D尽管尽管对胶质母细胞瘤(GBM)生物学认识的提高和肿瘤切除手术技术的进步，但患者的预后仍然很差。1，2肿瘤的某些特征，如体积大、位置深，与患者生存率较差有关。3.例如，岛状肿瘤、跨越胼胝体的双半球病变和脑室周围肿块都与较差的生存率相关，这可能与这些肿瘤与重要血管结构和脑组织的密切关系以及实现最大切除相关的手术挑战有关。4 - 6
对于位于脑室周围的肿瘤，先前的研究表明，与不毗邻脑室系统的肿瘤患者相比，病变毗邻侧脑室的患者更有可能出现多灶性疾病，并且生存率降低。4，7此外，毗邻侧脑室的心室下区(SVZ)是成人中枢神经系统中已知的多能干细胞生态位。8，9因此，它可能在GBM的发展中发挥重要作用，肿瘤靠近SVZ可能预示着较差的预后，而与切除病变相关的手术风险无关。7
在脑室周围肿瘤切除术中，关于脑室进入(VE)的重要性的了解相对较少。关于VE在促进肿瘤传播方面的潜在作用以及是否对患者生存产生负面影响的报道各不相同。一份报告发现，在肿瘤切除术期间进入脑室与围手术期并发症的发生率显著升高相关，如果进入脑室，近一半的患者会出现并发症。10在该研究中，VE患者更容易发生脑积水、脑室内出血或术后感染，并随后需要脑室-腹膜分流术。此外，最近的一项荟萃分析还发现，胶质瘤手术期间VE与脑积水、脑膜轻散和患者生存率降低的较高发生率相关。11这种感知到的增加的手术风险可能导致外科医生避免VE和妥协肿瘤切除的程度。然而，其他作者发现，脑室下肿瘤的位置，而不是手术进入脑室，实际上是导致这些患者预后更差的原因。12鉴于这些不一致的发现，我们开始确定VE对行GBM切除术患者的生存率、远处肿瘤复发、轻脑膜疾病和并发症的影响。我们假设肿瘤的位置，而不是VE，与较差的预后和脑膜轻散有关。
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患者选择及特点
在获得加州大学旧金山分校(UCSF)机构审查委员会的批准后，资深作者检索了2013年至2018年期间因幕上GBM (who IV级)切除的患者的UCSF肿瘤登记处，并提供了所有必要的术前和术后图像。回顾性收集患者、肿瘤和预后数据，包括手术、放射学、病理学和通过UCSF电子病历提供的扫描文件。我们选择回顾资深作者2013年至2018年的病例，因为我们认为该队列提供了一个均匀的样本，具有最佳的成像质量和足够的随访时间来回答我们的假设。
VE与肿瘤定位的评估
通过外科医生的手术记录和/或术后MRI上可见的切除腔和脑室之间的通信来确定VE。在VE时，没有使用任何东西来封闭脑室壁的缺口，肿瘤切除和闭合按常规进行。如果资深作者认为切除腔血过多，这种情况很少发生，则在切除腔内留下引流管，待输出清除后再取出。肿瘤位置分类采用Lim等人描述的模式:7I型肿瘤同时接触SVZ和皮层;II型肿瘤仅累及SVZ;III型肿瘤仅累及皮层;IV型和IV型不接触SVZ或皮层(图1）.如果对比增强病变接触到室管膜，则由神经放射学家(M.J.B.)将肿瘤分类为累及SVZ。同样，如果对比增强病变与皮层接触，则肿瘤被归类为累及皮层。如果复发的对比增强肿瘤与切除腔或残余肿瘤不相邻，则评估复发模式并考虑涉及远处部位。要认为是伴有室管膜下疾病的肿瘤，必须有脑室内膜明显的强化或强化结节性延伸到仅仅与脑室接触之外，因此并非所有SVZ I型和II型肿瘤都被认为是室管膜下疾病的阳性(图2）.由于FLAIR信号的异质性较大，可能反映水肿或肿瘤细胞，因此在对肿瘤定位进行评估时，未考虑FLAIR信号非增强异常的程度。
不同SVZ肿瘤类型的代表性例子。答:SVZ I型:对比增强肿瘤从脑室边缘延伸至皮层灰质。B:SVZ II型:增强肿瘤接触脑室边缘，但不接触皮质灰质。C:SVZ III型:增强肿瘤触及皮质表面，但未触及脑室壁。D:SVZ IV型:增强肿瘤不接触脑室壁或皮质灰质。
术前存在和不存在室管膜下疾病的代表性例子。答:SVZ I型肿瘤一例，术前无室管膜下病变影像学证据。B:伴有室管膜下病变术前影像学证据的SVZ I型肿瘤一例。
切除范围的体积分析与定量
采用Brainlab Smartbrush软件(Brainlab)对术前、术后肿瘤体积进行量化。通过基于术前和术后MRI扫描的t1加权钆后序列的兴趣区分析进行人工分割。切除范围(EOR)计算公式为:(术前肿瘤体积-术后肿瘤体积)/术前肿瘤体积× 100%。手工分割由三位外科医生(J.S.Y, r.a.m.和J.L.)进行。术前24小时内完成MRI扫描，术后48小时内完成MRI扫描。
