一个利远端运动神经转移术在瘫痪患者运动功能恢复中的应用1 - 3人们对运动神经分支的解剖模式越来越感兴趣。最近的研究有助于更好地了解潜在供体和受体神经的解剖结构。然而，对于正中神经，最近的研究表明，肘部和前臂的神经分支的解剖结构是不可预测的。4，5
除了测量直径和长度之外，专注于神经重建的解剖学研究还需要阐明结构之间的关系。从外科手术的角度来看，这是很重要的，这样外科医生就可以快速和可预测地识别被解剖的部分。
对肘窝正中神经外科解剖的兴趣适用于桡神经、高位正中神经、臂丛神经和脊髓损伤的神经转移，以实现手功能的恢复。1，6 - 9对于一些周围神经损伤和周围类型的脊髓损伤，接受神经对术中电刺激无反应;相反，它们的鉴定完全依赖于解剖学知识。
在本研究中，我们评估了20具新鲜尸体上肢内旋圆肌(PT)上下正中神经和前骨间神经的分支模式。我们对PT电机分支的一些研究以前已经发表过。9
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我们从10具新鲜尸体上解剖了20具上肢。在解剖前，在胸区解剖腋窝动脉。我们做了动脉切开术，并使用14 fr鼻胃喂食管插管动脉。然后，我们以20:2 ml的比例注入40 ml有色预硫化乳胶和催化剂(Dumello)的混合物。在注射后10-15分钟进行解剖，使乳胶硬化。在开始解剖之前，我们触诊肱二头肌腱和PT肌，并在它们的交点处画一个点(图1)。这个点应该对应正中神经的侧缘。
插图:艺术家绘制的我们用来识别肘窝正中神经的方法。通过触诊，我们确定肱二头肌腱与PT肌近端边界的交点(P)。P '为交点远端纵向投影，对应于PT肌远端边界的正中神经标志。答:右肘窝解剖解剖显示正中神经、肱肌、肱动脉、肱二头肌、肱桡肌、PT肌和FCR肌。注意正中神经位于肱肌上。B:右肘窝解剖解剖，显示正中神经和它的第一个分支的PT悬吊近端手术环。由远端手术袢悬挂的是AIN。这些被手术环标记的分支没有表现出变异。在手术袢悬挂的分支之间，我们发现了易于发生解剖变异的分支:PFDS、PL和FCR。套索内是PT肌的主要动脉蒂。BA =肱动脉;BC =肱肌;肱二头肌;BR =肱桡肌;正中神经。 Figure is available in color online only.
通过肘窝上的斜切口覆盖PT并延伸到前臂远端，我们解剖正中神经及其分支。在确定正中神经后，我们首先解剖位于正中神经顶部的PT (DPT)远端分支。然后将正中神经与PT浅表头分离，并从近端到远端标记分支。根据运动分支进入每块给定肌肉的位置来识别它们。我们确定了运动分支的数量，它们的起源是正中神经，而不是肌肉入口点。确定桡侧腕屈肌(FCR)，并与PT肌仔细分离。在这个时候，它的神经供应被确定。在PT肌远端，暴露正中神经并识别其运动分支。观察指浅屈肌弓部(FDSA)，记录指浅屈肌(FDS)的分支。解剖骨间前神经(AIN)，研究其分裂模式。 We documented the relationship of the median nerve and PT heads with the ulnar and anterior interosseous arteries. Using a scale, we measured the distance between the medial epicondyle (ME) and the emergence point of the motor branches of the median nerve, as well as their lengths and diameters. The length of nerve branches comprised the distance between their origin and muscle entry point. We also measured the distance between the ME and the AIN branches’ origin to the flexor pollicis longus (FPL) and flexor digitorum profundus (FDP), and the distance between the branches of the AIN and distal margin of the PT muscle.
