Temporal脑叶膨出(TLENs)是脑实质疝入颅底缺损的一种高度致痫底物，可引起医学上难治性癫痫。1在接受药物难治性癫痫检查的患者中，2%至12%可能患有TLENs。2 - 4这些患者通常表现为典型的颞叶癫痫发作符号学;然而，根据传播区域的不同，有些可能表现出不同的特征。5尽管这些病变具有诱发癫痫的潜力，但在临床癫痫检查中，由于缺乏意识和微妙的影像学改变，这些病变可能被忽视。6事实上，在颞叶切除术中偶然发现了TLENs7 - 10并且在外科系列中很少有报道。11，12
TLENs治疗药物难治性癫痫患者主要是手术治疗，但关于最佳手术方法缺乏共识。3.，13，14手术策略从限制性切除到前内侧颞叶切除术。4，6此外，头皮和颅内脑电图(EEG)在术前检查中的作用仍未被探索。
为了进一步提高对TLENs诊断和治疗方式的认识和特征，我们概述了我们中心在这些病变方面的经验。我们还试图确定特发性颅内高压(IIH)或其相关特征是否在提高TLEN的临床怀疑中发挥重要作用，以及限制性切除TLEN是否可以在保留认知功能的同时提供癫痫自由。
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患者人群
在过去的5年里，所有病例被提交到耶鲁综合癫痫中心跨学科会议进行手术评估的患者都进行了TLEN评估。本研究纳入了2015年12月至2020年8月期间接受切除手术的TLEN患者。回顾这些患者的医疗记录，收集人口学、放射学、神经心理学和手术信息。
成像
所有TLEN患者均行3-T MRI和CT检查颅底缺损程度。采用功能性MRI识别语言部位。9例患者行PET扫描18F-FDG, 1例行SPECT。影像学检查由具有癫痫专业知识的神经放射学家进行。MRI扫描评估了提示IIH的特征，包括空鞍综合征和视神经鞘扩张。为测量脑脊液开口压力，对疑似IIH的患者进行腰椎穿刺(LP)。
神经心理学评估
作为癫痫常规术前评估的一部分，所有患者都进行了神经心理评估。主要测试包括全面IQ (FSIQ)、Rey听觉语言学习测试(RAVLT)、韦氏成人智力量表第四版(WAIS-IV)的语言理解指数(VCI)和知觉推理指数(PRI)。FSIQ、VCI和PRI评分归一化至平均值100，标准差(SD)为15。15RAVLT评分报告为z评分。16如果允许随访，患者接受术后1年的神经心理评估。
临床及脑电图评价
至少两名经验丰富的神经生理学家确定了临床症状、癫痫发作符征学、癫痫病程和国际抗癫痫联盟(ILAE)对癫痫发作类型的分类，并回顾了脑电图数据。为了确定癫痫发作区域(SOA)，所有患者均接受常规头皮脑电图和视频脑电图监测，随后在跨学科癫痫会议上讨论每个病例。
癫痫手术及随访
手术决定主要基于符号学和发作期头皮脑电图结果与TLEN位置的一致性。支持研究如PET, SPECT和神经心理学评估也被考虑。如果癫痫发作向TLEN一侧偏侧，则将调查分类为一致。相关地，如果调查结果没有将SOA本地化到TLEN，则调查结果被标记为不一致。如果头皮脑电图一致，根据支持研究建议进行脑膨出切除术。术后发作结果采用Engel分级进行评估。一个好的结果被定义为恩格尔类I或II，一个坏的结果被定义为恩格尔类III或IV。17
结果
TLEN发生率
在耶鲁癫痫外科会议上评估的474名患者中，有25名患者(5.3%)被检测出TLEN。根据头皮脑电图和符征学的一致性，整个队列中有一部分(12/474[2.5%])的TLEN中有推定的致痫灶。因此，在我们项目中就诊的48%的TLEN患者中，TLEN被认为是致痫灶。对于那些在我们的项目中提出怀疑是医学上难治性颞叶癫痫的患者(219例)，TLEN被认为是5.5%的致痫灶。
