Refinement内窥镜鼻内入路(EEA)扩展了前颅脊交界处(CVJ)和下斜坡的病理。1在过去的十年里，经口手术的黄金标准发生了明显的转变，2，3.EEA越来越被认为是一种潜在的不那么病态的方法，可以提供足够的CVJ访问。4 - 6
鼻内进入CVJ和下斜坡需要越过鼻咽软组织。这可以通过各种方法来实现，如线性中线切口，开云体育世界杯赔率7t型中线切口8，9还有组织切除。10 - 13另外，鼻咽下基瓣(鼻咽[RP]瓣[RPF])可用于保存覆盖鼻咽的活组织以进行重建。自从Kassam等人首次使用它以来，1目前世界各地的许多组织都在使用这个皮瓣来进入前CVJ和下斜坡并帮助重建。14日至17日然而，尽管它被广泛使用，但没有关于RPF的可行性和临床影响的数据。目前的研究专门针对这些问题，旨在评估RPF的生存能力和对临床结果的影响。
开云体育世界杯赔率
研究设计
这项研究得到了我们机构内部审查委员会的批准。由于其回顾性性质和信息的匿名处理，患者的同意被认为是不必要的。这是一项回顾性队列研究，研究对象是在同一家机构中对CJV和下斜坡行EEA的患者。该研究的队列被分为两组:一组使用RPF进行重建(RPF组)，另一组不使用RPF，而是切除RP软组织(对照组)。
RPF组的纳入标准如下:2013年1月至2019年7月期间，任何CVJ或下斜坡病理的EEA，并在手术记录中记录RPF的使用。对照组的纳入标准如下:2013年1月至2019年7月期间，任何CVJ或下斜坡病理的EEA，以及手术记录中记录的RP软组织切除术。两组排除标准:手术记录怀疑是否使用RPF，原发病理导致RP软组织破坏，重复EEA至CVJ或下斜坡，随访时间小于6个月。一旦定义了RPF组，控制组的选择从最近的病例开始，并以逆行的方式进行，以实现相同的组大小和相似的时间周期。
RPF活力的主要指标是术后常规钆注射MRI对皮瓣的增强和术后常规内镜检查对皮瓣的直接视觉评估。一名非盲观察者评估术后一周内磁共振成像中RP软组织的增强情况。组织增强被主观评价为二分类变量(存在/不存在)。主要临床结局指标为术后脑脊液漏发生、鼻中隔和/或RPF坏死、术后感染、术后鼻窦生活质量(通过sino - nose outcome Test [SNOT-22]问卷调查)18)，术后常规内镜检查主观结痂。我们还收集了其他关于患者人口统计学、颅底缺损和重建的重要数据。对于每一次术后感染，培养的每一种鉴定出的细菌根据其典型位置被分类为鼻咽菌群的一部分，口咽菌群的一部分，或两者兼有。
尸体解剖
为了演示RPF的手术技术并显示其血管蒂，我们使用2个轻度防腐的成年尸体头进行解剖。使用0°内窥镜(Hopkins II, 4毫米直径× 18厘米长，Karl Storz)和标准内窥镜仪器，头置于仰卧中立位，用一个头来演示RPF的收获。另一个头部通过显微镜和内窥镜解剖显示出上行咽动脉的RPF血管蒂。
统计分析
采用SPSS 24.0 (IBM Corp.)软件进行统计分析。两尾学生t检验用于连续变量的均值比较。单变量2尾卡方检验用于名义变量和顺序变量的比较，当样本太小无法进行卡方分析时，使用Fisher精确检验。对于所有试验，p < 0.05被认为是显著的。
RPF的手术技术
视频1。病例结束时RPF收集和定位的手术技术。版权所有Pierre-Olivier Champagne。已获授权发布。点击在这里查看。
RPF的尸体逐级解剖。答:解剖前的解剖标志和收获部位。B:的红点代表皮瓣和削减所需的形状。注意，外侧切口可延伸至输卵管环(TT)后的Rosenmuller窝(FR)，这取决于内颈动脉的邻近程度。C:在完成水平和两次垂直切割后，RPF被升起。D:RPF向下移位，暴露下斜坡(LC)和CVJ。寰枕膜;咽鼓管。版权所有Pierre-Olivier Champagne。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
结果
患者人群
在研究期间，共有68例患者通过EEA进行了涉及下斜坡和CVJ的手术。应用纳入和排除标准后，3例患者因RPF使用不确定被排除，1例患者因随访不足被排除在RPF组，4例患者因基础病理破坏RP组织被排除在对照组。其余60例患者中，30例为RPF组，30例为对照组。值得注意的是，在研究期间，所有到CVJ或下斜坡的eea都是使用RPF或软组织切除术进行的。