采集正中神经分支标本，用10%福尔马林固定，石蜡切片，H&E染色。在神经分为前支和后支之前，采集FPL分支的样本。使用倒置显微镜(Olympus IX83;lamameb - ufsc)和有髓纤维手工计数。
资深作者解剖了10个上肢，并监督其余的解剖，所有这些都是由认证的整形外科医生进行的。没有住院医生参与解剖。为进一步研究，所有解剖都被录像。
结果
正中神经解剖PT肌近端
我们能够精确地确定肱二头肌腱和PT肌之间的交点，以及肘窝内正中神经的解剖位置，包括PT肌的近端和远端(图1插图)。正中神经位于肱肌的近端，覆盖肱肌，沿肱肌的上缘延伸，并在肱肌的浅部和深部之间穿过(图1一个)。
除DPT外，正中神经的所有运动分支均起源于内侧。分支的起源与近端肱肌腱部的开始和远端PT肌的深头相吻合。除DPT沿正中神经顶部外，正中神经的所有运动分支均斜向下延伸。
在ME和PT肌近缘之间，第一个分支和最后一个分支，即极端分支有一致的分支模式。起源于正中神经的第一个运动分支总是近端PT (PPT)，而最后一个是AIN和远端FDS (DFDS) (图1 b)。后突起于正中神经的前、内侧，支配后突的浅表头，后突向浅表头发送细枝，终止于深部。PT的主血管蒂沿PPT运动支(图2)。AIN起源于正中神经的后部，但向正中神经外侧移动。它始终是正中神经最大的分支，直径约为2mm，而其他分支的直径为1mm (表1)。
解剖解剖右肘窝正中神经在PT浅头和深头之间，前臂内旋。注意DPT运动分支位于正中神经上方并进入PT深部。套索围绕PL、FCR和PFDS的共同主干，在2例解剖中发现。BCM =肱肌;MN =正中神经;PTD = PT深头;PTS = PT浅表头;RA =桡动脉;尺动脉。彩色图片只在网上提供。
肘窝正中神经分支的形态测量数据
| 正中神经支 | 不。电机分支w/起源自ME | 长度(毫米) | 直径(毫米) | 以毫米为单位的ME三分位＊ | 以毫米为单位的三叉距＊ |
|---|---|---|---|---|---|
| PPT | 13(范围5-25) | 26(范围16-45) | 1.3(范围0.9-2) | ||
| DPT | 31(范围5-60) | 42(范围20-75) | 1.1(范围0.9-2) | ||
| 货物收据 | 24(范围0-60) | 40(范围10-60) | 1.1(范围1-1.5) | ||
| PL | 24(范围10-30) | 41(范围30-60) | 0.5(范围0.5 - 2) | ||
| pfd | 29(范围20-50) | 36(范围25-50) | 0.5(范围0.5 - 1.5) | ||
| dfd | 54(范围30-65) | 42(范围0.5-2) | 1(范围0.5-2) | ||
| 还 | 31(范围20-40) | 48(范围40-60) | 2.3(范围2-3) | 55(范围40-60) | 13(范围0-30) |
| 前国家贫困线 | 56(范围50-60) | 54(范围25-80) | 0.7(范围0.5-1) | ||
| FPL底部 | 52(范围45-60) | 44(范围20-65) | 0.7(范围0.4-1) | ||
| FDPI | 50(范围45-55) | 37(范围15-60) | 0.9(范围0.8-1) | ||
| FDPII | 50(范围45-55) | 27(范围20-30) | 0.8(范围0.6-1) |
FDPI = FDP的第一个分支;FDPII = FDP的第二个分支。
三叉分表示AIN的划分。
与极端支(PT支、AIN支和DFDS支)相比，FCR的中间支、长掌支(PL)和近端FDS支(PFDS)表现出更多的变化模式。在7/20的解剖中，FCR运动分支在AIN之前出现或与AIN一起出现。在另外7/20例解剖中，FCR运动支与PL运动支同时出现。在4个解剖中，FCR运动分支起源于DPT。在两种情况下，有一个单一的主干，分支到FCR、PL、FDS和DPT (图2)。
在12个解剖中，PL是继PPT之后的第二个分支。在这12个解剖中，有8个与FDS共用一个分支。在这个场景中，PL是一个独立的分支，并且是在PPT之后的第二个分支，FCR要么起源于AIN的近端，要么起源于DPT。在8个案例中，PL和FCR (3无花果。和4)。
