Together在美国，原发性和继发性颅内肿瘤是15岁以下儿童死亡的第二大原因，也是65岁以上成年人癌症死亡的第二大原因。1今天，除医疗管理外，护理标准还包括切除、放射治疗(全脑放射治疗[WBRT]、容积放射治疗和强度调节放射治疗)、立体定向放射手术(SRS)或这些治疗的组合。2 - 4
开颅手术切除有许多手术风险和术后并发症，包括永久性神经功能缺损和死亡。5同样，放射治疗与较长的疗程和继发于脱靶辐射效应的发病率有关。6因此，SRS因其无创、病程短、特异性强，对各种脑转移的控制率可达84%-96%，作为颅内肿瘤的治疗手段而受到广泛欢迎。7SRS联合免疫治疗和多发性(> 4)转移病灶患者的应用正在进一步探索中，WBRT仍然是治疗的首选。8，9，43事实上，自21世纪初以来，无WBRT的SRS已越来越多地用于治疗多发性转移性病变。10考虑到Yamamoto及其同事对1194例患者的前瞻性队列研究的结果，这一趋势并不令人惊讶，该研究指出，在srs治疗的小于4个病灶的患者与5-10个病灶的患者之间，生存率或术后并发症发生率没有差异。11
除了转移性病变，研究还调查了使用SRS治疗原发性脑肿瘤的有效性。1995年，研究人员发现SRS可以安全地用于恶性胶质瘤电子束放射治疗(EBRT)后的剂量增加。12最近，Lipani等人发现，在手术后用于治疗多形性胶质母细胞瘤时，低分割SRS可以完全取代EBRT。13SRS也被证明可以有效控制小型脑膜瘤，其无进展生存期与Simpson I级肿瘤切除术相当，与Simpson II-IV级肿瘤切除术相比生存期优于Simpson II-IV级肿瘤切除术。14日至17日最后，SRS也已成功用于治疗2型神经纤维瘤患者的原发性前庭神经鞘瘤。18
尽管文献中的证据支持SRS用于多种疾病表型的扩展，以及CNS肿瘤治疗指南的相应变化，19到24评估目前使用SRS和开放切除术治疗颅内肿瘤的管理趋势的研究仍然很少。关键的是，这些趋势可能是神经外科实践范围变化的基础。开云体育app官方网站下载入口虽然开放式切除术通常由神经外科医生进行，但SRS主要由放射肿瘤学家在有或没有神经外科协助的情况下进行。25通过使用2009年至2018年公开的医疗保险数据，我们阐明了颅内肿瘤治疗的趋势，并比较了不同管理策略之间，特别是老年患者之间的医生报销情况。我们进一步评估了神经外科医生和放射肿瘤学家在实施SRS中的相对作用。随后的分析对过去十年中SRS的实际采用率进行了评估，并检查了与SRS和开放切除术相关的成本(以医生支付的方式)。
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数据收集
通过使用CPT专业2019，我们确定了所有与颅内肿瘤治疗相关的现行程序术语(CPT)代码(表1)．其中，10个代码涉及由神经外科医生进行的开放切除(开颅手术)，并按每次治疗收费。其他九个代码涉及由神经外科医生和放射肿瘤学家进行的SRS治疗。4个神经外科SRS代码，每次治疗的每个病灶收费，进一步分为2对代码:1组为简单病变收费(第一个病灶收费61796，每个附加病变收费61797)，1组为复杂病变收费(第一个病灶收费61798，每个附加病变收费61799)。单纯病灶最大尺寸< 3.5 cm;复杂病变包括最大尺寸为> 3.5 cm的神经鞘瘤、动静脉畸形(AVM)、垂体瘤、血管球瘤、松果体区肿瘤、海绵窦/鞍旁/岩斜坡肿瘤。同时，5个放射肿瘤学SRS代码以治疗为基础计费，如开放切除。对于单次治疗的SRS，代码77432用于整体医生管理，77371或77372用于放射治疗。对于分式SRS治疗(2-5分式)，代码77435用于整体医生管理，代码77373用于放射治疗。
颅内肿瘤治疗的CPT编码，按手术入路分类
| CPT代码 | 描述 |
|---|---|
| 开放切除 | |
| 61510年 | 除脑膜瘤外，幕上脑肿瘤的开颅、环钻、骨瓣切除 |
| 61512年 | 脑幕上脑膜瘤的开颅、环钻、骨瓣切除术 |
| 61518年 | 除脑膜瘤、桥小脑角瘤、颅底中线瘤外，颅幕下或后颅窝肿瘤切除术 |
| 61519年 | 幕下或后窝脑膜瘤的颅骨切除术 |
| 61520年 | 幕下或桥小脑角后窝肿瘤的颅骨切除术 |
| 61521年 | 颅切除术切除幕下、后窝或颅底中线肿瘤 |
| 61526年 | 经颞(乳突)骨瓣开颅术切除桥小脑角肿瘤 |
| 61530年 | 经颞(乳突)骨瓣开颅术切除桥小脑角肿瘤，联合中/后窝开颅/颅骨切除术 |
| 61545年 | 骨瓣抬高的开颅术切除颅咽管瘤 |
| 61546年 | 颅内入路脑垂体切除术或切除脑垂体肿瘤 |
| 神经外科SRS | |
| 简单的病变 | |
| 61796年 | SRS(粒子束、伽马射线或线性加速器)用于1例单纯性颅脑病变 |
| 61797年 | SRS(粒子束、伽马射线或线性加速器)用于每一个额外的简单颅骨病变(除主要手术代码外单独列出) |
| 复杂病变 | |
| 61798年 | 1例复杂颅脑病变行SRS(粒子束、伽马射线或直线加速器) |
| 61799年 | SRS(粒子束、伽马射线或线性加速器)用于每一个额外的复杂头颅病变(除主要程序代码外单独列出) |
| 放射肿瘤学 | |
| 单一会话SRS | |
| 77432年 | 颅病变立体定向放射治疗管理;整个疗程包括1个疗程 |
