我ntracranial颅内压监测对于重度颅内压患者的颅内压管理是必不可少的。ICP监测可以有创或无创。在许多脑损伤患者中开云体育世界杯赔率，仅用于颅内压监测的侵入性方法，如脊髓叩诊、脑室外引流(EVD)或脑实质内导管，可能难以实施。此外，非侵入性方法，如测量视神经鞘直径(ONSD)开云体育世界杯赔率1或超声在大脑中动脉(MCA)，眼动脉(OA)和视网膜中央动脉(CRA)的流速，已被用于预测ICP。2 - 4特别是，非侵入性ICP监测对于无法使用侵入性方法或不希望使用侵入性方法的患者是有用的。开云体育世界杯赔率
一些研究已经研究了使用ONSD和眼结构流速的非侵入性方法。开云体育世界杯赔率2011年的一项系统综述报告称，ONSD在测量ICP方面显示出良好的诊断准确性。5然而，2018年和2019年最近的系统综述对纳入研究的低质量以及提供者的专业知识如何影响方法的准确性表示担忧。6，7此外，最近的一些研究表明，用超声波测量MCA和OA中的ONSD和流速是不准确和不可靠的。8 - 11由于超声技师的熟练程度、伪影和研究者的偏见，人们对非侵入性方法的不准确性提出了担忧。开云体育世界杯赔率此外，目前还没有测量ONSD的标准方法(即是否包括硬脑膜)。大多数研究将ONSD定义为蛛网膜下腔，不包括视神经周围的硬脑膜，12但其他人将ONSD定义为包括低回声条带，这可以从这些研究的图表和文本中的描述中确定。4，13 - 17然而，没有研究将包含硬脑膜的ONSD (ONSDI)与不包括硬脑膜的ONSD (ONSDE;即蛛网膜下腔直径)基于侵入性ICP测量。此外，MCA或OA中的血流速度通常作为一个比率来分析，例如搏动指数(PI)，而不是峰值收缩速度(PSV)或舒张末期速度(EDV)，因为超声束的方向与MCA或OA中的血流不一致。18而CRA的血流与超声束平行，受照射角度的影响较小;然而，在CRA中利用多普勒超声变量预测ICP的研究很少。
在本研究中，我们旨在确定ONSDI和ONSDE如何与EVD测量的ICP相关联，以及在脑损伤患者中使用CRA和PCA中的多普勒变量预测ICP是否有效。特别地，我们选择了脑脊液引流充分后没有严重颅内压的患者进行精确的验证，因为颅内压较低的患者可能很难区分正常值和异常值。
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研究环境和人群
这项前瞻性观察性研究包括50例脑损伤患者，他们于2019年8月至2020年9月在一家具有区域性脑血管中心的学术三级转诊中心的ICU中接受了EVD。我们招募了83例外伤性或非外伤性脑出血或脑积水患者，他们接受了CT扫描，并接受了EVD。排除标准如下:1)因运动或躁动导致ICP监测困难(n = 13);2)经眶多普勒超声未观察到视网膜血管(n = 2);3)年龄小于18岁(n = 0);4) EVD管阻塞或功能障碍导致ICP测量不可行(n = 11);5)因血流动力学不稳定或重症监护(如体外膜氧合或治疗性低温)而未能改变患者体位(n = 7)。纳入的50例患者中，39例无颅内压增高，11例颅内压增高。所有研究程序均按照学院委员会的伦理标准进行。所有研究参与者的护理人员均知情同意。
测量ICP和经眶超声参数
脑损伤脑室造瘘术后侧脑室放置导管。颅内压升高定义为颅内压≥20mmhg。当滴室高度高于耳屏所定义的零水平时，测量脑脊液引流达到一定程度后颅内压稳定。考虑到与脑室造瘘导管相连的滴注室中的脑脊液振荡，人工测量ICP值的最大值和最小值。在ICP波动较大的情况下，在患者保持稳定的呼吸和放松后测量ICP值，从中计算平均值。在患者脑室造口术后ICU住院48小时内，采用盲法同时获取经眶超声参数和有创ICP监测数据。一名研究者独立评估ICP，另一名研究者独立测量经眶超声参数。患者在评估期间保持仰卧位。此外，通过连续无创血压监测记录收缩压和舒张压测量值，并用于计算平均动脉压。