临床特点
10例患者(6例女性，中位年龄38.5岁，23-65岁)因TLEN相关的医学难治性癫痫接受限制性切除。癫痫发作的中位年龄为28岁(范围9-60岁)，中位癫痫持续时间为6.5年(范围2-20年)。4例患者(40%)为局灶性有意识癫痫发作，9例(90%)为局灶性意识受损癫痫发作，5例(50%)为局灶性双侧强直阵挛发作，1例(10%)为全身性强直阵挛发作。处方抗癫痫药物的中位数(当前和已停药)为5.5(范围2-9)。8例患者(80%)无明显的癫痫家族史。除TLEN外，常见的癫痫危险因素包括头部创伤(30%)。患者特征、临床信息和结果总结于表1。
药物难治性癫痫患者特点总结
| 情况下没有。 | 性(偏手性) | BMI(公斤/米2） | 发作年龄(年) | 癫痫发作类型＊ | 脑膨出 | 核磁共振检查结果(其他) | 脑电图(猝发的) | 颅内高压症__ | 手术类型 | FU周期(mos) | 结果(恩格尔类) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 不。＊ | 一边 | 直径(毫米) | |||||||||||
| 1 | F (rt) | 21.6 | 28 | FIA | 1 | Lt | 7 | 没有 | Lt T | 没有 | 切除 | 54 | IA |
| 2 | 米(rt) | 33.5 | 20. | 国际汽联,FBTC | 1 | Rt | 5 | Rt MTS | Rt T | 没有 | 切除& AT肺叶切除术 | 43 | 花絮 |
| 3. | 米(lt) | 30.1 | 43 | 足总,FBTC | 2 | Rt | 10 | 没有 | Rt T | 没有 | 切除 | 30. | IA |
| 4 | F (rt) | 29.3 | 27 | Fa, fia, GTC | 1 | Lt | 10 | 没有 | Lt T | 是的 | 切除 | 27 | 集成电路 |
| 5 | F (rt) | 34.8 | 47 | FIA，夜间惊厥 | 1 | Lt | 11 | 没有 | Lt T | 是的 | 切除 | 20. | IA |
| 6 | 米(rt) | 25.3 | 25 | Fa, fia, FBTC | 3. | Rt | 7 | 没有 | Rt T | 没有 | 切除 | 15 | IA |
| 7 | F (rt) | 23.6 | 60 | FIA | 2 | Lt | 8 | 没有 | Lt T > Rt T | 是的 | 切除 | 16 | iii a |
| 8 | 米(rt) | 28.4 | 9 | Fa, fia, FBTC | 1 | Lt | 5 | 没有 | Lt T | 没有 | 切除 | 16 | IA |
| 9 | F (rt) | 40.6 | 28 | FIA | 2 | Lt | 6 | Lt雪山 | Lt T | 是的 | 切除 | 3. | IA |
| 10 | F (rt) | 46.3 | 32 | 国际汽联,FBTC | 1 | Lt | 9 | Lt雪山 | Lt T | 是的 | 切除 | 12 | IA |
AT肺叶切除术=前颞叶切除术及杏仁海马切除术;FA =焦点意识;FBTC =病灶至双侧强直-阵挛;灶性意识受损;FU =随访;全身性强直阵挛;海马旋转不良;T =时态。
脑膨出的数量代表不同的外囊。
包括提示IIH的发现。
特发性颅内高压