| 77371年 | 多源钴60基放射治疗及SRS;对头部病变进行完整的单次治疗 |
| 77372年 | 基于线性加速器的治疗，如77371所述 |
| 分馏SRS | |
| 77435年 | 立体定向体放射治疗和治疗管理，每个治疗疗程，给予≥1个病灶，包括图像引导;整个过程不超过5分 |
| 77373年 | 立体定向体放射治疗&每部分给予≥1个病灶的治疗，包括图像引导;整个过程不超过5分 |
接下来，我们查询了医疗保险和医疗补助服务中心(CMS) B部分国家汇总数据文件(以前称为B提取汇总系统[BESS]) (https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Downloadable-Public-Use-Files/Part-B-National-Summary-Data-File/Overview)。这个公共数据库根据代码列出了全国汇总的医疗保险年度数据(从2000年开始)，包括1)收费(参与医疗保险的提供者向医疗保险收取的金额)，2)付款(医疗保险向医生支付的金额，通常为费用的80%26)，以及3)允许的服务(收费的程序数量)。后两个指标是2009年至2018年每个CPT代码的抽象指标，消费者价格指数数据来自美国劳工部劳工统计局(http://www.usinflationcalculator.com)，用于将所有支付和收费数据调整为2018年的通胀价格。重要的是，CMS Part B数据库不包含医院付款或诊断代码。因此，本文中提到的“付款”仅反映了医生对个别程序的报销。除了CPT代码本身的规格外，无法识别所操作的病变类型。
数据分析
每年进行开放手术的数量是通过每年所有开放手术CPT代码的允许服务的总和来计算的。为了使这些值标准化，使用公开的医疗保险数据计算了每10万名注册患者的手术数量。每年所有代码的付款总和，然后除以执行的程序数，得到单位值(表2)．
2009-2018年医疗保险参保者中用于颅内肿瘤的开放切除和SRS手术及相关医生付款情况
| 特征 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 医保患者的 | 46520716年 | 47664048年 | 48849404年 | 50828609年 | 52425659年 | 54013038年 | 55496222年 | 56981183年 | 58457244年 | 59989833年 |
| 允许服务 | 33006年 | 35016年 | 38701年 | 41026年 | 44109年 | 46719年 | 50615年 | 54346年 | 58887年 | 62110年 |
| 开放切除 | 15119 (45.8) | 14837 (42.4) | 15453 (39.9) | 15543 (37.9) | 16310 (37.0) | 16333 (35.0) | 16586 (32.8) | 16820 (30.9) | 17545 (29.8) | 17196 (27.7) |
| SRS治疗 | 17887 (54.2) | 20179 (57.6) | 23248 (60.1) | 25483 (62.1) | 27799 (63.0) | 30386 (65.0) | 34029 (67.2) | 37526 (69.1) | 41342 (70.2) | 44914 (72.3) |
| Nonfractionated | 7610 (42.5) | 7695 (38.1) | 7972 (34.3) | 8397 (33.0) | 8787 (31.6) | 9320 (30.7) | 10310 (30.3) | 10622 (28.3) | 11047 (26.7) | 11129 (24.8) |
| 分馏 | 10277 (57.5) | 12484 (61.9) | 15276 (65.7) | 17086 (67.0) | 19012 (68.4) | 21066 (69.3) | 23719 (69.7) | 26904 (71.7) | 30295 (73.3) | 33785 (75.2) |
| 神经外科医生会诊 | 8613年 | 8219年 | 8566年 | 8745年 | 9277年 | 9551年 | 9917年 | 9826年 | 10301年 | 10268年 |
| 简单的病变 | 5657 (65.7) | 5013 (61.0) | 5269 (61.5) | 5256 (60.1) | 5540 (59.7) | 5745 (60.2) | 6115 (61.7) | 6193 (63.0) | 6701 (65.1) | 6643 (64.7) |
| 复杂病变 | 2956 (34.3) | 3206 (39.0) | 3297 (38.5) | 3489 (39.9) | 3737 (40.3) | 3806 (39.8) | 3802 (38.3) | 3633 (37.0) | 3600 (34.9) | 3625 (35.3) |
| 允许每10万名医疗保险参保人获得的服务 | 70.9 | 73.5 | 79.2 | 80.7 | 84.1 | 86.5 | 91.2 | 95.4 | 100.7 | 103.5 |