两组的人口统计数据相似(表1)．RPF组平均年龄48.8岁，对照组平均年龄47.4岁;RPF组40%的患者为男性，而对照组为33% (p = 0.287)。两组术前平均BMI (RPF组29.2 vs对照组28.4,p = 0.681)、既往鼻内手术率(RPF组10% vs 13%， p = 0.688)和既往放疗率(RPF组7% vs 13%， p = 0.671)差异无统计学意义。值得注意的是，所有以前接受过鼻内手术的病例都是复发性脊索瘤，最初的干预不涉及下斜坡或CVJ。两组的主要手术指征为脊索瘤(RPF组47%，对照组63%，p = 0.313)，其次是齿状样泛瘤(RPF组20%)和其他杂指征(对照组17%)。两组中最常见的病变部位为CVJ (RPF组为60%，对照组为47%，p = 0.301)，其次为泛阴部位(RPF组为23%，对照组为20%，p = 0.754)。RPF组原发病变累及咽软组织的比例为13%，对照组为23% (p = 0.317)。关于两组的干预时间，RPF组77%的干预发生在2017年或之后，对照组73%的干预发生在2017年之前(p < 0.001)。图2表示研究期间每一年每组的干预时间。
基线特征
| 变量 | RPF集团 | 对照组 | p值 |
|---|---|---|---|
| 不。的患者 | 30. | 30. | |
| 平均年龄，是的 | 48.8 | 47.4 | 0.811 |
| 男性，n (%) | 12 (40) | 10 (33) | 0.287 |
| 平均BMI (kg/m2） | 29.2 | 28.4 | 0.681 |
| 先验EEA, n (%) | 3 (10) | 4 (13) | 0.688 |
| 先前辐射，n (%) | 2 (7) | 4 (13) | 0.671 |
| 诊断，n (%) | 0.364 | ||
| 脊索瘤 | 14 (47) | 19 (63) | |
| 齿状的血管翳 | 6 (20) | 3 (10) | |
| 底凹入 | 5 (17) | 3 (10) | |
| 脑膜瘤 | 2 (7) | 0 (0) | |
| 其他 | 3 (10) | 5 (17) | |
| 病变延伸n (%) | 0.336 | ||
| Panclival | 7 (23) | 6 (20) | |
| 中期斜坡 | 5 (17) | 7 (23) | |
| 较低的斜坡 | 0 (0) | 3 (10) | |
| CVJ | 18 (60) | 14 (47) | |
| 咽软组织受累，n (%) | 4 (13) | 7 (23) | 0.317 |
| 术中脑脊液漏，n (%) | 14 (47) | 17 (57) | 0.438 |
| ≥2厘米2硬脑膜缺损n (%) | 10 (33) | 9 (30) | 0.781 |
| 预防性腰椎引流n (%) | 10 (33) | 9 (30) | 0.781 |
| 重建 | |||
| 鼻中隔皮瓣，n (%) | 14 (47) | 18 (60) | 0.301 |
| 脂肪移植，n (%) | 14 (47) | 18 (60) | 0.301 |
| 阔筋膜移植n (%) | 12 (40) | 11 (37) | 0.791 |
| 镶嵌胶原蛋白基质，n (%) | 13 (43) | 12 (40) | 0.793 |
| 胶，n (%) | 20 (67) | 28 (93) | 0.01＊ |
| 鼻填充物，n (%) | 18 (60) | 21 (70) | 0.417 |
| 平均包装时间，天 | 8.6 | 7.8 | 0.469 |
以加粗字体表示有统计学意义。
实践中的改变。
两个研究组的手术时间。请注意，近年来RPF的采用有所增加。彩色图片只在网上提供。
手术与重建