统计分析
描述性统计用于定义患者队列、肿瘤特征、治疗细节和神经预后。使用学生t检验、单变量和多变量回归分析、卡方检验和Fisher精确检验来评估队列之间的差异。单因素分析中p值小于0.2的变量纳入多因素分析。总生存期计算自手术之日起至死亡或随访结束。中位总生存期采用Kaplan-Meier法和Cox比例风险模型计算。所有分析的显著性水平为0.05。统计学分析采用JMP Pro 14 (SAS Institute)软件，GraphPad Prism 7.0软件绘制生存图。
结果
在研究期间，连续200名患者(112名男性，88名女性)接受了GBM切除术(55.5%的患者因新诊断的GBM接受了切除术，而44.5%的患者因复发性GBM接受了手术)。53例(26.5%)发生VE。表1）.整个队列的平均年龄为58岁，VE患者与未VE患者之间没有差异(60岁vs 56岁，p = 0.20)。有无VE患者术前Karnofsky Performance Scale (KPS)评分中位数为90分。的百分比没有差别IDH野生型肿瘤(有VE者为84.9%，无VE者为84.4%，p = 0.92)。两组之间化疗和放疗的比率没有差异。
200例GBM患者及肿瘤特征分析
| 患者或肿瘤特征 | 整体 | 已经 | 没有已经 | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 不。的患者 | 200 | 53 (26.5%) | 147例(73.5%) | |
| 年龄以年为单位，中位数 | 58.00 | 60.00 | 56.00 | 0.202 |
| 性 | 0.163 | |||
| 男性 | 112例(56.0%) | 34 (64.2%) | 78例(53.1%) | |
| 女 | 88例(44.0%) | 19 (35.8%) | 69例(46.9%) | |
| LOS以天计算，中值 | 3. | 3. | 3. | 0.507 |
| 平均随访时间 | 18.24 | 14.19 | 19.70 | 0.028 |
| 术前KPS评分中位数(范围) | 90 (40 - 100) | 90 (60 - 100) | 90 (40 - 100) | 0.833 |
| 术后KPS评分中位数(范围) | 80 (40 - 100) | 80 (50 - 100) | 80 (40 - 100) | 0.666 |
| 接受化疗 | 188例(94.0%) | 44 (83.0%) | 144例(98.0%) | 0.555 |
| 受到辐射 | 187例(93.5%) | 43 (81.0%) | 144例(98.0%) | 0.412 |
| 三次采油 | 0.173 | |||
| STR | 60 (30.0%) | 19 (35.8%) | 41 (27.9%) | |
| NTR | 54 (27.0%) | 17 (32.1%) | 37 (25.2%) | |
| GTR | 86例(43.0%) | 17 (32.1%) | 69例(46.9%) | |
| 前切除术 | 89例(44.5%) | 30 (56.6%) | 59 (40.1%) | 0.039 |
| 未来reop | 33 (16.5%) | 4 (7.5%) | 29 (19.7%) | 0.051 |
| 平均肿瘤体积(cm)3. | 25.1 | 32.0 | 23.3 | 0.188 |
| IDH1/2野生型 | 169例(84.5%) | 45 (84.9%) | 124例(84.4%) | 0.92 |
| 室参与 | 44 (22.0%) | 22 (41.5%) | 22 (15.0%) | ＜０．００１ |
| SVZ类型 | ＜０．００１ | |||
| 我 | 78例(39.0%) | 35 (66.0%) | 43 (29.3%) | |
| 2 | 13 (6.5%) | 7 (13.2%) | 6 (4.1%) | |
| 3 | 98例(49.0%) | 8 (15.1%) | 90例(61.2%) | |
| 4 | 11 (5.5%) | 3 (5.7%) | 8 (5.4%) |
Avg =平均值;GTR =总-全切除;异柠檬酸脱氢酶;LOS =停留时间;NTR =近全切除;STR =次全切除。