| 开放切除 | 32.5 (45.8) | 31.1 (42.4) | 31.6 (39.9) | 30.6 (37.9) | 31.1 (37.0) | 30.2 (35.0) | 29.9 (32.8) | 29.5 (30.9) | 30.0 (29.8) | 28.7 (27.7) |
| SRS治疗 | 38.4 (54.2) | 42.3 (57.6) | 47.6 (60.1) | 50.1 (62.1) | 53.0 (63.0) | 56.3 (65.0) | 61.3 (67.2) | 65.9 (69.1) | 70.7 (70.2) | 74.9 (72.3) |
| Nonfractionated | 16.4 (42.5) | 16.1 (38.1) | 16.3 (34.3) | 16.5 (33.0) | 16.8 (31.6) | 17.3 (30.7) | 18.6 (30.3) | 18.6 (28.3) | 18.9 (26.7) | 18.6 (24.8) |
| 分馏 | 22.1 (57.5) | 26.2 (61.9) | 31.3 (65.7) | 33.6 (67.0) | 36.3 (68.4) | 39.0 (69.3) | 42.7 (69.7) | 47.2 (71.7) | 51.8 (73.3) | 56.3 (75.2) |
| 神经外科医生会诊 | 18.5 | 17.2 | 17.5 | 17.2 | 17.7 | 17.7 | 17.9 | 17.2 | 17.6 | 17.1 |
| 简单的病变 | 12.2 (65.7) | 10.5 (61.0) | 10.8 (61.5) | 10.3 (60.1) | 10.6 (59.7) | 10.6 (60.2) | 11.0 (61.7) | 10.9 (63.0) | 11.5 (65.1) | 11.1 (64.7) |
| 复杂病变 | 6.4 (34.3) | 6.7 (39.0) | 6.7 (38.5) | 6.9 (39.9) | 7.1 (40.3) | 7.0 (39.8) | 6.9 (38.3) | 6.4 (37.0) | 6.2 (34.9) | 6.0 (35.3) |
| 每10万名医疗保险参保人的医生支付情况 | 125534美元 | 140640美元 | 153800美元 | 151503美元 | 146058美元 | 149905美元 | 161238美元 | 166178美元 | 173787美元 | 176669美元 |
| 开放切除 | 50835美元(40.5) | 50462美元(35.9) | 51870美元(33.7) | 49682美元(32.8) | 48670美元(33.3) | 47142美元(31.4) | 47999美元(29.8) | 46786美元(28.2) | 46733美元(26.9) | 43631美元(24.7) |
| SRS治疗 | 74699美元(59.5) | 90178美元(64.1) | 101929美元(66.3) | 101821美元(67.2) | 97388美元(66.7) | 102763美元(68.6) | 113239美元(70.2) | 119392美元(71.8) | 127054美元(73.1) | 133039美元(75.3) |
| Nonfractionated | 15534美元(20.8) | 15268美元(16.9) | 14640美元(14.4) | 14156美元(13.9) | 13406美元(13.8) | 14181美元(13.8) | 14928美元(13.2) | 14927美元(12.5) | 14818美元(11.7) | 14319美元(10.8) |
| 分馏 | 45052美元(60.3) | 57596美元(63.9) | 68749美元(67.4) | 69158美元(67.9) | 64921美元(66.7) | 69291美元(67.4) | 78131美元(69.0) | 85409美元(71.5) | 93125美元(73.3) | 100284美元(75.4) |
| 神经外科医生会诊 | 14113美元(18.9) | 17314美元(19.2) | 18540美元(18.2) | 18506美元(18.2) | 19062美元(19.6) | 19292美元(18.8) | 20180美元(17.8) | 19056美元(16.0) | 19110美元(15.0) | 18435美元(13.9) |
| 简单的病变 | 9525美元(67.5) | 9877美元(57.0) | 10581美元(57.1) | 10256美元(55.4) | 10514美元(55.2) | 10857美元(56.3) | 11697美元(58.0) | 11324美元(59.4) | 11877美元(62.1) | 11402美元(61.8) |