经眶超声参数使用ACUSON X300超声系统(美国西门子医疗解决方案公司)测量，该系统具有7- 12mhz线性阵列传感器。超声探头轻轻地放在左右上眼睑上。计算并记录3张与双侧眼睛有明显区别且符合条件的超声图像的平均值，以避免误切横切面，减少伪影的影响。接下来，提取并分析双侧评估的详细项目的平均值，包括视神经直径(OND)、ONSDE和ONSDI。这些眼部测量是从视网膜3mm处获得的。OND测量为脑膜内的距离。使用两种方法测量ONSD: ONSDI为低回声轻脑膜(硬脑膜)外开云体育世界杯赔率边界之间的距离。13ONSD包括蛛网膜下腔，定义为蛛网膜下腔直径(即ONSDE) (图1)．蛛网膜下腔包括脑脊液和包括小梁在内的复杂结构，描绘为脑膜和硬脑膜之间的高回声区。13ONSD/ETD比值的眼球横径(ETD)从一个眼球内缘向另一个眼球内缘测量，通过初始脑CT计算双侧眼球最大直径的平均值，因为ETD为常数值，且眼球边缘在CT上比超声上轮廓更醒目、清晰。
视神经和鞘结构。粉红色的表示视神经鞘;黄色的，蛛网膜下腔;而且蓝色的即视神经。的箭头指示一个工件。的虚线表示到视网膜的距离。彩色图片只在网上提供。
采用彩色多普勒和脉冲波多普勒超声定位CRA部位，并检测CRA和睫状体后动脉(PCA)内血流速度。研究了CRA和PCA中的PSV、早期舒张速度和EDV。采用CRA和PCA中最高的PSV和EDV计算平均流速(MFV): EDV + (PSV−EDV)/3。PI和阻力指数(RI)分别为(PSV−EDV)/MFV和(PSV−EDV)/PSV。19
统计分析
将基线特征及超声参数与ICP进行比较。分类数据采用Fisher精确检验，连续数据采用Mann-Whitney u检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析比较相关变量的预测价值。所有统计分析均采用IBM SPSS version 25 for Windows (IBM Corp.)进行，p < 0.05为差异有统计学意义。
结果
50例脑损伤患者中，男性24例(48%)，女性26例(52%)，平均年龄60.6±14.9岁。蛛网膜下腔出血14例(28%)，脑出血或脑室间出血26例(52%)，硬膜下血肿3例(6%)，硬膜外血肿1例(2%)，脑积水6例(12%)。右侧、左侧和两侧的ONSDE测量值分别为4.76±0.42、4.84±0.45和5.08±0.46 mm。ONSDI测量值分别为5.99±0.55、6±0.53和6.06±0.46 mm。CRA的PSVs分别为21.4±5.8、20.1±5.8和20.6±5.7 cm/sec;PCA中的psv分别为28.4±8.2、26.8±8.1和26.5±7 cm/sec。经眶超声参数根据ICP监测的差异示于表1．OND、ONSDE和ONSDI的观察者内变异的类内相关系数分别为0.9、0.889和0.945(均p < 0.001)。ONSDE、ONSDI和ONSD/ETD比值与ICP显著相关(分别为p = 0.005、p < 0.001和p < 0.001)。特别是，ONSDI和ONSD/ETD比值与ICP密切相关(R = 0.511和0.59;图2)．ONSDE、ONSDI、ONSD/ETD四分位范围内的中位值根据ICP升高有显著差异，但多普勒超声参数无显著差异(图3)．CRA和PCA中的PSV、早期舒张速度、EDV、PI和RI等多普勒参数与ICP无相关性(表1)．此外，还测量了早期舒张速度，但未观察到其与ICP的关系。
颅脑损伤患者颅内压基线特征及经眶超声参数
| ICP正常(n = 39) | 颅内压增高(n = 11) | p值 | |
|---|---|---|---|
| 年龄、年 | 57 (46 - 75) | 57 (48 - 75) | 0.715 |
| 男性性 | 19日(48.7) | 5 (45.5) | 0.848 |
| 诊断 | 0.045 | ||
| 长官 | 10 (25.6) | 4 (36.4) | |
| ICH或IVH | 22日(56.4) | 4 (36.4) | |