黑体字表示有统计学意义。
VE在重复手术中更为常见(56.6% vs 40.1%， p = 0.039)。没有VE的患者比有VE的患者更频繁地进行手术切除(19.7% vs 7.5%， p = 0.051)。与没有VE的患者相比，VE患者术前更容易发生室管膜下受累性病变(41.5% vs 15.0%， p < 0.001)，更容易发生SVZ I型肿瘤(66% vs 29.3%， p < 0.001)。手术中有VE的患者初始肿瘤体积略大于无VE的患者，但没有达到统计学意义(p = 0.118)。
中位住院时间为3天。有无VE患者的术后KPS评分中位数为80分。术后脑积水、脑室-腹膜分流、假性脑膜膨出、硬膜下血肿、伤口感染的发生率与无VE组无明显差异(表2）.只有VE患者术后在切除腔内放置外脑室引流管(即腔内引流管)，只有6例患者(11.3%)这样做。两组患者均出现硬膜下血肿，无症状或需要引流。两组脑室内出血发生率无差异(1.9% vs 1.4%， p = 0.787)。重要的是，与没有VE的患者相比，VE患者的新发轻脑膜扩散率(7.5% vs 10.2%， p = 0.572)或远端实质复发(17.0% vs 23.1%， p = 0.35)没有差异。
GBM切除术后VE治疗的结果
| 结果 | 已经 | 没有已经 | p值 |
|---|---|---|---|
| Leptomeningeal传播 | 4 (7.5%) | 15 (10.2%) | 0.572 |
| 远端实质复发 | 9 (17.0%) | 34 (23.1%) | 0.35 |
| Postop脑积水 | 1 (1.9%) | 7 (4.8%) | 0.36 |
| 需要VP分流 | 0 (0%) | 5 (3.4%) | 0.174 |
| 使用空腔排水 | 6 (11.3%) | 0 (0%) | ＜０．００１ |
| 手术部位感染 | 2 (3.8%) | 3 (2.0%) | 0.488 |
| 硬膜下积液＊ | 6 (11.3%) | 5 (3.4%) | 0.071 |
| 脑室内出血 | 1 (1.9%) | 2 (1.4%) | 0.787 |
| Pseudomeningocele | 4 (7.5%) | 8 (5.4%) | 0.58 |
VP =脑室腹膜。
黑体字表示有统计学意义。
没有病人需要抽取硬膜下积液。
根据体积分析，首次切除的平均EOR为92.0%。SVZ类型与EOR之间存在相关性，但在控制SVZ类型时，VE对EOR没有影响(表3）.
新诊断患者按SVZ型和VE进行EOR
| SVZ I型 | SVZ II型 | 第三类SVZ | SVZ IV型 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 已经 | 没有已经 | p值 | 已经 | 没有已经 | p值 | 已经 | 没有已经 | p值 | 已经 | 没有已经 | p值 | |
| 三次采油 | 88.7% | 93.9% | 0.23 | 76.9% | 72.2% | 0.88 | 92.4% | 95.3% | 0.61 | 99.8% | 69.8% | 0.18 |
首次行GBM切除合并VE的患者总生存期为1.22年，而未行VE的患者总生存期为1.75年(p = 0.08, HR 0.59, 95% CI 0.29-1.21)。图3）.肿瘤接触SVZ (I型或II型肿瘤)的患者比肿瘤未接触SVZ (III型或IV型肿瘤)的患者生存期更差(1.27 vs 1.84年，p = 0.014, HR 1.8, 95% CI 1.08-3.03) (图4）.同样，术前室管膜下疾病与更差的生存率相关(0.93 vs 1.72年，p = 0.04, HR 1.6, 95% CI 1.00-2.62) (图5）.当将分析仅限于肿瘤接触SVZ (I型或II型)的患者时，VE与较差的生存期无关(1.15 vs 1.68年，p = 0.151, HR 0.59, 95% CI 0.26-1.34)。图6）.重复肿瘤切除术患者的VE、SVZ或室管膜下疾病与生存无关系(无花果。- - - - - -6因此，在单变量分析中，只有广泛的室管膜下疾病预测首次切除患者的生存率更差(表4）.没有变量是远处复发或轻脑膜疾病的显著预测因子。在多变量分析中，VE和室管膜下疾病都不能预测总生存率，尽管室管膜下疾病有显著的趋势(表5）.
