0.263 (0.096 - -0.723) | 0.010 |
| 年龄 | 0.998 (0.972 - -1.024) | 0.865 | ||
| 男性 | 1.316 (0.605 - -2.866) | 0.489 | ||
| 大小 | 0.967 (0.953 - -0.983) | < 0.001 | 0.973 (0.955 - -0.991) | 0.003 |
| 并发症状 | ||||
| NF1 | 1.455 (0.317 - -6.678) | 0.630 | ||
| NF2 | 0.345 (0.030 - -3.932) | 0.392 | ||
| Schwannomatosis | 0.969 (0.204 - -4.606) | 0.968 | ||
| 病理 | ||||
| 神经纤维瘤 | 0.964 (0.365 - -2.547) | 0.940 | ||
| 神经鞘瘤 | 1.440 (0.610 - -3.398) | 0.406 | ||
| 混合动力 | 0.329 (0.078 - -1.340) | 0.132 | 0.331 (0.050 - -2.203) | 0.253 |
| 肿瘤的位置 | ||||
| 臂神经丛 | 0.416 (0.181 - -0.958) | 0.039 | 0.263 (0.077 - -0.896) | 0.033 |
| 手臂 | 1.855 (0.670 - -5.133) | 0.234 | ||
| 腰骶神经丛 | 0.118 (0.039 - -0.358) | < 0.001 | 0.144 (0.032 - -0.648) | 0.012 |
| 腿 | 3.391 (1.319 - -8.717) | 0.011 | 1.172 (0.295 - -4.659) | 0.822 |
| Preop活组织检查 | 0.548 (0.250 - -1.201) | 0.133 | 0.982 (0.357 - -2.698) | 0.971 |
次要结果2:运动/混合神经肿瘤亚组中有无IONM的永久性运动缺陷
在使用倾向评分匹配的肿瘤累及运动神经或混合神经患者亚组的单因素分析中，IONM和肿瘤大小是术后永久性运动缺陷的显著预测因素(表5)．手臂位置、腰骶神经丛位置和术前活检也被纳入多元模型，因为它们符合纳入的先验意义水平。在多因素分析中，IONM(阳性预测因子:OR 3.800, 95% CI 1.925-7.502;p < 0.001)，肿瘤大小(阳性预测因子:OR 1.018, 95% CI 1.003-1.033;p = 0.019)和腰骶神经丛位置(阴性预测因子:OR 0.156, 95% CI 0.030-0.821;P = 0.028)均为术后永久性运动缺陷的显著预测因子。
运动/混合神经肿瘤倾向评分匹配亚组的单变量和多变量logistic回归分析，检查所列变量与永久性运动缺陷的相关性
| 单因素OR (95% CI) | p值 | 多变量OR (95% CI) | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| IONM | 3.549 (1.858 - -6.782) | < 0.001 | 3.800 (1.925 - -7.502) | < 0.001 |
| 年龄 | 1.009 (0.989 - -1.030) | 0.380 | ||
| 男性 | 0.869 (0.477 - -1.583) | 0.647 | ||
| 大小 | 1.013 (1.001 - -1.025) | 0.032 | 1.018 (1.003 - -1.033) | 0.019 |
| 并发症状 | ||||
| NF1 | 0.909 (0.302 - -2.737) | 0.865 | ||
| NF2 | 1.984 (0.122 - -32.245) | 0.630 | ||
| Schwannomatosis | 1.367 (0.372 - -5.026) | 0.638 | ||
| 病理 | ||||
| 神经纤维瘤 | 1.489 (0.712 - -3.115) | 0.291 | ||
| 神经鞘瘤 | 0.708 (0.356 - -1.408) | 0.326 | ||
| 混合动力 | 1.008 (0.244 - -4.169) | 0.991 | ||
| 肿瘤的位置 | ||||
| 臂神经丛 | 1.010 (0.489 - -2.087) | 0.979 | ||
| 手臂 | 1.845 (0.942 - -3.614) | 0.074 | 1.763 (0.844 - -3.683) | 0.131 |
| 腰骶神经丛 | 0.288 (0.063 - -1.316) | 0.108 | 0.156 (0.030 - -0.821) | 0.028 |
| 腿 | 0.892 (0.485 - -1.639) | 0.712 | ||
| 其他 | 0.394 (0.045 - -3.442) | 0.399 | ||
| Preop活组织检查 | 1.574 (0.861 - -2.876) | 0.140 | 1.600 (0.809 - -3.163) | 0.176 |