| SDH | 1 (2.6) | 2 (18.2) | |
| 电火花强化 | 0 (0) | 1 (9.1) | |
| 脑积水 | 6 (15.4) | 0 (0) | |
| MAP, mm Hg | 95.3 (82 - 105.7) | 95.3 (77.3 - -106.3) | 0.699 |
| ICP, mmhg | 11.8 (9.9 - -11.8) | 26.8 (22.8 - -30.9) | < 0.001 |
| 跨轨道图像发现 | |||
| 的生命,毫米 | 3 (2.95 - -3.15) | 3.2 (2.9 - -3.2) | 0.342 |
| ONSDE,毫米 | 5.05 (4.55 - -5.35) | 5.3 (5.15 - -5.8) | 0.005 |
| ONSDI,毫米 | 5.95 (5.65 - -6.2) | 6.5 (6.3 - -6.65) | < 0.001 |
| 要领,毫米 | 22.9 (22.1 - -24.7) | 23.4 (22.6 - -23.6) | 0.972 |
| ONSD /要领比率 | 0.25 (0.24 - -0.24) | 0.29 (0.27 - -0.29) | < 0.001 |
| 经眶多普勒超声检查结果 | |||
| CRA中的PSV，厘米/秒 | 20.5 (16.4 -24) | 26.9 (23.7 - -27.4) | 0.639 |
| CRA中的MFV, cm/sec | 10 (8.3 - -12.3) | 13.6 (12.3 - -15.5) | 0.606 |
| 以CRA为单位的EDV, cm/sec | 6.5 (5.2 - -7.8) | 8.2 (6.7 - -8.8) | 0.232 |
| CRA早期舒张速度，厘米/秒 | 10 (8.3 - -12.3) | 9.8 (8.6 - -11.4) | 0.905 |
| CRA中的PI | 1.3 (1.11 - -1.41) | 1.35 (1.12 - -1.5) | 0.246 |
| CRA中的RI | 0.7 (0.64 - -0.73) | 0.71 (0.64 - -0.75) | 0.246 |
| PSV在PCA中，厘米/秒 | 26.8 (22.1 - -30.9) | 26.9 (23.7 - -27.4) | 0.666 |
| PCA中的MFV, cm/sec | 13.6 (11.4 -16) | 13.6 (12.3 - -15.5) | 0.905 |
| 以PCA表示的EDV, cm/sec | 8.9 (6.7 - -11.3) | 8.2 (6.7 - -8.8) | 0.495 |
| PCA的早期舒张速度，厘米/秒 | 13.6 (11.4 -16) | 13.6 (12.3 - -15.5) | 0.606 |
| 主成分分析中的PI | 1.2 (0.99 - -1.38) | 1.25 (0.94 - -1.48) | 0.458 |
| 主成分分析中的RI | 0.67 (0.6 - -0.72) | 0.68 (0.58 - -0.75) | 0.458 |
硬膜外血肿;脑出血;脑室内出血;平均动脉压;蛛网膜下腔出血;SDH =硬膜下血肿。
数值以数字(%)或中位数(IQR)表示。
ICP (mmhg)和ONSDI之间关系的散点图。答:ONSDI法(R = 0.511)。B:ONSD/ETD法(R = 0.59)。的阴影区域表示线性回归的95%置信区间。
箱形图显示ICP与经眼超声参数之间的关系。颅内压增加;0 = ICP < 20 mmhg;1 = ICP≥20 mm。