平均BMI(±SD)为31.4±7.7 kg/m28例(80%)超重(BMI≥25 kg/m)2)．3例(30%)患者报告频繁头痛。所有患者眼科检查均无视乳头水肿、视力损害或外展神经麻痹。MRI显示，4例(40%)患者有空鞍综合征和视神经鞘扩张(图1)．6例(60%)患者未发现IIH迹象。6例患者行LP, 2例患者(33.3%)开口压力大于25cm H2O和IIH的放射学征象。
标记为“无IIH”的组没有提示IIH的发现。标记为“提示IIH的体征”的组包括放射学体征提示IIH的患者(空鞍综合征和/或视神经鞘扩张)伴有或不伴有脑脊液压力升高(> 25 cm H)2O) LP。彩色图片只在网上提供。
成像
冠状t2加权MRI能够直接显示大多数患者的TLENs。7例(70%)患者左侧出现TLENs, 3例(30%)患者右侧出现TLENs。6例患者(60%)有1个TLEN, 3例患者(30%)有2个，1例患者(10%)有3个脑膨出，均位于同一颞叶。病变平均直径(±SD)为7.8±2.1 mm。例例患者的MRI结果显示在图2。其他重要的MRI发现概述在表1。
例4。一位38岁的右撇子女性经历了déjà vu(“在梦中行走”)，随后是凝视和无反应。术前调查一致，并侧化至TLEN。答:t2加权MR图像，冠状面，显示左侧TLEN (箭头)．B:CT扫描，冠状面，显示TLEN骨缺损。C:t2加权MR图像，矢状面，显示空蝶鞍(箭头)．D:磁共振图像，轴向视图，显示视鞘扩张(箭头)．磁共振图像(插图， D)，冠状面，显示与D图相同的结果。
神经心理评估
所有患者术前均进行神经心理评估。术前9例(90%)患者FSIQ在平均指数(100)的2个SDs (SD±15)内。3例患者(30%)在RAVLT长延迟(LD)上比平均z评分(0)低2个SDs (SD±1)。9例(90%)患者的VCI评分在平均指数(100)的2个SD±15内。所有患者的PRI均在2个sd以内。神经心理学评估显示，2例患者(20%)存在一致的内侧颞功能障碍，1例患者(10%)存在不一致的内侧颞功能障碍。7例患者(70%;图3)．6例TLEN切除术患者术后1年进行神经心理评估(补充表1)．在优势颞叶TLEN受限切除的患者中，有两个显著变化:1例患者的空间技能(PRI 84至105)和言语记忆(RAVLT LD−2.5至0.3)有显著改善。另一位患者空间技能减弱(PRI 92 - 75)，这是显性颞叶切除术的非典型表现。在其他病例中没有其他显著的神经心理变化，尽管有改善的趋势。
每个甜甜圈图说明术前检查结果一致、不一致或不确定的患者比例:头皮脑电图、PET和神经心理学评估。当非侵入性研究(头皮脑电图、PET或神经心理学评估)偏向TLEN时，一致性被确定。如果头皮脑电图和PET显示癫痫发作侧化与TLEN一侧或双侧发作不同，则该调查被归类为不一致。当神经心理学评估显示多叶无力时，确定了一项不确定的研究。彩色图片只在网上提供。
癫痫发作定位与手术
9例患者(90%)发作期头皮脑电图结果与TLEN一致(图3)．在9例接受PET的患者中，6例(66.7%)低代谢侧化是一致的。所有发作期脑电图一致的患者均行TLEN切除术。限制性切除的一个例子图4。一名患有内侧颞叶硬化(MTS)的患者接受了标准的前颞叶切除术和杏仁体海马切除术。一位脑电图不一致的患者癫痫发作同时发生在左右颞叶，因此接受姑息性TLEN切除术以减少左侧癫痫发作。