术中脑脊液漏率(RPF组47% vs 57%， p = 0.438)和较大(≥2 cm)2)硬膜缺损(RPF组33% vs 30%， p = 0.781)组间无显著差异(表1)．预防性使用腰椎引流来预防术后脑脊液漏在两组之间也没有差异(RPF组33% vs 30%， p = 0.781)。鼻中隔皮瓣、脂肪移植、阔筋膜移植、胶原基质嵌体、鼻填充物等重建技术在两组间几乎无统计学差异。两组之间关于重建技术的唯一不同之处是使用纤维蛋白或其他合成胶，对照组明显高于对照组(93% vs 67%， p = 0.001)。表1总结两组术中及重建变量。
RPF可行性
术后常规鼻内窥镜检查评估了皮瓣的生存能力，所有病例均证实皮瓣愈合良好，无一例疑似或确诊RPF坏死。RPF组RP组织在术后常规成像上的增强也显著高于RPF组(100% vs 26%， p < 0.001)，证实使用RPF时鼻咽血管化组织的覆盖率更高。值得注意的是，RPF组的8例患者和对照组的3例患者无法进行术后即时或延迟增强成像分析。这主要是由于潜在的病理(如基底凹陷、退行性寰枢椎病)不值得进行对比研究。图3演示了一个RPF增强的病例，与对照组中没有增强RP组织的病例进行比较。
术后早期增强t1加权MR图像显示无RPF和有RPF时增强。上面的图像左每个面板为术前图像正确的为术后立即获得的MR图像，有对比和没有对比。答:CVJ脊索瘤(左图)显示对比剂后CVJ没有增强(红色圆圈)．B:RPF组CVJ脊索瘤显示RPF增强(红色圆圈)．C:术中使用ICG证明RPF的生存能力。上面的图像左表示注射ICG约1分钟后，在ICG过滤器开启前RPF的可视化情况。上面的图像正确的显示打开ICG过滤器后RPF对ICG的强烈吸收。在两幅图像上都用红圈．彩色图片只在网上提供。
临床结果
两组患者术后脑脊液渗漏率无明显差异(RPF组为17%，对照组为20%，p = 0.739)。然而，对照组鼻中隔皮瓣坏死率较高(20% vs 3%， p = 0.044)，手术部位感染率也较高(27% vs 3%， p = 0.026)。RPF组脑膜炎发生率为7%，对照组为17% (p = 0.424)。表2总结各组间的主要结果。检查所有局部感染的细菌，从对照组的感染中分离出14种不同的菌株，从RPF组的感染中分离出6种不同的菌株(表3)．对照组中86%的细菌优先被发现为口咽菌群，其余14%的细菌被发现为正常鼻咽或口咽菌群。18 - 24对于RPF组，只有17%的细菌优先被发现为口咽菌群，其余67%的细菌被发现为正常的口咽或鼻咽菌群。对照组中只在口咽优先发现的细菌比例在统计学上显著高于对照组(86% vs 17%， p = 0.007)。耳鼻喉科医生在术后常规内镜检查中发现的结痂在两组之间无统计学差异(RPF组为27%，对照组为50%，p = 0.069)。两组术后平均SNOT-22评分无差异(RPF组为23.8，对照组为24.2,p = 0.959)。
主要的结果
| 变量 | RPF集团 | 对照组 | p值 |
|---|---|---|---|
| 脑脊液漏，n (%) | 5 (17) | 6 (20) | 0.739 |
| 鼻中隔皮瓣坏死n (%) | 1 (3) | 6 (20) | 0.044 |
| RPF坏死n (%) | 0 (0) | ||
| 脑膜炎，n (%) | 2 (7) | 5 (17) | 0.424 |
| 手术部位感染，n (%) | 1 (3) | 8 (27) | 0.026 |
| 结壳，n (%) | 8 (27) | 15 (50) | 0.069 |
| RP组织增强，n (%) | 21 (100) | 7 (26) | < 0.001 |
| 平均SNOT-22得分 | 23.8 | 24.2 | 0.959 |
以加粗字体表示有统计学意义。
与局部感染有关的感染因子
| 鼻咽＊ | 口咽＊ | |
|---|---|---|
| 对照组 | ||
| 金黄色葡萄球菌（4） | x | x |
| 凝固酶阴性葡萄球菌(3) | x | x |
| Granulicatellasp。 | x | |
| Capnocytophagasp。 | x | |
| 拟杆菌sp。 | x | |
| 假丝酵母sp。(2) | x | |
| 曲霉属真菌sp。 | x | |
| 大肠杆菌 | x | |
| 粪肠球菌 | x | |
| 链球菌anginosus（2） | x | |
| 罗思氏菌属sp。 | x | |