Kaplan-Meier曲线显示新诊断和复发肿瘤切除后VE的总生存率。答:与无VE患者相比，VE患者有更差的生存趋势(p = 0.08)。B:与没有VE的患者相比，VE患者从重复肿瘤切除时间开始的生存率无差异(p = 0.604)。图片仅在线提供彩色。
Kaplan-Meier曲线显示新诊断和复发肿瘤切除后的总生存率和SVZ位置。与SVZ III型和IV型肿瘤患者相比，SVZ I型和II型肿瘤患者首次切除时的总生存率更差(p = 0.014) (一个)和随后切除时(p = 0.044) (B）.图片仅在线提供彩色。
Kaplan-Meier曲线显示新诊断和复发肿瘤切除后的总生存率和室管膜下疾病。答:第一次切除时，室管膜下疾病患者的总生存率较差(p = 0.042)。B:重复切除时的总生存率无显著差异(p = 0.163)。室管膜下。图片仅在线提供彩色。
Kaplan-Meier曲线显示新诊断和复发肿瘤切除后的总生存率和SVZ位置的VE控制。首次切除时伴有或不伴有VE的SVZ I型和II型肿瘤患者的总生存率无差异(p = 0.151) (一个)或重复切除时(p = 0.509) (B）.图片仅在线提供彩色。
新诊断患者的生存、脑膜疾病和远端实质复发预测因素的单因素分析
| 总生存期 | 轻脑膜疾病/远处复发 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 结果 | p值 | 人力资源 | 95%可信区间 | p值 | 或 | 95%可信区间 |
| SVZ | ||||||
| 我 | 0.320 | 1.842 | 0.553 - -6.135 | 0.999 | > 103. | 数控 |
| 2 | 0.343 | 1.963 | 0.486 - -7.924 | 0.999 | > 103. | 数控 |
| 3 | 0.976 | 1.018 | 0.311 - -3.338 | 0.999 | > 103. | 数控 |
| 4 | 参考 | 参考 | 参考 | 0.959 | 参考 | 参考 |
| 已经 | 0.083 | 1.718 | 0.931 - -3.171 | 0.406 | 0.725 | 0.340 - -1.548 |
| 室的疾病 | 0.046 | 2.000 | 1.012 - -3.950 | 0.694 | 1.164 | 0.546 - -2.484 |
| 肿瘤卷 | 0.732 | 1.001 | 0.993 - -1.010 | 0.488 | 1.004 | 0.992 - -1.017 |
NC =不可计算。
黑体字表示有统计学意义。
新诊断患者生存预测因素的多变量分析
| 结果 | p值 | 人力资源 | 95%可信区间 |
|---|---|---|---|
| 已经 | 0.134 | 1.608 | 0.864 - -2.990 |
| 室的疾病 | 0.075 | 1.870 | 0.939 - -3.724 |
讨论
与其他部位相比，脑室周围胶质瘤的预后较差。3.，11，13 - 15进入心室系统有几个问题。首先，先前的研究表明，VE可能通过肿瘤细胞的脑脊液循环与脑脊液播散发生率增加有关。16，17其次，先前的报道表明，VE的并发症发生率增加，该组术后脑积水、脑室内出血和感染的发生率更高。John等人报道，近50%的VE患者在肿瘤切除过程中出现并发症。10最后，据报道，接受VE治疗的患者总生存率更差。10，11然而，对VE的恐惧可能会限制EOR，导致对这些已经很困难的病变进行更不理想的切除。虽然先前的报道表明VE术后并发症发生率增加，但这并不是我们的经验，我们也没有限制切除以避免VE。因此，我们检查了我们机构的结果，以提供进一步的澄清。
在本报告中，我们证明了并发症发生率非常低，并且在有和没有VE的患者中是相似的。我们观察到脑积水、术后感染、硬膜下血肿和脑室内出血的发生率较低，两组间无显著差异。然而，VE患者术后硬膜下积液率有增加的趋势，一项更大、更有力的研究可能会发现这是一个显著的差异。这与先前发表的发现VE后这些并发症发生率较高的系列研究不同。10，11在我们的研究中，在我们的分析中，各组之间的脑膜扩散率或远处复发率是相似的，并且在之前的多变量分析(表6）.11
VE作用的文献综述