例9。一例有IIH且头皮脑电图一致的患者行限制性TLEN切除术。磁共振影像显示视鞘扩张(上箭头，一个)，空鞍(较低的箭头)和左侧TLEN (箭头，B)．术后MR影像(C)显示切除范围仅限于病灶。术中图像。箭头中窝底显示通过硬脑膜和骨缺损疝出的大脑(TLEN，D)．TLEN涉及的颞皮质被切除，周围硬脑膜的其余部分被暴露(箭头，E)．可以清楚地看到硬脑膜开窗(箭头，F)．脑硬脑膜缺损疝出(箭头，G)．脑膨出切除术后硬脑膜开窗术(箭头，H)．颅瓣重建中窝底(箭头，我)．彩色图片只在网上提供。
病理
切除样本的组织学显示，所有TLENs患者均出现弥漫性胶质细胞增生(胶质纤维酸性蛋白阳性)。经免疫组化评估，在切除的组织样本中没有皮质发育不良的证据。在MTS患者中观察到海马反应性胶质增生的神经元损失。
后续
9例患者进行了至少12个月的随访。术后平均随访时间(±SD) 26±14个月。8例患者预后良好(88.9%;恩格尔类:7例，二类:1例;图5)， 1例患者(11.1%)预后不良(Engel III类)。值得注意的是，后者术前脑电图表现不一致，左右颞叶均有癫痫发作。所有头皮脑电图与TLEN侧一致的患者均有良好的预后。未观察到IIH相关的神经功能缺损或并发症。
TLEN切除术患者结局:8/9(88.9%)恩格尔I级或II级结局(预后良好)，1/9(11.1%)恩格尔III级结局(预后不良)。彩色图片只在网上提供。
讨论
我们描述了一系列10例tlen相关癫痫患者，他们接受了限制性脑膨出切除术。我们的结果证明了综合方法在评估和控制与TLEN相关的医学难治性癫痫发作方面的价值。我们发现，切除优势叶或非优势叶的TLENs可以控制癫痫发作，而不会产生与更广泛的内侧颞叶切除相关的神经心理后遗症。18确实，TLEN患者发作期头皮脑电图与TLEN侧一致，术后预后良好。
新的研究表明，在内科难治性颞叶癫痫患者中TLEN的患病率越来越高。2，4，6，13，19然而，较高的患病率可能只是反映了术前评估中发现的改善，而不是发病率的真正增加。4虽然对这种病变的认识正在增加，但重要的是要注意并非所有的TLENs都会引起医学上难治性癫痫。最近203名患者的队列研究显示，5%的TLENs患者中，没有人有癫痫史。20.解剖位置等因素可能在TLENs致痫性中起作用。TLENs最常出现在鼓膜被盖层(后下或听觉TLENs)的水平，与复发性耳部感染有关。1相比之下，与中窝前部(前内侧或前下侧)缺陷相关的TLENs更常与医学上难治性颞叶癫痫相关。21这种差异可以解释为颞极包含在内侧颞结构的致痫网络中。22
此外，我们的研究与其他研究一致，表明TLEN与高BMI、女性优势和IIH的放射学特征有关。2，21，23日继发于颅内压升高的脑脊液脉动力可能在骨和硬膜开裂中起作用，导致自发性脑脊液瘘和脑膨出。1，27此外，TLEN颞叶癫痫患者脑脊液外间隙体积与BMI之间的显著相关性强调了高BMI在脑膨出发展中的作用。高BMI引起的胸内压升高可减少中心静脉回流，导致脑脊液吸收不良。26，28因此，颅内压的显著波动可能导致脑脊液囊通过阻力最小的路径突出，从而导致脑膨出。29此外，这种现象在更有可能发生脑脊液瘘的女性中可能会更加突出。在本研究和其他研究中，女性优势和BMI升高支持这些机制。30.在评估“mri阴性”颞叶癫痫患者时，这些临床特征的存在可能会增加TLEN的怀疑。
Ruiz García是第一个报道左颞叶脑膨出患者前叶切除术后无癫痫发作的结果。31随后的研究报告了中窝脑膨出，以同样的方式治疗，癫痫缓解。9，32，33后来，Hyson等人。7和Mulcahy等人。34描述了定制切除在实现无癫痫发作结果方面的成功。脑膨出的致痫潜力最初不清楚，因为它们没有用颅内电极进行研究。因此，前颞叶(ATL)切除与正常脑组织广泛切除是经验治疗。虽然手术治疗tlen相关颞叶癫痫的成功是显而易见的，4，30.TLEN的最佳手术入路尚不清楚。文献建议广泛的手术入路，从广泛的ATL切除术到限制性TLEN切除术。4，6，14，30.最近的报道也描述了mri引导的激光间质热治疗在成功控制继发于TLEN的顽固性癫痫发作中的作用。35，36