| 前庭神经链球菌 | x | |
| 韦永氏球菌属sp。 | x | |
| α-溶血性链球菌(3) | x | |
| RPF集团 | ||
| Coagulase-negative葡萄球菌 | x | x |
| 链球菌 | x | x |
| 链球菌constellatus | x | |
| 棒状杆菌属sp。 | x | x |
| 消化链球菌属sp。 | x | x |
| Aggregatibactersp。 | x |
我们进行了一个亚组分析，仅涉及术中脑脊液漏的患者(n = 31)。该分析与总体分析无显著差异，基线特征无显著差异(年龄，p = 0.492;性别，p = 0.534;BMI, p = 0.926;先验EEA, p = 0.664;病变延伸，p = 0.943;软组织受累，p = 0.597;对照组与RPF组比较，p = 0.118)。与完整的样例一样,唯一的统计上显著的参数对重建是使用胶水(RPF对照组的100%和36%,p < 0.001),与没有区别在硬脑膜的缺陷尺寸(p = 0.461),使用鼻中隔皮瓣(RPF组对照组的88%比93%,p > 0.99),使用脂肪(p > 0.99),使用筋膜(p = 0.132),使用镶嵌胶原蛋白矩阵(p = 0.185),包装(p = 0.452),或者使用腰椎流失(p = 0.293)。结果与完整样本相同，RPF组RP组织增强率更高(RPF组100% vs对照组29%，p < 0.001)，术后CSF渗漏率无差异(对照组35% vs RPF组36%，p = 0.981)。 The rates of nasoseptal flap necrosis and surgical site infection were similar to those found in the complete sample but did not reach statistical significance (flap necrosis: 35.3% in the control group vs 7.1%, p = 0.094; surgical site infection: 35.3% in the control group vs 7.1%, p = 0.094).
讨论
颅底重建一直是鼻内窥镜颅底手术的主要挑战之一。鼻中隔瓣等带蒂皮瓣的使用显著降低了脑脊液漏率，改变了复杂内镜下鼻内重建的实践。25带蒂皮瓣的其他潜在优点包括改善颅底缺损的愈合和减少鼻痂。26用鼻中隔皮瓣充分覆盖下颅底缺损(如CVJ)有时是很困难的，特别是在这种重力依赖的区域。越来越多的报道使用鼻咽下蒂皮瓣(RPF)来帮助用存活组织来改善下颅底缺损的覆盖，但没有任何关于其可行性或临床用途的证据。
目前的研究证实了通过强健血管化的RPF的可行性。在所有的术后常规检查中，RPF愈合良好，没有坏死迹象，在所有的术后即时MR图像中，RPF显示增强。根据鼻中隔皮瓣的文献，早期皮瓣强化是生存能力的良好标志。18，27，28为了帮助在术中确认皮瓣的生存能力，我们的小组开始在重建过程中静脉注射吲哚菁绿(ICG)来观察皮瓣的血管化。图3术中使用ICG评估RPF生存能力。为了帮助确定和了解RPF的血管蒂，我们进行了尸体解剖，从上升咽动脉(无花果。4而且5)．通过解剖，可以清楚地看到皮瓣的血管蒂位于其下部，靠近中线，因此，与其他切开技术(如中线切口和t型切口)相比，倒u型皮瓣在暴露面积和保留蒂根之间提供了最佳的平衡。
上咽动脉的尸体解剖显示RPF的血管化。答:试样定向的宏观视图。为了显示皮瓣蒂，我们进行了广泛的颈部清扫术，同时切除了左颌、左腭和部分左上颌骨。B:A图的放大图，显示皮瓣区域与蒂弓根的关系(圆)用舌头和上颚。一部:图b所示区域的放大图，每个图中都显示了RPF血管蒂白色的箭头．左侧皮瓣蒂起源于咽升动脉(AP)，该动脉在颈内动脉(ICA;面板C). RPF的可视化(白色的点(D)左侧皮瓣蒂与右侧保留的RP结构的关系(E)。FR = Rosenmuller窝;输卵管咽肌。版权所有Pierre-Olivier Champagne。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