| 复杂病变 | 4589美元(32.5) | 7437美元(43.0) | 7959美元(42.9) | 8250美元(44.6) | 8548美元(44.8) | 8434美元(43.7) | 8483美元(42.0) | 7732美元(40.6) | 7233美元(37.9) | 7033美元(38.2) |
| 每次手术的医生报酬(调整后) | ||||||||||
| 开放切除 | 1564美元 | 1621美元 | 1640美元 | 1625美元 | 1564美元 | 1559美元 | 1606美元 | 1585美元 | 1557美元 | 1522美元 |
| SRS治疗 | 1943美元 | 2130美元 | 2142美元 | 2031美元 | 1837美元 | 1827美元 | 1847美元 | 1813美元 | 1797美元 | 1777美元 |
| Nonfractionated | 950美元 | 946美元 | 897美元 | 857美元 | 800美元 | 822美元 | 804美元 | 801美元 | 784美元 | 772美元 |
| 分馏 | 2039美元 | 2199美元 | 2198美元 | 2057美元 | 1790美元 | 1777美元 | 1828美元 | 1809美元 | 1797美元 | 1781美元 |
| 神经外科医生会诊 | 762美元 | 1004美元 | 1057美元 | 1076美元 | 1077美元 | 1091美元 | 1129美元 | 1105美元 | 1084美元 | 1077美元 |
| 简单的病变 | 783美元 | 939美元 | 981美元 | 992美元 | 995美元 | 1021美元 | 1062美元 | 1042美元 | 1036美元 | 1030美元 |
| 复杂病变 | 722美元 | 1106美元 | 1179美元 | 1202美元 | 1199美元 | 1197美元 | 1238美元 | 1213美元 | 1175美元 | 1164美元 |
数值显示为数字或数字(百分比)。每个子级别的百分比总和为100%。“允许服务”表示每年执行的程序总数。“SRS治疗”被定义为实施SRS的整个医院疗程，可以是单一疗程(非分式)，也可以是多次分式(分式)。对于允许的服务，SRS处理=(非分级处理数)+(分级处理数)。“与神经外科医生的会议”是指神经外科医生参与的SRS会议(包括作为更大的分级系列的一部分进行的会议);这些会议进一步分类为简单和复杂的基础上基础病变的性质。开放切除手术的内科费用只支付给神经外科医生;医生为SRS治疗支付给放射肿瘤学家(非分割治疗和分割治疗)和神经外科医生(与神经外科医生的会议)。对于医生支付，SRS治疗的支付=(非分割治疗的费用)+(分割治疗的费用)+(神经外科医生的费用)。 Payments were adjusted to account for radiation-oncology treatment-planning codes.
通过使用2个放射肿瘤治疗管理代码，77432(单次)和77435(分项)，计算了每年SRS治疗的可比数量(以及每10万注册患者的治疗数量)。因此，“SRS治疗”被定义为实施SRS的整个医院疗程，无论是单次治疗还是多次治疗。这些代码是最合适的，因为放射肿瘤学家总是参与SRS的传递，而神经外科医生可能不参与。然而，将SRS的所有CPT代码的付款相加，然后除以治疗的数量以获得单位值。此外，因为美国放射肿瘤学协会的计费指南建议放射肿瘤学家为每次SRS治疗计费2个计划代码25(复杂放射学计划为77263,3D放射治疗计划为77295)，在假设每个代码计费一次的情况下，计算了每个会话的调整后付款。
最后，为了更好地阐明执行SRS的神经外科医生的作用和补偿，通过对第一个病变(61796和61798)的2个CPT编码的治疗程序的总数来估计神经外科医生参与的SRS会话的数量。然后将SRS的所有神经外科CPT代码的支付金额相加，并除以会话数。为了估计放射肿瘤学SRS的可比次数，我们假设分级治疗包括2个分级治疗，计算下限，假设给予5个分级治疗，计算上限。放射肿瘤学每次治疗费用(根据计划代码进行了调整)据此估算。
数据分析采用Real Statistics Resource Pack软件(release 6.8, 2013-2020;www.real-statistics.com)下载。在研究期间，对1)所有允许的服务，2)每10万名参保人所有允许的服务，以及3)每个程序的付款进行了线性回归分析。坡度相等性检验用于比较SRS治疗与开放切除的10年趋势。此外，在研究期间，平均每个手术(SRS治疗和开放切除)的费用，并使用独立样本的双尾威尔士不等方差t检验进行亚组间比较。为了更细粒度的费用比较，使用ANOVA和事后Tukey诚实显著差异(HSD)检验比较了开放切除术、神经外科SRS会议和放射肿瘤学SRS会议的每次会议费用。最后，为了评估神经外科医生和放射肿瘤学家之间SRS病例分布的变化，进行了趋势卡方检验。在本研究中，所有分析均认为p值< 0.05显著。
结果
开放式切除术和SRS治疗数量的趋势