答:右前臂近端PT浅表头和FCR肌肉之间的解剖解剖。注意箭头说明FCR运动分支如何通过腱扣孔进入FCR肌肉。B:右前臂近端PT肌浅表头与FCR肌之间的解剖解剖。暴露正中神经、AIN、DFDS运动支、FCR运动支、FPL运动支、FDP运动支。FDSA出现了分歧。注意PT深头及其运动分支(箭头)。PT深头将正中神经与尺动脉分离。FCRM = FCR肌肉;指深屈肌;MN =正中神经;PTD, PTDH = PT深头;PTS = PT浅表头;RA =桡动脉;尺动脉。彩色图片只在网上提供。
正中神经PL运动支、FCR运动支、DFDS和PFDS运动支不同起源的示意图及其患病率。上一行:PL (箭头)总是出现在PPT运动分支的远端。在20%的解剖中，PL起源于单一分支;40%的人与FCR同源;40%的人与PFDS肌肉有相同的起源。PL的变化不是由起源部位决定的，而是由哪些神经共享其起源。中心行:FCR起源于AIN或其近端，与PL的运动分支一起，或起源于与DPT, PL和PFDS的共同主干。箭头表示FCR电机分支。较低的行:PFDS的不同来源示意图(箭头)和正中神经的DFDS，以及它们的患病率。在40%的病例中，我们观察到以DFDS为代表的一个分支。当检测到2个分支时，最常见的PFDS (箭头)起源于PL。MN =正中神经;PT肌。彩色图片只在网上提供。
在14例解剖中我们发现了PFDS。PFDS总是与其他分支一起出现:与PL一起出现9次，与FCR一起出现3次，与FCR和PL一起出现2个分支的同一个主干。在我们所有的解剖中都存在DFDS, 12例来自正中神经，8例来自AIN (无花果3 b。和4)。DFDS总是出现于AIN远端正中神经，并沿正中神经内侧行进。在PT深头水平，DFDS运动分支与正中神经分离的距离不超过5mm，而在进入FDS时，它与正中神经分离的距离约为25mm。然而，有2例DFDS未与正中神经分离，可在正中神经的前表面和内侧表面上识别。
FCR、FDS和PL分支通过在PT头之间移动到达目标。在2个肢体中，我们观察到FCR分支穿过PT的浅表头，PL运动分支通过FCR下方或穿孔到达PL肌肉。
正中神经解剖，远端PT肌
在所有病例中，我们都发现了PT和FCR肌肉之间的切割平面，从而暴露了正中神经及其分支在PT远端。从PT近端边界和二头肌腱的交叉点投影到PT远端边界，正确地识别了PT肌肉远端正中神经的标志(图1)。我们观察到正中神经侧面为AIN，中间为DFDS (图5)。我们注意到正中神经覆盖在PT深部，它与尺动脉分离。在正中神经外侧，我们观察到PT深部头部的运动分支穿透肌肉(图5)。区分FCR肌肉和DFDS，如果没有肌腱脱离，并不简单。与FCR运动分支相比，DFDS更接近正中神经，在更深的平面上，进入肌肉的入口更远，与FDP运动分支在同一水平面上(图5)。我们观察到进入FDS肌肉的运动入口点没有渗透代表深筋膜的白色腱状结构，与FCR入口点(无花果。和5)。
右前臂近端PT肌和FCR肌之间的解剖解剖。在左侧，解剖正中神经、AIN和DFDS运动分支。FDSA被保留。右侧FDSA被分割，露出AIN的末端分支和FDS肌肉的入口点。注意，FCR的分支在正中神经的内侧，并且有一个通过FCR肌肉腱纤维的近端入口点，就DFDS运动分支的入口点而言。的双头白箭头表示DFDS分支和FDP分支的入口点，两者几乎处于同一级别。FCRM = FCR肌肉;MN =正中神经;PT肌。彩色图片只在网上提供。
对于AIN，分支是可预测的。在距PT肌远端平均13毫米(范围0-30毫米)处，我们观察到AIN的三分叉。内侧分支通过其上缘和外侧缘到达FDP，并在一半的解剖中分为2个分支:中间分支进入旋前方肌(PQ)，外侧分支支配FPL。到FPL的分支总是分叉成一个分支，沿着FPL肌肉的顶部，另一个分支通过FPL的下表面(图6)。最初，PQ的分支位于AIN动脉的内侧。然而，在前臂的中间三分之一处，它位于动脉顶部，在进入PQ之前，它总是在动脉外侧。在2例前臂远端解剖中，远端AIN被来自FPL的肌纤维覆盖。然而，就在到达PQ之前，它在AIN动脉的桡骨侧清晰可见。神经的平均长度和来自ME的起源部位总结在表1．