| 作者及年份 | 不。w/ VE患者 | 生存(mos) | 脑积水(VE vs无VE) | 脑膜轻散(VE vs无VE) | 远处复发(VE vs无VE) | 结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 本研究 | 53 | 依赖于SVZ/室管膜疾病 | 1.9% vs 4.8% | 7.5% vs 10.2% | 17.0% vs 23.1% | 脑室开放性手术耐受性良好，在控制肿瘤位置时不会影响患者的生存。外科医生不应害怕进入脑室，也不应将其视为限制肿瘤切除的障碍。 |
| ministry et al.， 201912 | 85 | 15.1 vs 16.5 | 8.2% vs NR | 33.6% vs NR | 25.4% vs NR | SVZ接触，而非VE，与术后脑积水、脑膜轻病和更差的生存率相关。VE对EOR没有影响。 |
| ministry et al.， 201811＊ | 422 | 16.8 vs 19.1 | 13.5% vs 1.9% | 21.0% vs 6.7% | NR | 神经外科医生和神经肿瘤学家应该意识到在hgg手术中进入脑室的后果，即肿瘤播散、脑积水和生存率降低。 |
| John et al.， 201710 | 35 | 11.0 vs 17.4 | 6% vs 0% | NR | NR | VE术后并发症更为常见。 |
HGG =高级胶质瘤;NR =未报道。
20项研究的荟萃分析。
有趣的是，我们也没有观察到术前患有室管膜下疾病的患者的轻脑膜疾病或远处GBM复发的增加。一种可能的解释是，在多灶性GBM患者中，存在平行的单克隆扩增，发生在空间上不同的区域，而不是肿瘤细胞从单一起源部位扩散或迁移，这一理论得到了一些基因组分析的支持。18
虽然在单因素分析中，VE患者有更差的生存趋势，但在多因素分析中控制室管膜下疾病时，情况并非如此。因此，肿瘤位置似乎是影响观察到的不良结果的主要因素，而VE本身可能不会对患者产生负面影响。在控制SVZ型时，我们没有观察到VE患者的EOR差异。
有几个原因导致室管膜下疾病扩散患者的总生存率可能更差。神经胶质瘤向下延伸至脑室周围区域，涉及皮质下语言束或运动束的风险很高，可能会限制安全切除。还有一种假设认为，该区域的肿瘤本质上可能具有更高的增殖或侵袭能力，从而导致更差的生存结果。19与任何部位的胶质瘤一样，广泛切除必须与避免术后神经功能受损相平衡。2，20 - 22基于本研究的结果，我们认为VE的后果是最小的，如果VE有助于实现脑室周围胶质瘤的最大EOR，我们继续提倡在手术中进行VE。
这项研究确实有局限性;这是一项来自大容量单中心的回顾性分析。多中心的研究可能为VE对GBM患者预后的影响提供更广泛的指导，并提供更大的样本量，这将提高我们发现VE对这些相对罕见的并发症的任何细微影响的能力。组不是随机的，选择偏倚可能会影响组间的可比性，因为一些患者的肿瘤并不接近或靠近脑室。此外，VE后未取样脑脊液以确定肿瘤细胞是否弥散。最后，本研究未对VE的大小进行量化;然而，VE是为便于肿瘤切除而量身定制的，因此，脑室衬里的开口通常很小，这可能限制了这些发现对需要非常大的脑室开口的患者的普遍性。未来研究的一个有趣的领域是心室壁附近的FLAIR高信号的生物学意义，因为在这个FLAIR信号内可能有肿瘤细胞。由于我们将肿瘤的分类仅限于增强对比的疾病，在这种区分中可能没有完全考虑到肿瘤肿块的一部分。
结论
在本研究之前，VE在GBM切除术期间的后果尚不清楚。然而，我们发现VE耐受性良好，并发症如脑积水、脑室内出血和手术部位感染是罕见的事件。在VE患者和无VE患者之间，这些并发症的发生率没有差异。此外，VE患者的脑膜轻散或远端实质复发没有增加。最后，尽管术前患有室管膜下疾病的患者的生存率较差，但VE并未改变肿瘤接触脑室的患者的生存率。因此，如果手术的目标是最大化EOR，并且需要VE来实现这一目标，那么进入脑室应该没有禁忌症，因为我们没有发现进入脑室会增加患者的不良预后或肿瘤扩散。
致谢
Hervey-Jumper博士得到了Robert Wood Johnson基金会(74259)、NINDS (K08 110919-01)和Loglio Collective的资助。
■证据分类
问题类型治疗