上咽动脉的尸体解剖，通过鼻内窥镜观察到RPF的血管化。上面的图像左显示了内窥镜的通道。的上图片在正确的显示RPF (红点)及左侧切开下血管蒂(红色的箭头)．的较低的图像右边显示血管蒂的病灶。版权所有Pierre-Olivier Champagne。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
RPF的使用没有显著改变术后脑脊液漏的发生率。这一结果背离了我们最初的假设，即RPF有助于减少结构下部的脑脊液泄漏率，并表明，为了防止脑脊液泄漏，仅鼻中隔皮瓣就足够了。然而，在重建过程中，我们发现RPF有助于固定或支撑阔筋膜移植物的下缘。令人惊讶的是，RPF与鼻中隔皮瓣坏死和局部感染呈负相关，RPF组两者均显著降低。值得注意的是，71%(5/7)的鼻中隔皮瓣坏死病例同时发生局部感染，45%(5/11)的局部感染发生在鼻中隔皮瓣坏死的同时。RPF可通过提供额外的血管供应来预防鼻中隔皮瓣坏死。RPF在术中和术后作为口咽和鼻咽之间的屏障，防止口咽病原体的污染，也有可能有助于减少局部感染。鼻中隔皮瓣坏死与局部感染的关系可能是双向的。一方面，局部感染可通过炎症和静脉血栓形成导致皮瓣坏死。另一方面，鼻中隔皮瓣坏死可能是局部感染的病灶。 Evidence that the RPF acts primarily via acting as a barrier for pathogens from the oropharynx comes from looking more closely at the bacterial pathogens isolated in the local infections of our cohort.表3总结细菌病原体可能的起源地点在口咽，鼻咽，或两者。19到24，29从这个表中，我们可以看到对照组的局部感染口咽菌群明显占优势，这表明在RPF组中，RPF对这些病原体起了屏障作用。根据我们之前的经验，18脂肪移植的存在可导致鼻中隔皮瓣坏死和感染的发生率升高。在目前的研究中，使用脂肪移植物与较高的局部感染率(脂肪移植物感染率为25%，未使用脂肪移植物感染率为11%，p = 0.154)和/或鼻中间隔皮瓣坏死率(脂肪移植物皮瓣坏死率为16%，未使用脂肪移植物皮瓣坏死率为7%，p = 0.307)无统计学相关性。然而，这些比率确实表明了一种趋势，缺乏统计意义可能是由于缺乏动力。
本研究的弱点之一在于其回顾性性质和使用历史对照组。例如，随着时间的推移，随着经验的积累，鼻中隔皮瓣的收集和处理可以得到改善，这可能有助于RPF组观察到的皮瓣坏死病例的减少。然而，手术团队具有丰富的经验，RPF的加入是对一种相对稳定的重建技术的改进。此外，两组之间的基线特征均无统计学差异。除了组织密封剂外，各组间使用的各种重建辅助物也是如此。这无疑代表了我们小组的历史趋势，代表了越来越多的人相信硬脑膜密封胶对脑脊液漏率没有显著影响。此外，关于对照组的历史性质，尽管RPF组确实代表了更近期的病例，但两组之间存在显著的时间重叠，主要是在超过50%的病例被执行的2年(图2)．这段时间代表了从不使用RPF到使用RPF的过渡，使用皮瓣的决定主要基于外科医生的偏好，而不是我们团队的任何既定标准。
结论
RPF是一种具有强健血管蒂的可行皮瓣。它在CVJ和下颅底缺损的重建中使用，可以用血管化组织更大程度地覆盖手术缺损，减少局部感染和鼻中隔皮瓣坏死，同时有助于保持缺损与口咽分离。虽然目前的研究没有发现对脑脊液漏率的影响，但它在预防下斜坡和CVJ手术中脑脊液漏的潜在作用需要进一步研究。
披露的信息
snyder博士:SPIWay LLC的直接股权持有者和顾问。Gardner博士:SPIWay LLC的直接股权持有者和顾问，以及Peter Lazic US LLC的版税持有者和顾问。
作者的贡献
构思和设计:加德纳，斯奈德曼。数据获取:香槟。数据分析与解读:香槟。文章的起草人:香槟。对文章进行批判性修改:Gardner, Zenonos, Wang。审稿版本:所有作者。代表所有作者加德纳批准了手稿的最终版本。统计分析:香槟。行政/技术/物资支持:Zenonos, Wang, Snyderman。研究指导:Gardner, Snyderman。