| GTR | 0.595 (0.269 - -1.318) | 0.201 |
讨论
IONM已用于BPNSTs切除术，并已被一些外科医生所强调。7，8事实上，德赛说:“持续的电生理监测是绝对必要的……降低神经功能障碍的风险。”8然而，这种说法是不被支持的，因为很少(如果有的话)有数据评估神经监测在这种情况下的作用，尽管多个系列报道了与切除相关的结果。3.，4，卖地本研究的目的是报告与BPNSTs切除术相关的结果，评估IONM和GTR之间的关系，并评估神经监测和神经并发症之间的关系。我们假设IONM与GTR的可能性降低和神经系统并发症的可能性降低有关。我们发现IONM与GTR的可能性降低有关，与永久性神经并发症无关。
值得注意的是，目前的研究排除了哑铃瘤和椎管内的肿瘤，因此数据只能外推到神经孔远端的肿瘤。数据集主要包括臂丛和四肢的肿瘤。Desai此前报道了颈部和四肢的大量BPNSTs(442例肿瘤)。他报告了近18%的术后神经性疼痛和6%的新无力(尽管大多数患者在1年内恢复)。8这些数据支持这些肿瘤并不是微不足道的肿瘤，在决定治疗时必须讨论和考虑风险。我们相信，我们的数据可能有助于在这方面为患者提供咨询。重要的是了解术后新症状或恶化症状的发生率，以及手术后症状改善的可能性有多大。与德赛的研究相似，我们发现神经系统并发症的发生率并非微不足道。总体而言，12%的患者有永久性的神经系统并发症(神经性疼痛、恼人的感觉异常和/或无力)，尽管另有15%的患者有暂时性的恶化。最常见的症状是感觉异常(9%)，其次是疼痛(4%)，然后是虚弱(3%)。在好处方面，术前疼痛的患者中，84%的患者在切除术后得到改善，69%的患者感觉异常得到改善，67%的患者虚弱得到改善。
BPNSTs手术期间的典型目标是保留功能的完全切除。本研究中85%的患者实现了GTR。我们想了解IONM是否影响其中一个目标(GTR或神经并发症)，以及是否有其他可识别的变量影响这些结果。由于研究的非随机设计，我们担心在使用IONM的患者队列与未使用IONM的患者队列中可能存在显著差异，无论是已确认的还是未确认的。我们使用倾向评分匹配，试图使队列在公认的协变量上尽可能相似，以尽可能地模仿随机试验。然后，我们使用敏感性分析来讨论潜在的未识别混杂的意义。倾向评分匹配产生了一个匹配良好的队列，通过标准化平均偏倚(图1)．关于GTR，包括所有肿瘤(运动/混合和感觉神经肿瘤)，IONM是一个强有力的负预测因子。肿瘤体积增大和混合病理也是阴性预测因子。采用Rosenbaum的灵敏度分析方法，gamma为2.536。这意味着，在IONM和GTR之间的关联不显著之前，一个未被识别的混杂因素必须几乎完美地预测使用IONM，并且必须以至少2.536的优势比预测GTR。这表明我们的发现对未识别的混杂是适度不敏感的。关于永久性神经并发症，我们没有发现任何可预测的变量。
在我们对运动/混合神经肿瘤的亚组分析中，我们发现IONM、体积增大、臂丛位置和腰骶丛位置都是GTR的阴性预测因子。我们还发现，IONM和体积增大是术后永久性运动缺陷的积极预测因素，而腰骶神经丛的位置是一个消极预测因素。
我们假设IONM与GTR的可能性降低有关，这是我们在分析所有肿瘤和单独分析运动/混合神经肿瘤亚群时发现的。然而，我们假设IONM与神经系统并发症的可能性降低有关，但我们发现与所有肿瘤没有关联，并且发现IONM实际上与运动/混合神经肿瘤术后运动缺陷的可能性增加有关，而不是减少。肿瘤真囊的鉴别和伪囊层的鉴别是保留功能的完全切除的必要条件。囊和假囊之间的平面发育，以抬高、分离和保护未累及的神经束。14 - 16我们推测，IONM可以同时降低GTR的可能性，同时不改变发生率，甚至增加术后神经并发症的发生率，因为它给外科医生壮胆，导致他们放弃这些基本技术。外科医生可能会把IONM当作拐杖，假设他们的技术过于激进或误入歧途，他们会有早期预警。监测的变化可能直到神经损伤已经发生才会发生。然而，改变可能会使外科医生不愿继续前进，也降低了GTR的可能性。需要强调的是，这纯粹是一种假设机制，可以解释我们的发现。
有证据表明，神经纤维瘤比神经鞘瘤更难切除。17有趣的是，许多作者都认为这是真的。然而，我们的数据并不能证明这一点。与肿瘤病理、GTR或术后神经并发症无相关性。大小是GTR和神经并发症的重要预测因素。许多人使用大小阈值来考虑肿瘤的高风险，例如大于3厘米或大于5厘米。13我们发现，肿瘤的最大尺寸越大，GTR的几率越低，神经系统并发症的可能性越高。大小作为GTR预测因子的优势比为0.975。这意味着尺寸每增加1毫米，GTR的几率为0.975。例如，对于最大尺寸为40mm的肿瘤与最大尺寸为20mm的肿瘤，GTR的几率为0.97520.，等于0.603。这强调了识别肿瘤生长的重要性，并考虑在适当的时候早期切除。当我们能够可靠地预测生长和非生长的肿瘤时，一个重要的诊断发展将会发生。
虽然这些数据可以用来支持IONM不是标准治疗的观点，但我们不认为这些数据可以用来坚定地反对IONM用于BPNSTs切除术。事实上，在大多数情况下，即使没有使用正式的IONM，手持刺激器也被用作辅助设备。这项研究的一个重要细节是，我们检查了神经并发症的发生情况，而不是严重程度。IONM仍然有可能降低术后神经系统并发症的严重程度，即使它不能预防神经系统并发症。总的来说，我们认为IONM不应该被认为是好的手术技术的替代品，但在某些情况下仍然是合适的。例如，对于很难或不可能完全看到肿瘤和肿瘤两极正常神经的肿瘤，IONM可能特别有用。