右前臂解剖，重点是AIN的运动分支。注意PT深头将尺动脉与AIN和正中神经分开，由手术牵开器移位。在距PT深部远端边界远端1厘米处，AIN分为3个主要分支:1)FDP，与尺动脉一起起源于AIN深部，向内侧延伸;2) FPL运动分支，分为2个分支:一个分支进入FPL肌肉表层(FPLS)，另一个分支进入肌肉深层(FPLD)。3)在FPL分支和FDP之间，我们观察到PQ肌肉的运动分支(motor branch, PQ)。骨间前动脉起源于尺骨动脉附近的AIN区。它为前臂的所有肌肉提供了血管化。AIN最初位于尺动脉内侧，然后与尺动脉一起移动，最后到达骨间前动脉外侧的PQ肌。AIN和骨间前动脉均位于FPL肌和FDP肌之间。注意，在这个特殊的肢体中，前臂远端三分之一的AIN被FDP纤维覆盖。 AIA = anterior interosseous artery; BR = brachioradialis muscle; FPLM = FPL muscle; MN = median nerve; PQM = PQ muscle; PT = PT muscle; PTD = PT deep head; UA = ulnar artery. Figure is available in color online only.
有髓纤维的数量
每个正中神经分支的平均有髓纤维数为456±123(数值用平均值±标准差表示)。每条正中神经分支内平均有髓纤维数为:PPT 646±249;DPT 599±150;Pl 259±105;FCR 541±199;PFDS 435±158;DFDS 376±150;FPL 480±309;第一分支为FDP 397±12;FDP的第二分支为369±33。 The average numbers of nerve fibers per muscle were as follows: PT 1245, PL 259, FCR 541, FDS 811, FPL 480, and FDP 766.
讨论
肱二头肌腱和PT肌之间的交点可预测地位于正中神经。塔布斯等人。10提出PT肌的中点作为正中神经和AIN的标志。我们发现正中神经在前臂近端分支比以前报道的更可预测。4，5就像冈瑟等人。11还有东和麦金农，6我们发现PT分支(AIN和DFDS)的起源和空间分布高度一致，而中间分支(FCR、PL、PFDS)的起源更不一致。在肘窝，正中神经的第一个分支总是PPT，正如其他人报道的那样，4，11，12最后是AIN和DFDS，类似于Gunther等人的理论11描述。如先前报道的那样，DPT始终沿着正中神经的顶部到达PT的深部。9Yang等。13描述了工党至少有2个分支，而董和麦金农6只在70%的案例中描述了2个分支。FCR运动支起源于PPT远端(45%)，起源于DPT运动支(20%)，或仅起源于AIN近端或AIN(35%)。与我们的发现相反，董和麦金农6发现在他们的解剖中，只有10%的FCR起源与AIN相关。
我们现在已经证明AIN到FPL、FDP和PQ的分支起源于PT远端。在临床实践中，我们建议从鉴别PPT运动分支和AIN开始。在我们的尸体中，AIN起源于其他分支的远端——在正中神经的后外侧——并且是最大的分支。为了定位FCR分支，我们建议在PPT的远端寻找它(45%的发生率)。如果没有发现，剥离应转移到AIN近端(35%的发生率)。如果FCR电机分支在任何一个位置都没有显示，则应确定它起源于DPT电机分支(20%的发生率)。在最后一种情况下，如果选择DPT作为桡骨神经麻痹患者腕关节伸展恢复的供体，DPT应在FCR运动分支远端采集。9在PT肌近端，FCR运动分支的识别需要通过电刺激来确认。在PT肌的远端，可以通过定位其运动入口点来确认。董和麦金农也是如此6Caetano等人，14我们发现了一个分支支配着我们所有四肢的FCR肌肉。
在我们70%的解剖中，PL是PPT之后的第二个分支;在剩下的30%中，它与FCR电机分支一起出现。在所有解剖中，它都与AIN没有解剖学上的联系。与Gunther等人类似。11还有东和麦金农，6我们在60%的解剖中观察到PL和FDS近端支之间的关系。
