米oyamoya该病(MMD)是一种罕见的非炎症性狭窄闭塞性疾病，病因不明，影响远端颈内动脉(ICAs)及其分叉。烟雾病的一个特征是侧支网络的代偿性发展绕过远端ICA、近端大脑中动脉(MCAs)和大脑前动脉(ACAs)的狭窄。一般情况下，基底神经节有精细的侧支网络、特征性的烟雾血管、心室和室周系统侧支血管的募集。烟雾病患者的动脉组织病理学检查显示内膜增厚、中膜减弱、内部弹性层分割和纤维化。1这导致了动脉瘤形成和破裂的倾向，进一步增加了血流动力学压力。
烟雾病中动脉瘤的总体患病率估计为3%-14%，最近韩国的一项研究报告为8%。2动脉瘤形成在出血性烟雾病中起着重要作用，在两个大型烟雾病病例系列中，动脉瘤相关的出血率分别为16%和25%。2，3.
烟雾病动脉瘤按其位置可分为Willis圈周围、烟雾血管上(主要在基底神经节)、侧支血管上(主要与脉络膜动脉系统相关)三大类，分布比例约为3:1:1。4这种分类反映了动脉瘤的特征、出血模式、相关的临床状况、治疗挑战和发病率。这些部位动脉瘤的自然史可能有所不同，Willis环处的真正囊状动脉瘤可能比烟雾穿支上的微动脉瘤或脉络膜侧支系统上的动脉瘤有更高的再出血率。2因此，在破裂和再出血率以及治疗相关发病率和死亡率的风险评估中分别考虑这些组是合理的。
脉络膜侧支系统是烟雾病颅内动脉瘤形成最常见的侧支通路。4烟雾病脉络膜侧支系统破裂动脉瘤的治疗策略与威利斯圈周围囊状动脉瘤的治疗策略不同，原因如下:1)手术通路通常需要经皮质通路，可能有损伤其他穿孔侧支的风险;2)动脉瘤形态通常不是囊状的，并伴有假性动脉瘤形成，通常需要牺牲母血管作为唯一确定的治疗方案;3)脉络膜动脉瘤的血管内通路具有挑战性，因为母血管小而曲折，Willis圈狭窄闭塞;4)有报道称，脉络膜侧支动脉瘤(CCAAs)比囊状动脉瘤具有更良性的自然病史。
迄今为止，对于破裂CCAAs的最佳治疗方法尚无共识。本研究的目的是对烟雾病患者CCAAs破裂的管理进行全面的数据分析。我们探讨了以下主要问题:1)对于CCAA和MMD破裂的患者，什么是最好的治疗方法2)CCAA破裂再出血的风险是什么3)CCAA不同治疗方法的风险和疗效是什么4)CCAA破裂的临床结果是什么?
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道德
本研究由机构人类伦理委员会批准，并按照麦考瑞大学机构伦理委员会的指导方针进行。
搜索策略和数据源
采用系统评价和荟萃分析(PRISMA)首选报告项目指南进行了系统文献综述。5PICO问题(P =患者;I =干预;C =比较;O =结果)，并包括为补充表1．6纳入标准如下:原创同行评议文章，英文全文，1970年至2020年7月期间发表的文章，烟雾病或可能烟雾病患者，影像学上伴有CCAA的出血患者，以及MRA、CTA或数字减影血管造影(DSA)显示的CCAA。排除标准包括多发性动脉瘤和不确定动脉瘤破裂的病例，以及只有腰椎穿刺证据表明CCAA存在出血的患者。
搜索了Ovid Medline、Ovid Embase和Scopus数据库。搜索策略由两位作者(M.K.H.W.和C.D.)独立制定和运行，并由一位专业医学图书馆员(M.S.)监督。所有的结果都被汇总并交叉检查以确保准确性。将“烟雾”、“动脉瘤”和“出血”的关键搜索词结合起来，并对结果进行回顾(例如，Scopus:(h*出血*或破裂*)和((颅内或脑或脑或脑室或脉络膜)和动脉瘤)和(烟雾*))。
数据提取与相关研究鉴定
汇总的搜索结果被导入到EndNote(版本9,Clarivate)，用于数据管理和审查过程。两位具有系统检索策略经验的审稿人(M.K.H.W.和C.D.)独立地从数据库检索结果(图1)．
文献检索结果和研究选择流程图。彩色图片只在网上提供。
寻求数据的变量包括:患者年龄、性别、临床表现、出血和动脉瘤的位置、治疗方式、临床和放射学结果、动脉瘤再出血率以及与治疗相关的并发症。从确定的研究中获得的相关数据被输入数据库，并通过联系原始研究的作者来补充信息。