研究设计回顾性队列
证据二类
汇总表
这项II级研究表明，与最近的荟萃分析结果相反，在新诊断或复发的胶质母细胞瘤切除术期间，心室进入(VE)与较短的生存期、肿瘤的脑膜轻播散或远处复发无关。
证据分类
Young和他的同事通过一项细致分析的单中心研究，解决了胶质母细胞瘤切除术期间VE是否导致肿瘤更频繁的脑膜扩散、更频繁的远处复发和更短的总生存期的问题，为神经外科社区提供了有价值的服务。作者发现，在新诊断或复发疾病的患者中，或在两组合并的患者中，这些重要终点均无差异。作者承认，他们的研究是回顾性的，非随机的，有一定的偏倚风险。对他们有利的是，主要终点——总生存期——是客观的，并且相对抵抗结果评估偏差，尽管其他研究终点(脑膜扩散、远处复发)和一些潜在的预测指标(切除程度、Karnofsky表现量表评分、室下区类型)不太真实。此外，尽管在整个200例患者队列中，VE组和非VE组之间的患者特征没有统计学上的显著差异(表1)， VE患者接受术后化疗(83%对98%)和放疗(81%对98%)的可能性较小，接受总切除的可能性较小(32.1%对46.9%)。这些差异可能具有重要的临床意义，并暗示可能存在其他未表征或未认识到的组间差异，包括可能存在的外科医生判断。不幸的是，作者没有提供关于新诊断患者组(n = 111例患者)的潜在预后重要特征分布的数据，出于良好的统计原因，作者将注意力集中在这一组。看一看主要终点分析的定量结果——总体生存率——特别有启发性，并引出了一个问题:在时间到事件的研究中，什么是适当的效果衡量标准?在这类研究中，最常见的效果衡量标准是风险比(HR)，即一组(如VE组)与另一组(无VE组)相比(除以)某一结果(在本例中为死亡)发生的几率。HR用一个数字表示两组在整个研究期间的Kaplan-Meier曲线之间的距离。由于HR是结果的相对衡量标准，好的研究(如本研究)也提供了更绝对的结果衡量标准，通常(如本研究)中位生存期(1.22 vs 1.75年)。我们可以从这个例子中看到，对于描绘生存的Kaplan-Meier曲线，与对照组相比，hr大于1说明结果较差，hr小于1说明结果较好。这在图3，在整个研究期间，蓝色曲线(无VE)与红色曲线(VE)大致平行并位于红色曲线(VE)之上。再看数字，在作者的单变量生存分析中，室管膜下疾病的存在(HR 2.0 [95% CI 1.01-3.95]， p = 0.046)是具有统计学意义的预测因子，而VE (HR 1.72 [95% CI 0.93-3.17]， p = 0.083)接近统计学意义。在控制潜在混杂因素影响的多变量分析(也称为Cox比例风险分析)中，两个假定的生存预测因子都失去了统计学意义:对于室管膜下疾病，HR为1.87 (95% CI 0.94-3.72, p = 0.075);VE的HR为1.61 (95% CI 0.86-2.99, p = 0.13)。不幸的是，广泛的ci使得不太可能得出可靠的结论。换句话说，由于样本量小，对效果的估计过于不精确。然而，这一差异远非否定作者研究的价值，而是表明我们还没有一个明确的答案。在某些患者和特定情况下，VE并不会增加风险和缩短生存期。在缺乏随机试验的情况下，目前的研究，结合之前的类似研究，表明额外的，更大的，精心设计的，前瞻性的试验是必不可少的。与此同时，临床医生必须一如既往地根据经验、判断和患者价值以及数据做出治疗决定。
——Michael Glantz，医学博士
宾夕法尼亚州好时医疗中心
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Berger, Young, Gogos, Hervey-Jumper。数据获取:Young, Gogos, Pereira, Morshed, Li, Barkovich。数据分析与解释:Young, Gogos, Morshed。起草文章:伯杰，杨，Gogos, Morshed。批判性地修改文章:所有作者。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Berger。统计分析:Young, Gogos, Pereira, Li。行政/技术/物资支持:伯杰。
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