此外，在60%的解剖中，我们观察到FDS的近端和远端分支。Caetano等人。15在50%的解剖中发现了这种双神经支配。在与我们相似的发现中，Caetano等人。15观察到，当FDS由单一神经支配时，它总是DFDS运动分支，起源于正中神经或AIN。PFDS是可以缺失的。前臂内旋时，应在PT肌头之间，沿正中神经内侧确定DFDS。FCR和PT肌之间的解剖有助于确认FDS远端分支进入FDS肌肉远端FDSA。通过识别电机入口点来区分FDS和FCR电机分支是很重要的。然而，这些肌肉在这个层面上的分离并不简单。在我们的尸体中，相对于FCR，在PT肌肉的远端，FDS运动分支更外侧，更接近正中神经，位于更深的平面上。FDS的运动入口点与FCR相反，没有腱状结构(即深筋膜)。使用PFDS作为神经转移的供体需要术中电刺激，因为其不可预测的解剖模式。另一方面，当FDS肌肉瘫痪时，电刺激是没有帮助的，始终存在的DFDS运动分支应被认为是FDS肌肉神经移植的受体神经。 This would be the case in a lower-type brachial plexus paralysis and with high median nerve injury, for which the extensor carpi radialis brevis motor branch is transferred to the AIN while the nerve to the supinator is transferred to the DFDS. Most commonly in our study (60% of the time), the origin of the DFDS motor branch was distal to the AIN's origin from the median nerve.
从正中神经起始点到三分叉点，AIN平均长度为48毫米。AIN的分支模式是一致的。在距PT远端边缘远端平均13 mm处，AIN分叉如下:1)外侧分支，该分支分别从浅层和深部进入FPL;2)支配PQ神经的中间分支;3) FDP的内侧分支，沿着尺动脉。
关于神经纤维的计数，我们观察到除了PL外，近端分支(PT和FCR)比远端分支(FDS, FPL和FDP)输送了更多的有髓纤维。总的来说，每个正中神经分支有髓纤维的数量约为450根。大部分纤维支配pt -大约1250。FDS和FDP肌肉被相同数量的纤维支配——每根大约800根。FCR和FPL肌肉分别由大约500根纤维支配。
肘关节正中神经的解剖是很重要的，考虑到处理神经转移以恢复瘫痪肢体功能的程序。在表2我们总结了评估使用正中神经分支作为神经转移供体或受体的研究。1，3.，6 - 9，13，16-41如果选择正中神经作为供体，例如桡神经麻痹，解剖学知识有助于外科医生识别结构并通过电刺激进行确认。相反，对于下型臂丛神经损伤、高位正中神经损伤或脊髓损伤导致的正中神经麻痹，正中神经分支可能对电刺激无反应;因此，在这种情况下，神经识别将完全依赖于解剖数据。
报道中使用正中神经运动分支作为神经转移的供体或受体
| 正中神经支 | 正中神经作为供体 | 正中神经作为受体 | ||
|---|---|---|---|---|
| 麻痹 | 神经转移到 | 麻痹 | 神经转移到 | |
| PPT | 桡神经 | ECRL (García-López等，201428） | 臂丛和正中神经 | PFDS (Tung & Mackinnon, 20016) ECRB (Hsiao等人，2009;26墨菲等，201232） |
| DPT | 桡神经，臂丛下型损伤 | ECRB(贝尔泰利等人，202020.) AIN (Yang et al.， 2014;13李等，201630.） | 没有报告 | 没有报告 |
| 货物收据 | 桡神经 | PIN (Ray & Mackinnon, 2011;34García-López等，2014;28Davidge等人，2013;22拉森等人，2019年;29贝尔泰利等人，2020;20.Emamhadi & Andalib, 2018;23萨拉姆等人，201624) ECRB (Ray & Mackinnon, 2011;34布朗等人，2010年1） | 没有报告 | 没有报告 |