作者采用颞浅动脉至大脑中动脉(STA-MCA)搭桥术治疗CCAA破裂的一个以前未报道的病例被纳入数据库(无花果。和3.)．
A和B:一名34岁的白种人女性，出现急性头痛、恶心和呕吐。CT扫描显示脑室内出血，胼胝体有少量脑实质内出血(黑色箭头)．C和D:CTA显示动脉瘤(红色箭头)位于右侧脑室后脉络膜动脉的分支上。E和F:脑血管造影证实烟雾病，铃木III期(见补充图c)，以及脉络膜后外侧动脉分支上的动脉瘤是导致出血的罪魁祸首(红色箭头)．
答:右侧开颅术用于STA-MCA旁路。的明星这是远侧裂。的黑色箭头指向前额叶的远端MCA分支，选择进行吻合。B:STA与所选额部M之间的标准端侧旁路4进行了MCA的分支。C:术后血管造影立即观察到动脉瘤血栓形成。D:术后23个月复查磁共振血管造影，未见动脉瘤复发，证实旁路通畅。
统计分析
使用标准统计方法描述数据库，包括平均值、中开云体育世界杯赔率位数、范围和95%置信区间。组间比较采用Fisher精确检验和Student t检验。连续变量的正态分布通过正态图和Shapiro-Wilk检验进行评估。通过非参数k样本检验比较中位数的相等性，报告来自Fisher精确检验的p值。Kaplan-Meier生存图比较采用Wilcoxon (Breslow)检验生存函数的相等性。采用Stata (version 16 SE;StataCorp LLC)。
结果
研究队列的特征
共有31项相关研究报告了烟雾病患者CCAA破裂的病例补充表3)．2 - 4，7-34
包括我们的个案(无花果。和3.)，我们确定了72例以CCAA破裂出血为表现的烟雾病患者。最早的病例报告包括1985年的数据。8最新纳入的报告于2020年6月发布。31，32，34队列的中位年龄为40岁(7-68岁);44例(61%)患者为女性，男女患者年龄差异无统计学意义。
临床资料转化为四类:1)头痛，伴或不伴恶心、呕吐;2)意识水平改变;3)局灶性神经功能缺损;或4)意识水平改变伴局灶性神经功能障碍。最常见的表现是头痛(39%)(表1)．
72例烟雾病合并CCAA破裂的临床和影像学表现
| 演讲 | 箱，%(编号) |
|---|---|
| 临床 | |
| 头痛没有或没有N/V | 39% (26) |
| 改变的地方 | 24% (17) |
| 焦ND | 7% (5) |
| LOC和焦点ND改变 | 8% (6) |
| 失踪或UC | 25% (18) |
| 放射学 | |
| 纯IVH | 68% (49) |
| IPH | 8% (6) |
| ivh & iph | 22% (16) |
| 失踪或UC | 1% (1) |
IPH =实质内出血;脑室内出血;LOC =意识水平;ND =神经缺损;N/V =恶心呕吐;UC =无法分类。
单纯脑室内出血(IVH)是最常见的影像学表现(68%)(表1)．
初期治疗策略
最常见的初始治疗策略是保守治疗(29%)，其次是血管内治疗(26%)。在15%的病例中，最初选择了联合治疗策略(血管内或开放手术治疗动脉瘤，并通过血运重建进行间接治疗)。表2显示了治疗策略的分布。11例患者(15%)改变初始治疗策略，仅保守治疗组和血管内治疗组(表2)．在保守治疗组和血管内治疗组之间，改变策略的频率没有差异(Fisher精确检验1.0)。
烟雾病CCAA破裂的初步治疗策略
| 最初的策略 | 不。(%) | 战略变化 | 策略变化w/in Group， % |
|---|---|---|---|
| 保守的 | 21 (29) | 5 | 24 |
| 血管内 | 19 (26) | 5 | 26 |
| 开动脉瘤切除手术 | 9 (13) | 0 | - - - - - - |
| 通过血运重建的间接治疗 | 12 (17) | 0 | - - - - - - |
| 血管内&间接血运重建 | 5 (7) | 1 | 20. |