ONSD/ETD平均比值的ROC显示，其区分ICP正常和ICP升高的能力最高，曲线下面积(AUC)为0.897(敏感性90.9%，特异性79.5%，阳性预测值55.6%，阴性预测值96.9%)，如图所示图4而且表2．然而，ONSD的预测能力低于ONSD/ETD比(AUC 0.855)，使用ONSDE对ICP的预测能力略低(AUC 0.783)。ONSD/ETD比值、ONSDI和ONSDE的截断值分别为0.264、6.15和5.05。
对ONSD/ETD比值、ONSD(即ONSDI)和蛛网膜下腔直径(ONSDE)预测能力的ROC曲线分析。彩色图片只在网上提供。
经眶超声参数的预后准确性
| 敏感度(95% CI) | 特异性(95% CI) | PPV (95% ci) | 净现值(95% ci) | PLR (95% ci) | NLR (95% ci) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ONSDE | 100 (71.5 -100) | 51.28 (34.8 - -67.6) | 36.7 (29.6 - -44.4) | One hundred. | 2.05 (1.5 - -2.8) | 0 |
| ONSDI | 90.91 (58.7 - -99.8) | 71.79 (55.1 -85) | 47.6 (34.8 - -60.8) | 96.6 (81 - 99.5) | 3.22 (1.9 - -5.5) | 0.13 (0.02 - -0.8) |
| ONSD /要领比率 | 90.91 (58.7 - -99.8) | 79.49 (63.5 - -90.7) | 55.6 (39.6 - -70.4) | 96.9 (82.6 - -99.5) | 4.43 (2.3 - -8.5) | 0.11 (0.02 - -0.7) |
NLR =负似然比;NPV =负预测值;PLR =正似然比;PPV =阳性预测值。
讨论
与ONSDE相比，ONSDI与ICP的相关性更强，最准确的预测因子是ONSD/ETD比。然而，经眼多普勒超声参数与ICP无相关性。据我们所知，这项研究是首次将ONSDI和ONSDE与有创性ICP测量进行比较。两项研究同时评估了ONSDI和ONSDE，并利用脑CT和临床特征的结果预测ICP;在一项研究中，作者没有直接比较ONSDI和ONSDE的测量结果，而在另一项研究中，使用ONSDI的ICP预测能力与使用ONSDE相似或更低。20.，21
视神经鞘复合体包括视神经和视神经周围鞘，视神经鞘由脑膜、蛛网膜下腔和硬脑膜组成。蛛网膜下腔内有脑脊液，在蛛网膜和脑膜之间有复杂的结构，包括小梁、间隔和粗壮的支柱。13重要的是，由于蛛网膜下腔具有不规则的轮廓，因此根据测量部位的不同，其测量结果可能不同22由于脑脊液量的差异，脑脊液前部稀疏(即离视网膜更近)，后部密集(即离视网膜更远)。13此外，与硬脑膜外线相比，蛛网膜下腔外线在超声上更容易出现模糊。这种不规则和模糊的边界可以解释为什么ONSDI比ONSDE更准确地反映ICP。
多项研究表明，与ONSD相比，ONSD/ETD比值与ICP的相关性更大。两项回顾性研究发现，与ONSD相比，CT上的ONSD/ETD比是更好的ICP预测指标。23，24在前瞻性研究中，超声测定的ONSD/ETD比值的AUC为0.92,ONSD的AUC为0.87。25在本研究中，ONSD/ETD和ONSDI的auc分别为0.897和0.855。预测能力的轻微差异可能是因为在之前的研究中，患者的ICP范围为−5至80mmhg，而我们患者的ICP范围更窄，为4至36mmhg。我们考虑到振荡，手动测量了ICP，并使用ONSD/ETD比值推导出了ICP的精确预测能力，尽管纳入了大量脑脊液引流后ICP没有严重增加的患者。由固定和恒定的ETD调整的ONSD变化可能更准确地反映脑损伤后脑脊液压力的变化，因为尽管考虑到健康受试者的协变量，ONSD与ETD密切相关。26虽然ONSD/ETD比值对ICP有显著预测作用，但阳性预测值为55.6%，仍有误诊的可能。为了精确起见，必须包括ICP增高的更大人群。