| pfd | 臂丛和桡神经 | ECRB(乌克兰，2009;39贝尔泰利和吉佐尼，2013年;18Davidge等人，2013;22拉森等人，2019年;29Emamhadi & Andalib, 2018;23萨拉姆等人，201624) PPT (Tung & Mackinnon, 20016) PIN (Brown et al.， 20101） | 没有报告 | 没有报告 |
| dfd | 没有报告 | 没有报告 | 正中神经和臂丛下型损伤 | NS(贝尔泰利，20157） |
| PL | 桡神经 | 一起与FCR到PIN (García-López等，2014;28萨拉姆等人，201624） | 没有报告 | 没有报告 |
| 还 | 桡神经及上型臂丛损伤 | ECRB(贝尔泰利等人，201221) PIN(贝尔泰利等人，202020.） | 臂丛，正中神经和脊髓的下型损伤 | ECRB(贝尔泰利，2015;7贝尔泰利和吉佐尼2017;8索尔达多等人，201637)肱肌(贝尔泰利，2010;16Palazzi等人，2006;33Zheng等，2008;41Ray et al.， 2012;35van Zyl等人，2014;40贝尔泰利和吉佐尼，2017;8Li et al.， 2016;30.Sananpanich等人，2018;36Emamhadi和Andalib, 2018年25NS (Hsiao et al.， 2009;26墨菲等，201232) PT (Murphy等人，2012;32Yang等，2016;42李等，201630.)腕足(García-López et al.， 2014;28贝尔泰利和吉佐尼，2017年8） |
| 国家贫困线以下 | 没有报告 | 没有报告 | 臂丛下型和脊髓损伤 | 远端ECRB到FPL (Bertelli等人，2012;19索尔达多等人，2020年38） |
短桡侧伸肌;桡长腕伸肌;NS =旋后肌神经;骨间后神经。
在我们自己的研究中，我们发现肘部正中神经解剖结构的变化与现有文献有些冲突。4，5，10我们认为，这种差异有几个潜在的解释:1)我们使用新鲜尸体而不是防腐尸体，因为防腐尸体的解剖要复杂得多，可靠性也低得多;2)我们的动脉注射彩色乳胶，这有助于我们识别神经分裂后的血管细枝，并消除了将神经与小动脉混淆的风险;3)一些研究人员认为运动分支在进入肌肉之前的树形化是多个分支，42我们从正中神经开始计算运动分支的数量;4)与解剖目的相关的期望偏倚(例如，外科医生建议将特定运动分支作为神经转移的供体时，倾向于发现受该特定神经支配的肌肉的补充神经支配);6，9最重要的是，我们的解剖手术都是由经验丰富的外科医生完成的。我们认为，由初学者进行的解剖往往是不可靠的，因为他们往往会遗漏神经分支。然而，在确定神经后，他们可能会在主干内解剖得太远，不仅在神经出现点上产生错误的数据，而且还会干扰运动分支的数量。例如，PT由两个分支支配。然而，如果在ME之上进行分支的神经松解术，2个分支合并为一个。9
这项研究可能会对神经转移产生影响。首先，它有助于识别不同的正中神经运动分支作为供体或受体。通过系统化分支的顺序和描述正中运动分支的过程及其与正中神经的空间关系，便于识别。其次，我们建议对解剖学上可预测的分支进行初步解剖，这也有助于识别运动分支。关于何时使用神经刺激器来帮助识别特定分支的建议也提供了。最后，我们的研究提醒从业者在收获不同的运动分支时防止意外的FCR去神经。
结论
在本研究中，我们确定了PT和PL神经支配的可预测模式。DFDS运动分支和AIN分支在解剖学上是一致的。然而，FCR和PFDS电机分支存在不可预测性。我们的解剖学发现将有助于外科医生进行神经移植以恢复上肢瘫痪患者的运动功能。
致谢
我们要感谢Lilian Brillinger Novello博士，IML/IGP Florianópolis主任，他使这项研究成为可能。我们要向IML/IGP的工作人员表示感谢，感谢他们对我们解剖项目的帮助。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:贝尔泰利。数据采集:全部作者。数据分析与解释:Bertelli, Patel。文章起草人:贝尔泰利。批判性地修改文章:贝尔泰利，索尔达多。