| 开放式手术，间接血运重建 | 6 (8) | 0 | - - - - - - |
| 总计 | 72 (100) | 11 | 15 |
24%的患者改变了治疗策略，最初采用保守治疗，所有这些患者都因为再出血而改变了治疗策略。
其中3例动脉瘤采用开腹手术治疗，7，122例采用间接血运重建治疗。14，15
26%的血管内治疗患者改变了治疗策略。所有病例改变的原因都是血管内通路困难。2例动脉瘤接受开放手术治疗，3.，9在其中一个病例中，由于动脉瘤残留而进行了连续的双侧血运重建治疗。3.2例在血管内衰竭后采用保守治疗，随访时发现两例动脉瘤均自行消失。3.，30.在联合病例(血管内治疗和间接血管重建治疗)和失败的血管内治疗，动脉瘤也自发消失。22
治疗失败
治疗失败定义为动脉瘤复发或技术失败(例如，由于难以进入而中止血管内手术)。持续性动脉瘤不包括在这个定义中。总体而言，治疗失败的发生率为19%(70例中有13例)。保守组治疗失败38%(21例中8例)，均为再出血，而血管内治疗失败21%(17例中5例)。但有1例因在不牺牲载瘤动脉的情况下难以直接治疗动脉瘤，导致血管内治疗失败而流产。本病例随后转为开腹手术，夹结扎动脉瘤，但导致载瘤动脉牺牲。9根据定义的治疗失败在开放血管或间接血管重建组中未见报道。
治疗时间
43%(51例中22例)明确报告了从发痒到治疗的时间，治疗的中位时间为发痒30天(范围为1-90天)。不同治疗组之间的治疗时间无法进行可靠的比较，因为有不成比例的报告和数字太小。
动脉瘤的位置和类型
起源于后脉络膜动脉系统的侧支动脉瘤是40例(56%)患者出血的原因。一例报告的病例是右侧脑室脉络膜区域的脑室内动脉瘤，由起源于左侧ICA的侧支动脉供血，14其余31例报告病例(43%)为前路CCAAs出血。
15例开放手术病例中有7例(47%)报告有组织病理学。4例为真动脉瘤(57%)，3例为假性动脉瘤。此外，31%的剩余病例描述了基于影像学研究的囊泡形态。
治疗的并发症
51例患者可获得治疗并发症的具体信息，10%的患者报告了治疗并发症。5例报道的并发症均发生在动脉瘤开腹手术直接治疗组，包括2例偏瘫，1例因严重脑肿胀死亡，1例深静脉血栓合并肺炎，1例动脉瘤切除部位术后脑卒中并导致神经功能缺损。12，17，27，31因此，25%(5 / 20)的开放手术病例报告了并发症(15例开放手术是初始治疗策略，5例开放手术与直接动脉瘤治疗是初始治疗策略失败后的第二种策略)。
结果
临床结果的报告在病例报告之间有显著差异。我们将57例(79%)病例分为三大类临床结局:独立、残疾和死亡。如果再出血，请记录上一次报告的结果。大多数患者出血后独立(60%)。当保守治疗与任何干预比较时，两组之间的结果无显著差异(表3)，尽管干预组有更多独立病例的趋势(68% vs 42%)。然而，保守治疗与血管内治疗或间接治疗比较，结果有显著性差异(77% vs 42%)。这种影响可能是由于血管内或间接治疗与开放手术相比并发症发生率较低。50%的死亡患者死于原发性出血，而另外50%死于新的出血。
病人的结果
| 独立的 | 禁用 | 已故的 | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| 所有病例(n = 57) | 60% (34) | 30% (17) | 11% (6) | |
| 保守治疗(n = 19) | 42% (8) | 37% (7) | 21% (4) | |
| 任何干预(n = 38) | 68% (26) | 26% (10) | 5% (2) | 0.08 |
| 血管内或间接(n = 26) | 77% (20) | 19% (5) | 4% (1) | 0.04 |
| 血管内(n = 19) | 74% (14) | 21% (4) | 5% (1) | 0.1 |
| 间接血运重建术(n = 7) | 86% (6) | 14% (1) | 0% (0) | 0.1 |