在我们的队列中，不确定的术前神经心理评估的优势进一步支持TLEN的孤立性。tlen相关癫痫可能不会损害近体神经回路，这可能导致长期的功能改变或杏仁体海马癫痫。TLEN中认知功能的保留与其他致痫性病变(如发育性肿瘤和海绵状瘤)相似，支持量身定制的切除在产生无癫痫发作结果方面的成功。
发作期头皮脑电图和TLEN偏侧化之间的一致性对于预测切除后无癫痫发作的结果很重要。我们患者的脑电图结果一致，这很好地支持了这一点。只有1例患者预后不良(Engel III类)，该患者是唯一一例结果不一致的患者，提示双侧颞叶起病。患者不愿接受颅内检查，因此进行了姑息性限制性切除，以减少癫痫发作。
我们的研究为tlen相关癫痫的诊断和治疗提供了重要线索。TLEN的诊断需要根据冠状面t2加权MRI薄层序列仔细检查前内侧中窝颅骨。2，4，6IIH的存在(或其特征)应在评估为耐药颞叶癫痫的患者中引起临床怀疑。随后，如果发作期头皮脑电图结果与TLEN偏侧一致，可建议切除内侧颞极和脑膨出。结果不一致的患者可进行颅内深度检查。然而，根据我们的经验，我们认为颅内脑电图评估不太可能在脑电图结果不一致的患者中将TLEN确定为SOA。
这个系列的小尺寸带来了一些限制。本研究基于单一机构队列，可能会受到选择和推荐偏差的影响。为了准确了解限制性TLEN切除术对癫痫发作控制的疗效，需要来自多个中心的更大规模的研究和更长时间的随访。在神经心理评估方面，只有6例患者进行了术后评估，因此无法得出关于认知结果的明确结论。这项研究并没有说明限制性TLEN切除是否比广泛切除(即ATL)更能减少术后认知缺陷，或者TLEN的偏侧性是否在癫痫预后或术后认知状态中起作用。考虑到我们的方法是切除颞极加上脑膨出，我们不能评论更严格的方法，如内窥镜切除或激光消融的疗效。
结论
由于TLENs在MRI上是细微的，许多与TLENs相关的癫痫病例在初次复查时被遗漏了。但是在非损伤性癫痫患者中发现这些病变可以显著改变结果。TLENs和IIH之间的因果关系有待讨论，但在流行病学上，IIH在医学上难治性颞叶癫痫患者中的存在是寻找TLEN的线索。对脑电图表现一致的患者行限制性切除是安全有效的，因此tlen相关癫痫应与其他损伤性颞叶癫痫同等治疗。需要前瞻性研究来揭示触发因素和阐明导致癫痫发作的复杂病理生理学。
致谢
我们感谢耶鲁综合癫痫中心的所有成员为患者提供的特殊护理。这项工作得到了以下NIH的资助:KL2 TR001862, NeuroNEXT U24NS107136, ARDC P30AG066508 (E.C.D.)。评估结论所需的所有数据都在论文和/或论文中补充表。与本文相关的其他数据可向通讯作者索取。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思和设计:Damisah, Sandhu, Mandel, McGrath, Spencer。数据获取:Damisah, Sandhu, Mandel, McGrath, Bronen, Spencer。数据分析和解释:Damisah, Sandhu, Mandel, McGrath, Bronen, Spencer。文章起草人:所有作者。批判性地修改文章:所有作者。审阅提交的手稿版本:达米萨，桑德胡，曼德尔，麦格拉思，拉姆萨姆，法鲁克，斯宾塞。代表所有作者:Damisah批准了手稿的最终版本。研究督导:Damisah。