从2009年到2018年，由医疗保险报销的颅内肿瘤SRS治疗数量增加了151.1%，从17,887例增加到44,914例。与此同时，开放式切除术的数量仅增长了13.7%，从15119例增加到17196例。SRS治疗相应的年增长率显著更高(t16= 7.7, p < 0.001)，增加2976例/年(R2= 0.99, p < 0.001)，与289例/年切除术(R2= 0.93, p < 0.001) (图1)．在10年的研究期间，由于医疗保险参保人数增加了29%(从4650万增加到6000万参保人)，每10万参保人的SRS治疗数量增加了3.97例/年(R2= 0.99, p < 0.001)，而每10万注册患者的开放性切除术减少了0.34例/年(R2= 0.85, p < 0.001) (图1)．同样，这些比率有显著差异(t16= 7.5, p < 0.001)。到2018年，每10万名医疗保险参保人进行了74.9次SRS治疗，是每10万名参保人进行28.7次开放式切除术的2.6倍。
2009年至2018年，在医疗保险参保者中对颅内肿瘤进行了开放切除和SRS治疗(“允许的服务”)。左:总程序。正确的:每10万名医疗保险参保人的手术数。“SRS治疗”被定义为实施SRS的整个医院疗程，可以是单次治疗，也可以是多次治疗。线性回归分析结果(斜率和r2值)显示在它们各自的图形旁边，用星号表明回归显著性。对联接的边坡进行了边坡相等性检验黑色的括号,星号指示意义。***p < 0.001。彩色图片只在网上提供。
每个程序的付款趋势
从2009年到2018年，两种手术类型的每次手术的医疗保险付款波动不规律(R2SRS= 0.63, R2切除= 0.33)，尤其是2009年至2013年(图2)．从2013年到2018年，每次SRS治疗的平均费用为1816.08美元(95% CI $1788.71 - $1843.44)，每次开放切除术的平均费用为1565.59美元(95% CI $1535.83 - $1595.34)10= 15.9, p < 0.001)。值得注意的是，在研究期的最后4年，SRS治疗的每次手术费用以每年22.58美元的速度显著下降(R2= 0.97, p = 0.014)，开腹切除术27.97美元/年(R2= 0.99, p = 0.006);这些比率无显著差异(t4= 1.33, p = 0.255)。
左:2009-2018年，每次颅内肿瘤开放切除术和SRS治疗向医生支付的医疗保险费用。“SRS治疗”被定义为实施SRS的整个医院疗程，可以是单次治疗，也可以是多次治疗。SRS支付调整，以考虑放射肿瘤治疗计划代码。线性回归分析结果(斜率和r2值)显示在它们各自的图形旁边，用星号表明回归显著性。对连接的边坡进行了相等性检验黑色支架,星号指示意义。正确的:2009-2018年开放式切除术和SRS治疗的医疗保险医生支付总额(调整后)的聚类柱状图。的覆盖线反映用于SRS的总付款比例。不重要。*p < 0.05;**p < 0.01。彩色图片只在网上提供。
尽管单位支付减少，但用于颅内肿瘤治疗(SRS和开放切除术)的医生服务的医疗保险总支出从2015年的每10万名参保人161,200美元增加到2018年的176,700美元(图2)．这是由于开放切除的减少和同时增加的SRS治疗，这是相当昂贵的。在我们分析的最后一年，75%的医疗保险支出用于SRS治疗，而2015年为70%，2009年为60%。
放射肿瘤学家与神经外科医生执行SRS的作用和补偿
虽然在研究期间，每10万名医疗保险参保者进行的年度SRS治疗的数量急剧增加，但神经外科医生参与的年度SRS疗程的数量波动不规则(R2= 0.17, p = 0.234) (图3)，平均为每10万名注册者17.57次(95% CI 17.27-17.87)。因此，神经外科医生参与SRS会议的比例持续下降。假设分级治疗只包括2个疗程，神经外科医生的参与从2009年的23.4%下降到2018年的11.5%;假设分级治疗包括5个疗程，在研究期间，神经外科医生的参与从12.7%下降到5.4% (X2（9)= 11.5, p < 0.001)。有趣的是，虽然在研究期间，每10万名注册者的神经外科SRS会话的数量没有显著变化，但这些会话的特征却发生了变化。每次神经外科SRS治疗的平均病灶数量从2009年的1.46个病灶增加到2018年的1.84个病灶，以0.04个病灶/年的速度线性增加(R2= 0.98, p < 0.001) (图4)．这一变化归因于SRS治疗的单纯性病变数量的增加，以0.71个病变/年的速度线性增加(R2= 0.84, p < 0.001);相比之下，用SRS治疗的复杂病变的数量大致保持相同(R2= 0.04, p = 0.5881) (图4)．因此，神经外科SRS治疗的简单病变比例从2009年的72.2%增加到2018年的76.5%。
2009-2018年每10万名医疗保险参保人提供的SRS会议(主要轴)．SRS会话总数(绿色实线)及神经外科医生参与的会议(纯金线)。总SRS治疗次数通过将单次SRS治疗次数与两倍于分式SRS治疗次数(“最小分式”)相加来估计(下界)或5倍于分级SRS处理次数(“max。分数”)(上界)．线性回归分析结果(斜率和r2值)显示在它们各自的图形旁边，用星号表明回归显著性。神经外科医生参与的每10万名医疗保险参保人SRS疗程的比例(虚线)显示，两者都有下界(“最小分数”)和上界(“马克斯。分数”)(二级轴)．趋势卡方检验的结果显示在它们各自的图表旁边，用星号指示意义。**p < 0.01;***p < 0.001。彩色图片只在网上提供。