| 开放性手术(n = 12) | 50% (6) | 42% (5) | 8% (1) | 0.8 |
括号中的值表示案例的数量。有效信息占79%(72例中57例)。使用Fisher精确检验比较结果:保守治疗亚组与任何干预和干预亚组比较。开放手术组与血管内或间接治疗组联合，与保守治疗组相比，其他治疗组的结果无显著差异(数据未显示)。
随访时动脉瘤状况
65%的病例(72例中的47例)提供了关于随访时间的具体信息。血管内手术组、开放手术组和联合治疗组均无残留或复发动脉瘤，而血管重建手术组有4例残留动脉瘤。2例经初始保守治疗后发生CCAA再爆发，经血运重建术治疗。在随后的随访成像中，两个动脉瘤均持续存在。14其余2例报告为双侧脑硬动脉血管病(EDAS)治疗的儿童动脉瘤病例。22在21例最初接受保守治疗的患者中，有10例发生了CCAA的自发消退。此外，在最初计划在术后第25天进行血管内治疗的病例中发现了自发消退33一例因进入困难而中止血管内治疗。3.
随访时间
65%的病例(72例中的47例)明确报告了每个病例的临床或放射随访时间。中位随访时间为397天(范围3-4087天)。患病总时间为42,031天。初始保守治疗组(中位数381天，范围10-4087天)与干预组(中位数482天，范围3-3081天)的中位数随访时间无差异(p = 0.8;费雪精确测试)。
动脉瘤复发
在62例(86%)患者中，随访期间可获得再出血信息。13%的病例(62例中有8例)发生了与动脉瘤再爆发相关的出血，而6%的病例(62例中有4例)在随访期间发生了与动脉瘤无关或来源不明的出血。然而，保守治疗组均发生动脉瘤再破裂。因此，保守治疗组40%的患者在首次发作后35天内发生CCAA破裂，63%的患者发生破裂(中位数34天，范围14-1122天)。
讨论
在本研究中，我们旨在根据现有证据阐明烟雾病CCAA破裂的最佳治疗方法。目前系统的文献回顾仅显示病例报告和病例系列。提取病例并创建一个综合数据库，并补充本研究作者报告的一个新病例(无花果。和3.)．在我们联系了之前研究的几位作者以补充缺失的信息后，数据库得到了进一步的增强。主要的治疗方法是保守治疗、血管内治疗、间接的血管重建技术和排除动脉瘤的开放手术治疗。在一些病例中，间接治疗与血管内或开放手术相结合被报道。
保守治疗
在29%的破裂CCAA病例中，保守治疗是主要的治疗策略，在保守治疗的动脉瘤中，随访期间发生了40%的复发。生存分析显示，保守组和任何干预组之间的再爆发率有显著差异。我们的回顾发现63%的动脉瘤再爆发发生在痉挛后的前35天。这些数据表明，如果选择保守治疗策略，动脉瘤再爆发率明显更高，并且在大多数病例中，动脉瘤再爆发发生在早期。
先前的研究建议对CCAA进行保守治疗，因为普遍认为大多数动脉瘤是假性动脉瘤，有自发回归的趋势。12，18，35从放射学的角度来看，可能很难区分真动脉瘤和假性动脉瘤，因为它们通常很小，没有真正的囊状外观。在我们的CCAA破裂数据库中，有7例开放手术病例的组织病理学描述，其中4例(57%)是真正的动脉瘤。基于这些发现，我们建议应紧急考虑CCAAs治疗，因为预期似乎与高复发风险相关，尽管一些动脉瘤可能自发形成血栓。
血管内治疗
33%的病例进行了血管内治疗，无论是单独治疗还是联合间接血运重建。21%的患者报告治疗失败，这是这种治疗方法的主要缺点。由于CCAA的位置和形态，在大多数病例中，直接动脉瘤线圈栓塞是不可行的，牺牲母血管可能是立即排除出血源的唯一治疗选择。与预期相反，没有报道会导致严重的并发症。现有证据表明，血管内治疗很少导致严重中风，而牺牲母血管治疗动脉瘤可能是预防复发的安全选择。然而，关于血管内治疗的复发、长期放射随访和再爆发率的随访数据缺乏。然而，Kim等人的一项研究报道了7例患者行血管内手术n-氰基丙烯酸丁酯(nBCA)胶注射，随访放射学研究(平均24个月，范围11-60个月)，未发现动脉瘤病变在同一部位复发。16血管内治疗为破裂CCAA的直接动脉瘤治疗提供了一个很好的选择，并发症和再爆发率低，但这种方法受到与进入困难相关的失败率的限制。