在某些情况下，如脑半球切除术或急性肝衰竭，ONSD可能不准确。8，10颅脑切除术降低颅内压可减少脑脊液分泌，影响脑脊液流出，防止减压术后ONSD缩小。8相反，在遭受创伤性脑损伤并接受减压开颅术的患者中，ONSD与有创颅内压测量密切相关。17在我们的研究中，没有患者接受了颅脑切除术，但颅脑切除术后颅内压的急剧下降可能不会导致ONSD的降低。此外，急性肝衰竭患者的ONSD可能不太准确，因为无脑出血或脑积水患者的ICP升高的病理生理学与急性肝衰竭患者的病理生理学有根本不同。10
有趣的是，几项包括非创伤性和创伤性患者的研究报告称，ONSD与ICP无关:一项研究主要包括慢性头痛和多发性硬化症患者，并通过腰椎穿刺测量ICP，将ICP增加定义为超过14.7 mm Hg，而另外两项研究包括严重脑损伤患者，并将ICP增加定义为超过20 mm Hg。9，10，27在这些研究中，作者可能会为每个超声平面测量一次ONSD，而不是获得每个超声平面多次测量的平均值，并且可能不会同时检查ICP。9，27此后，由于切割平面缺乏精度(离轴测量)或经眶超声上经常出现伪影，他们将使用来自右眼和左眼的每个单一超声视图的平均ONSD值。28正如最近一项精心设计的研究所证明的那样，通过多次超声视图获得正确的切割平面和考虑伪影是必不可少的。25另一项研究表明，在4个超声视图中测量的平均ONSD可能会减少伪影的影响。29
经眶超声中最具代表性的伪影是横板的声影;硬脑膜、晶状体、视盘和眼结构(图1)．12，29，30.调整ONSD测量的超声设置，如机械指数、热指数、增益、灰度和深度，对于减少伪影至关重要。12然而，即使获得了良好的超声图像，经眶超声的电子测量仍然容易受到来自眼部结构的伪影的影响。我们提出了一项多边努力，以获得具有精确边界的跨轨超声图像，并测量考虑伪影影响的参数。
在最近的系统回顾中，经颅多普勒超声显示PI表现不佳。7CRA多普勒超声检查与颅内压相关性较弱。4然而，在本研究中，尽管ICP增高患者CRA的PSV和PI略有升高，但CRA的PSV和PI与ICP无显著相关性。在一些研究中，随着ICP的增加，CRA中的PSV不仅增加而且降低。4，31虽然CRA血流方向大多与超声束方向一致，且CRA比MCA或OA更接近超声探头，但由于心率、脑灌注压、动脉二氧化碳浓度、脑阻力和顺应性、生理变化和观察者间变异性等多种原因，CRA多普勒超声在评估ICP时并不准确(7.5%-14%)。18，尺码此外，视神经轴应该与超声束的方向对齐，可能会因患者的眼球运动而发生变化。在许多临床情况下，需要更高的准确性和更合格的通路，以便经眶多普勒超声参数可以预测ICP。
限制
我们的研究有几个局限性。首先，研究人群较少，纳入的ICP增高患者数量相对较少。还需要进一步的广泛研究。其次，不包括严重ICP的脑损伤患者。第三，未验证ICP与ONSD/ETD比值随动态变化的密切关系。需要评估经眶多普勒超声参数的变化，包括CRA参数随ICP变化的变化。最后，由于包括未完全镇静的患者，多普勒超声和2D图像上的视神经轴是不完善的。由于这些局限性，本研究的推断应谨慎解释。
结论
使用ONSD/ETD比值进行无创颅内压测量可能是预测非严重颅内压脑损伤患者颅内压增加的一种有前途的方法。与ONSDE相比，ONSDI与ICP的相关性更大。使用ONSD/ETD比值进行无创ICP测量可能有助于预测需要有创ICP监测的患者，但该方法需要在更大患者队列的研究中进行验证。
致谢
本研究由教育部(2019R1I1A3A01045868)资助的韩国国家研究财团(NRF)基础科学研究计划支持。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Lee。数据获取:Lee, Youm。数据分析与解释:Lee。文章起草人:Lee, Youm。批判性地修改文章:李，朴。审查提交的手稿版本:李，朴。代表所有作者:Lee批准了稿件的最终版本。统计分析:Lee。行政/技术/物资支持:Lee, Youm, Park。研究督导:Lee, Park。