左:2009-2018年医疗保险参保者中神经外科辅助SRS治疗的病变数量。行显示SRS用于治疗简单(开放的圆)和复杂(封闭的圈子)病变，与中心黑线代表加权平均值。正确的:简单数目(开放的圆)和复杂(封闭的圈子2009-2018年，每10万名医疗保险参保者接受神经外科辅助SRS治疗的病变。线性回归分析结果(斜率和r2值)显示在它们各自的图形旁边，用星号表明回归显著性。***p < 0.001。彩色图片只在网上提供。
在神经外科医生和放射肿瘤学家的研究期间，每次SRS疗程的报酬波动不规律，特别是从2009年到2013年。神经外科医生在每次SRS治疗中比放射肿瘤学家获得更多的补偿，无论每次分级治疗假设有多少次治疗(F6日,35= 4324.6, p < 0.001) (图5)．平均而言，从2013年到2018年，神经外科医生每次简单病变的SRS会议获得1030.83美元(95% CI $1007.43 - $1054.23)，复杂病变的SRS会议获得1197.59美元(95% CI $1169.65 - $1225.54)。这些值明显大于支付给报酬最高的放射肿瘤学家的报酬(对于2个分数的分级SRS)(两种比较均p < 0.001)。与此同时，这些数值低于在此期间每次开放切除术的神经外科医生报销，平均为1565.59美元(95% CI为1535.83美元- 1595.34美元)(两项比较均p < 0.001)。
2013-2018年颅内肿瘤治疗期间向医生支付的平均医疗保险费用。95% ci由括号．直接支付给神经外科医生的费用包括开放切除(open resec.)和神经外科医生辅助SRS (nSRS)．)或单纯病变。针对放射肿瘤学家的付款包括单次(f = 1)和部分(f = 2-5) SRS (rSRS)。通过将放射肿瘤学家对分级SRS治疗的总付款除以2、3、4和5(即每一个可能的分数)来估计分级SRS付款。使用方差分析(ANOVA)比较平均支付，然后进行Tukey HSD事后测试。小写字母(a -)组间差异有统计学意义(p < 0.05)。彩色图片只在网上提供。
讨论
背景
SRS和开放切除术是治疗颅内肿瘤最常见的手术。近年来，各种研究和同期指南的变化证实了SRS在治疗安全性和有效性方面的许多优势。大量研究表明，与单独WBRT治疗1-3脑转移相比，接受SRS或联合WBRT的患者生存优势增加;这可能是由于在接受WBRT治疗的患者中观察到晚期毒性。的观众，39此外，由于其非侵入性，SRS还避免了出血、感染和麻醉并发症的传统风险;这些可能会使切除复杂化，特别是对于小病变，当病变的肿块不是一个问题。31由于这些原因，有相当大的兴趣扩大使用SRS治疗有更广泛的各种潜在病理的患者。
事实上，SRS作为前庭神经鞘瘤、多形性胶质母细胞瘤和小型脑膜瘤的治疗仍在继续探索。14，18，32事实上，2020年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)对指南的修改为使用SRS治疗选择性弥散性中枢神经系统肿瘤和较差的全身治疗方案、稳定的中枢神经系统肿瘤或合理的全身治疗方案的患者以及接受过颅内肿瘤切除术的患者提出了新的建议。24同样，根据上述研究，美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)更新的指南(截至2020年8月14日)已正式采用SRS作为< 3 cm I级脑膜瘤的治疗方案。14，332019年，神经外科医生大会发布了最新的转移性脑肿瘤治疗指南，并特别推荐手术加WBRT作为颅内外受累性有限的单一转移的一线选择。34如果肿瘤的位置或体积具有较低的辐射诱导损伤风险，如果切除可能导致新的神经功能缺损，SRS也被推荐作为替代治疗方法。35，36这与美国放射肿瘤学会的建议一致，也与最近文献中的发现一致，这些发现表明，与WBRT相比，切除术后SRS具有较少的认知影响，并且没有生存劣势。37，38虽然使用SRS对进展性胶质母细胞瘤(2014年起)、新诊断的III级放射治疗的低级别胶质瘤(2015年起)和前庭神经鞘瘤(2017年起)进行再放射治疗的旧指南可用，但SRS的范围正在迅速扩大，其在治疗“难以切除”的肿瘤(在某些情况下甚至是标准肿瘤)方面的有效性正变得越来越明显。19，21，22
根据这些指南和正在进行的研究，有必要评估SRS和开放切除手术的相对频率是如何随时间变化的。鉴于联邦医疗保险在2018年为近20%的美国人口提供了保险，而且其支付模式通常是私营保险公司的基准，因此从分析联邦医疗保险数据开始是谨慎的。40在2012年的一篇社论中，Lunsford等人指出，自2003年以来，提交支付给CMS的SRS CPT代码的数量已经超过了肿瘤开颅手术CPT代码的数量，在1993年至2008年期间有显著增加。41我们的研究提供了Lunsford等人的更新，分析了2009年至2018年CMS B部分国家摘要数据文件。然而，令人痛心的是，我们的分析调整了医疗保险人群的增长，并将医生报销也包括在内。
允许执行的服务数量趋势