动脉瘤排除开放性手术
在21%的病例中，直接手术治疗CCAAs，包括或不包括血运重建，是初始治疗策略。在所有病例中，动脉瘤都被成功固定，最常见的方法是牺牲母血管并切除动脉瘤。然而，报道的并发症发生率很高，包括总体(25%)和神经功能障碍(20%)。手术病例报告主要集中在不同技术的可行性，如内窥镜治疗和使用立体定向或管状系统以透明质通道进入心室。9，20.，21CCAA的位置，加上因急性动脉瘤破裂而处于窘迫状态的脆弱烟雾脑，表明直接手术作为一线治疗并不可取。
间接血运重建治疗
通过血运重建术间接治疗破裂的CCAAs已被提出作为一种治疗方案，以改变血流动力学和减少对脉络膜侧支系统和相关动脉瘤的压力，导致自发动脉瘤消退。13，22，24在我们的数据库中，17%的患者通过血运重建作为初始治疗策略进行间接治疗，随访期间未发生再爆发。75%的病例在随访时动脉瘤消失。其余2例动脉瘤报告于2例接受双侧EDAS治疗的儿童。22另有2例经保守治疗后动脉瘤再次破裂，经直接或间接搭桥术行血管重建术。随访时两例动脉瘤均持续存在，但无复发。14比较保守治疗与间接治疗随访期间的复发率，发现幸存者功能之间存在显著差异。这表明，与保守治疗相比，间接治疗可降低再爆发的风险，如果血管内治疗失败，可考虑采用间接治疗。然而，这些结论需要从病例数量相对较少和报道偏倚的可能性来看待。另一个需要考虑的方面是所使用的血运重建程序的类型。绝大多数病例采用颈外-颈内直接搭桥术(ECA-ICA)， 4例采用间接搭桥术。病例数量太少，无法进行统计学分析，但间接搭桥组4例动脉瘤中有2例持续存在。由于间接血运重建的过程需要时间，我们认为没有任何理由认为这种方法作为一种独立的策略可以有效地改变血流动力学，从而影响急性期CCAA的再爆发率。治疗时机也需要考虑，因为超过50%的动脉瘤再破裂发生在初次破裂后的第一个月。除了我们的病例在第4天治疗外，间接的血运重建治疗通常在术后4周至3个月进行。
结果和复发风险
据我们所知，本研究中提供的数据提供了迄今为止关于烟雾病患者CCAAs破裂的保守和介入治疗策略、结果和再爆发风险的最详细的文献。保守治疗破裂的CCAAs导致40%的病例动脉瘤复发，其中一半的动脉瘤复发发生在发作后的第一个月。在不同的干预组中没有动脉瘤再爆发的报道。综上所述，文献建议应尽快考虑治疗。烟雾病中破裂CCAAs的治疗方式将取决于临床医生可用的资源。在血管内手术和开放手术均可选择的情况下，必须考虑每种手术的发病率。血管内治疗的发病率低，即使治疗往往会导致母体血管牺牲。缺点是由于访问困难，故障率相对较高。直接手术治疗，无论是夹闭或切除动脉瘤，在文献中没有记录失败的报道;然而，经皮质入路的发病率可能会对患者产生不可接受的损伤水平，因此可能不适合作为一线策略。 Indirect treatment with direct revascularization by ECA-ICA bypass may be a reasonable treatment option with low morbidity and the potential to accelerate aneurysm thrombosis by reducing the hemodynamic stress on the collateral system. However, this method does not directly secure the bleeding source early, and therefore we think it should be considered as a second-line alternative when endovascular treatment fails, or in combination for the overall benefit of revascularization for MMD.