Perez-Roman和他的同事18最近在他们的大型系列报道中，术前活检率为23%。活检相关并发症的发生率很高，他们还发现术前活检显著增加了术后神经系统并发症的风险。18术前活检的痛苦率相似(28%)。活检是不必要的，而且可能是有害的，除非有高度怀疑恶性肿瘤的特定病例。我们发现活检可以降低GTR的可能性，增加神经系统并发症的可能性，尽管这没有达到显著性。佩雷斯-罗曼及其同事在研究中没有分析肿瘤大小。在我们的队列中，肿瘤的大小和术前活检之间有很强的相关性(数据未显示)。这可能解释了与Perez-Roman等人的研究相比，我们的研究缺乏强有力的发现。在他们的研究中，神经系统并发症的发生率(28%)也高于我们的研究(12%)，这可能解释了为什么他们的发现更有力。无论如何，需要教育劝阻临床医生对可能是良性的神经鞘肿瘤进行不必要的术前活检。
本研究的优势包括多机构数据集，这增加了研究的概括性。数据集也相对较大。研究设计是一个优势。使用倾向评分匹配导致了一个良好匹配的队列，试图重现一个随机试验。
限制
尽管有这些优势，但在解释数据时必须考虑到许多限制。虽然我们试图重建一个随机试验方法，但这不是一个随机试验。可能存在未被识别的混杂，尽管我们试图用敏感性分析来解决这个问题。一个未被识别的潜在混淆领域是难以切除的肿瘤与IONM的使用之间的可能联系。通过调整其他变量，如大小或位置，这可能无法捕捉到，但如果这些肿瘤实际上更困难或更危险，这可能会解释我们的一些发现。这项研究也受到不同机构使用不同指标来评估疼痛和感觉异常这一事实的限制。为了合并这些数据，疼痛、感觉异常和运动缺陷被分为是/否，而不是有一个严重程度的衡量标准。我们没有任何患者报告的结果指标。如果没有这些指标，就很难评估任何给定并发症的影响。例如，许多患者会非常高兴地摆脱术前的神经疼痛或担心癌症，以换取新的感觉异常或轻度虚弱。 We also did not collect data on sensory loss, which may have led us to underreport the rate of postoperative complications. For many nerves, sensory loss may not be important, but for some (e.g., tibial nerve or median nerve), sensory loss can be extremely debilitating. With regard to GTR, we did not rely on postoperative imaging to assess extent of resection but rather relied on the surgeons’ reported extent of resection. There are no data regarding surgeons’ assessment versus radiographic assessment of GTR for benign nerve tumors, so it is unclear how inaccurate surgeons’ reports are likely to be. The median postoperative follow-up was relatively short at 4 months, so it remains possible that some of the deficits may have resolved over time, giving us an overestimate of permanent deficits.
结论
BPNSTs切除术通常结果良好，术前神经病理性疼痛最有可能改善，其次是恼人的感觉异常，然后是虚弱。虽然通常会取得良好的结果，但也存在重大风险。总的来说，12%的患者有神经系统并发症，最常见的是新的或恶化的感觉异常，其次是疼痛，然后是虚弱。我们发现正式的IONM与GTR的可能性降低相关，与神经系统并发症无关。我们认为这些数据反对将IONM作为治疗标准，但不认为这些数据应该被普遍用于BPNSTs切除术中反对IONM。该研究的多种局限性使这一论点不合适，特别是我们没有任何严重程度的评估，IONM可以帮助降低。出于这个原因，正式的IONM在某些情况下是合适的，大多数(如果不是全部的话)作者将继续有选择地使用正式的IONM。此外，我们经常使用手持式神经刺激器作为非正式神经监测的技术，并将继续这样做。
披露的信息
Dr. Ray: DePuy Synthes, Globus和NuVasive的顾问。
作者的贡献
构思与设计:Wilson, Ali, Mahan, Midha, Ray, Yang, Zager, Spinner。数据获取:Wilson, Hamrick, Alzahrani, Dibble, Koduri, Pendleton, Saleh。数据分析与解读:Wilson, Ali, Mahan, Midha, Ray, Yang, Zager, Spinner。文章起草人:威尔逊，哈姆里克。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者批准了稿件的最终版本:威尔逊。统计分析:威尔逊。