2009年至2018年期间，医疗保险报销的SRS治疗(2976例/年)的增长率是切除术(289例/年)的10倍以上。即使考虑到在此期间医疗保险注册总数的增长，每10万注册人数中SRS治疗增加了3.97例/年，而切除手术减少了0.34例/年。这些发现与最近的循证临床指南一致，认为SRS应用于治疗小病变和不能安全切除的病变。24，33，42重要的是，SRS管理的增加在很大程度上归功于放射肿瘤学家的工作，因为在研究期间，神经外科医生参与的SRS会议的数量保持稳定，平均每10万名医疗保险参保人17.57次。因此，神经外科医生参与的SRS会议比例从2009年的12.7%-23.4%下降到2018年的5.4%-11.5%。
鉴于脑瘤的发病率并没有明显增加44由于尚无同样有效的替代SRS的方法，我们推测，SRS手术数量的增加可归因于SRS的新适应证，特别是其他放射治疗方式的替代，以及在某些情况下开放式切除术的替代，但程度要小得多。此外，同期开放手术相对较少的减少对神经外科医生来说是个好兆头。这表明，随着SRS越来越流行并取代传统的放射疗法，神经外科医生可能能够扩大他们的实践范围。虽然神经外科医生还没有增加他们在SRS治疗中的相对参与，但似乎神经外科领域已经在多灶性癌症的管理中为自己开辟了一个利基市场。开云体育app官方网站下载入口这一趋势可能是基于在多发性病变的设置中使用SRS的扩展建议。事实上，从2009年到2018年，每次神经外科医生参与的SRS治疗的平均病变数量增长了26%，达到1.84个病变。关键的是，为了让神经外科医生继续扩大他们在SRS护理中的作用，可能有必要重新评估目前神经外科住院医生接受的SRS培训。开云体育app官方网站下载入口41研究生医学教育认证委员会(ACGME)对放射肿瘤学的要求要求住院医师至少参与20次颅内SRS手术，而对神经外科住院医师的最新要求规定在7年的住院医师期间只参与10次SRS手术。开云体育app官方网站下载入口45，46
医疗保险补偿
在研究期间，SRS和开放式手术每次手术的医疗保险付款波动不规律。在2013年至2018年期间，每次SRS手术的费用(平均1816.08美元)比每次开颅手术的费用(平均1565.59美元)高出约16%。由于医疗保险几乎总是报销80%的手术费用，这些支付数据可以作为总手术费用的可靠指标。47，48
重要的是，在研究期间的最后4年，每次手术的费用报销持续下降。由于医疗保险支付是基于相对价值单位，而相对价值单位又由医生的工作和实践/医疗事故费用决定，这些下降的支付表明，两种方法都提高了神经肿瘤护理的交付效率。49每次SRS治疗的费用平均每年下降22.58美元，每次开放切除术的费用每年下降27.97美元。总的来说，这些减少导致在研究期间的最后4年里，在切除术上的总支出减少了4368美元，在SRS上的总支出增加了19,800美元(由于所执行的程序的增加，SRS的总支出仍然增加了)。
此外，与放射肿瘤学家相比，神经外科医生每次SRS治疗获得的补偿明显更高，无论病变特征(简单vs复杂)或每次分级治疗的假设次数如何。尽管这一补偿比开放式切除术低23.4%至34.1%，但这一趋势表明，随着SRS越来越受欢迎，神经外科医生将受益于发挥关键作用。此外，由于神经外科医生是根据每个病变获得补偿的，如果每次SRS治疗的平均病变数量继续增加，就像过去十年一样，从财务角度来看，SRS和开放切除术将变得越来越平等。
限制
由于我们在分析中使用了医疗保险数据，因此本研究并没有完全捕获可以通过评估私人健康保险数据来评估的报销价值范围和允许的服务数量。然而，由于CMS的报销决策和方案往往决定并模仿私人市场的价格和趋势，而且由于医疗保险在2018年覆盖了近五分之一的美国人口，40我们假设我们的数据仍然准确地代表了当今美国老年神经肿瘤学的现状。此外，由于在美国脑癌患者的中位年龄是59岁，而且所有新发脑瘤中有40%发生在根据年龄符合医疗保险资格的患者身上，44我们还认为，我们的分析在一定程度上反映了美国普通人群颅内肿瘤治疗方式的总体趋势。此外，由于颅内肿瘤的大部分癌症负担集中在老年人群中，因此即使这些治疗趋势并不普遍适用，也具有固有的价值。
其次，评估的CMS数据集中缺乏诊断代码，这意味着我们不能根据任何特定的肿瘤病变或指征来限制或分层我们的分析。由于SRS主要用于治疗复发性和转移性病变，而切除传统上用于治疗大的原发病变，因此潜在肿瘤可能存在相当大的差异。此外，SRS通常用于治疗脑动静脉畸形，使用所选的CPT代码并不排除这种情况;然而，由于AVM影响的人群较年轻，发病率比颅内肿瘤低六分之一，因此它可能对我们的分析影响不大。50不幸的是，对于三叉神经痛和颅底肿瘤来说，情况并非如此，这些疾病在这一人群中普遍存在，通常用SRS治疗;然而，由于SRS仍然主要用于治疗脑肿瘤，因此可以从这项分析中获得一些见解。51此外，考虑到SRS的使用范围不断扩大，仍可以比较SRS和切除术的纵向趋势，以深入了解每种治疗方式的变化相关性，并阐明神经外科医生和放射肿瘤学家在SRS实施中的相对作用。
最后，我们计算每个过程的支付有两个独特的限制。首先，我们的分析中包含的代码只反映了切除术或SRS手术本身的即时成本，而不是在初始手术中或之后提供的任何辅助治疗。因此，所提供的付款数据不应用于估计治疗神经肿瘤患者的全部费用，特别是考虑到手术患者的住院时间远远长于srs治疗患者。52其次，从医疗机构的角度来看，这些付款只反映了医生的报销，而不是治疗的全部费用。因此，我们的研究结果并没有反映出选择不同治疗方式所节省的费用。例如，尽管我们的研究发现，SRS每次治疗的总体医生报销高于切除术，但2016年一项评估SRS成本效益的医疗保险报销数据研究发现，SRS的总体(医生加设施)成本(13,389美元)远低于开颅手术的切除术(21,828美元)。53尽管如此，这一分析确实捕捉到了当前报销计划可能为医生创造的经济激励，这可能对护理和实践范围产生重要影响。