在本研究中，烟雾病患者CCAA出血后的结局普遍较差，41%的患者残疾或死亡。比较保守治疗组和任何干预组的结果均无显著差异。这一发现可能是由于研究中缺乏统计力量，也可能是由于没有相关的差异。然而，当分析中排除开放手术，并将保守治疗与血管内或间接手术治疗进行比较时，结果有显著差异，干预组77%的患者独立，而保守组为42%。比较血管内或间接治疗与保守治疗，结果无显著差异(表3)，显然是由于缺乏力量，而不是效应大小。在开放手术组中，高并发症率似乎抵消了动脉瘤闭塞对结局的好处。
研究的局限性
本研究只纳入了全文为英文的论文，因此缺失了在非英文文献中发表的数据。创建的数据库由文献中的病例报告和病例系列汇编而成，并辅以来自两个较大病例系列的原始数据3.，24以及一份先前未发表的个案报告(无花果。和3.)．尽管在创建这个数据库时进行了细致的工作，但一些变量的数据仍然缺失，这与原始报告中所呈现的内容直接相关。我们联系了原文章的作者，以便在必要时澄清缺失的变量，但回复率很低(见补充表2)．我们还必须假设，报告偏差可能对治疗结果产生了影响，因为与成功治疗的报告相比，失败治疗的病例报告更不可能被报告和发表。由于病例数量相对较少，且数据具有异质性，特别是在比较不同干预措施或治疗时机方面，本研究的统计能力有限。
概述
我们提供了在一个特别具有挑战性的临床情况下做出决策的最佳可用证据。数据质量、病例数量和研究类型远远不够理想。应努力使罕见情况的报告标准化，以便将来对数据进行更有意义的解释。特别是，症状表现、随访时间、临床和放射结果等数据的标准化将有助于更好的分析。应该给出案例系列的逐个案例信息，以便在更大的汇集数据库中进行集成，以便将来进行分析。为像我们这样的特定临床问题找到可靠答案的挑战不在于数据分析或数据处理，而在于登记信息丰富且可计算的变量，以便于创建全面的数据库。我们知道最好的证据来自随机对照试验(rct)或多个具有代表性的大型队列研究。然而，许多相关的临床问题永远无法通过RCT来回答，特别是在神经外科领域，RCT方法可能由于伦理问题(例如，假手术)、病例数量少和招募不足而失败。开云体育app官方网站下载入口36，3727%的神经外科随机对照试验提前终止，30%的已完成试验仍未发表，这反映了这一点。38
结论
烟雾病中的CCAAs破裂是众所周知的和潜在的破坏性条件。保守治疗导致动脉瘤复发率高，治疗效果差。血管内治疗似乎是最有效和安全的方法，但由于进入困难而失败是常见的。经ECA-ICA搭桥的血运重建治疗可能改变破裂动脉瘤的自然病史，可在血管内治疗失败或作为单独治疗的情况下考虑。对于破裂的CCAAs，开腹手术直接动脉瘤排除有很高的成功率，但这种方法与显著的发病率相关，因此应谨慎使用。应开展进一步研究，使报告的数据标准化，以便更好地了解这种疾病。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Wiedmann, Simons。数据获取:Wiedmann, Davidoff, Lo Presti, Ni, Rhim。数据分析和解释:Wiedmann, Davidoff。文章起草人:Wiedmann。批判性地修改文章:Wiedmann, Davidoff, Lo Presti, Stoodley。审稿版本:所有作者。代表所有作者:Wiedmann批准了手稿的最终版本。统计分析:Wiedmann。行政/技术/物资支持:Simons。研究指导:Wiedmann, Stoodley。