结论
鉴于越来越多的文献肯定了SRS作为其他治疗方式的替代和/或补充治疗颅内肿瘤的优点，本研究评估了目前在美国医疗保险参保者中使用SRS和开放切除术的趋势。我们观察到，从2009年到2018年，每10万名入组患者中实施SRS手术的数量大幅增加，而开放式切除术的数量仅略有下降。这表明传统放射治疗技术的替代是这种扩张的主要原因。对于神经外科医生来说，这有利地提供了一个扩大实践范围的机会。然而，到目前为止，SRS交付的大部分增长都归因于放射肿瘤学家，因为神经外科医生在研究期间并没有增加他们的相对参与;相反，神经外科医生已经将他们的参与转移到针对更多伴随病变的SRS会议上。病变越多，报销金额越大，尽管目前开放式切除术的报销比例是SRS疗程的1.3-1.5倍，但随着每次治疗的病变数量的增加，这种差距可能会随着时间的推移而缩小。因此，随着神经外科医生为复杂SRS病例的管理开辟了这一利基，随着SRS在老年神经肿瘤学中的作用不断增强，神经外科住院医师培训计划相应地进行调整变得必不可少——特别是因为目前的ACGME指南规定，每名毕业的神经外科住院医师只能参与至少10次SRS手术，而放射肿瘤学住院医师的参与次数是其两倍。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思和设计:Lad, Raghav Gupta。数据获取:Lad, Raghav Gupta。数据分析和解释:Lad。文章起草人:Lad, Radhika Gupta, Raman, Parikh。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。批准最终版本的手稿代表所有作者:Lad。统计分析:Lad。
参考文献
-
4
脑瘤治疗．加州大学旧金山分校的健康。2021年1月5日访问。https://www.ucsfhealth.org/conditions/brain-tumor/treatment
-
24 ↑
中枢神经系统癌症，版本3.2020，肿瘤学NCCN临床实践指南。国家癌症综合网络．2020年9月14日访问。https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cns.pdf
-
25 ↑
美国放射肿瘤学会SRS模型覆盖政策．ASTRO.org．2021年1月5日访问。https://www.astro.org/uploadedFiles/Main_Site/Practice_Management/Reimbursement/Model_Policies/SRSMPJan11.pdf
-
26 ↑
如何使用可搜索的医疗保险医生收费表(MPFS)．医疗保险和医疗补助服务中心．https://www.cms.gov/apps/physician-fee-schedule/help/How_to_MPFS_Booklet_ICN901344.pdf
-
33 ↑
成人中枢神经系统肿瘤治疗(PDQ) -健康专业版。国家癌症研究所．2020年12月30日访问。https://www.cancer.gov/types/brain/hp/adult-brain-treatment-pdq
-
45 ↑
放射肿瘤学研究生医学教育的ACGME项目要求．研究生医学教育认证委员会；2019．https://acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/430RadiationOncologyCore2019-TCC.pdf
-
46 ↑
ACGME计划要求神经外科研究生医学教育．研究生医学教育认证委员会;2020．2020年12月30日访问。https://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/160_NeurologicalSurgery_2020.pdf
-
47 ↑
你的医疗保险福利。医疗保险和医疗补助服务中心．2020年12月30日访问。https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10116-your-medicare-benefits.pdf
-
49 ↑
医疗保险医生支付时间表．AMA。2020年12月30日访问。https://www.ama-assn.org/practice-management/medicare/medicare-physician-payment-schedules
-
50 ↑
动静脉畸形．罕见病数据库。国家罕见病组织．2020年12月30日访问。https://rarediseases.org/rare-diseases/arteriovenous-malformation
-
51 ↑
立体定向放射治疗．河畔。2020年12月30日访问。https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Stereotactic-Radiosurgery
