H耳索听力丧失是前庭神经鞘瘤(VSs)患者最常见的症状，超过90%的前庭神经鞘瘤患者有一定程度的听觉功能障碍。1 - 3在选择治疗方案或手术方法时，听力的保护是一个经常的主要考虑因素。4许多研究调查了切除或立体定向放射手术(SRS)干预后的听力结果，并很好地证明了影响术后听力的因素，包括肿瘤大小、位置和起源;手术方式;辐照剂量和靶;以及基线听力状况。5 - 8
肿瘤生长速度如何影响未治疗VS患者的听力尚不清楚。有些患者选择观察，是希望如果肿瘤不生长，他们可以保持听力。考虑到更小或更大的肿瘤都可能导致听力损失，9，10这种期望有多现实?VS导致听力损失的潜在机制包括肿瘤直接压迫耳蜗神经、形成传导阻滞和神经纤维变性、内听动脉受压或血栓形成、耳蜗缺血性损伤和/或肿瘤蛋白沉积。5，11，12
从直觉上看，生长较快的肿瘤似乎比生长较慢的肿瘤对听力造成更高的风险，尽管相关数据很少。在一些患者中，观察室性血管瘤的方法是等待和观察，直到报告影像学定义的进展。13然而，VSs通常是用单轴的最大直径来测量的，13 - 15单一的线性测量可能不能准确地反映肿块，或者可能错过另一个平面的临床重要变化。先前的分析表明，单次线性测量可以对应大范围可能的肿瘤体积，在某些情况下，最大值超过最小值10倍。25先前的研究表明，通过测量体积来评估肿瘤的生长可能更准确，16，17最近对VS的体积评估表明，大多数肿瘤表现为连续生长。18，19
更好地了解VS增长与听力损失之间的关系将进一步为管理方法和时机提供信息。本研究旨在基于体积增长模式更好地表征未经治疗的VS患者的听力变化。
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本研究的方案由纽约大学机构审查委员会审查并批准。为了评估听力和肿瘤大小随时间的变化，在NYU Langone健康中心通过系列MRI和听力学对未接受治疗的单侧VS患者进行回顾性研究。排除双侧VSs或遗传证实的神经纤维瘤病患者。在2012年至2018年期间，我们的机构对212名患者进行了静脉造影管理，并进行了一系列影像学分析。在这些患者中，128例在观察期间或切除或SRS之前至少有2个听力图，并纳入我们的研究。
肿瘤的生长
在高分辨率(99%的切片厚度≤1 mm的图像)序列MR图像上，通过在每张切片上手绘出肿瘤面积，并将面积乘以切片厚度，然后求和来计算肿瘤体积。为了计算个体生长，从首次和最终MRI之间的每次体积变化计算年变化率，中位随访时间为24.3个月(IQR 8.5-48.8个月)。
听力评估
在这组连续成像的队列中，128名患者有连续的听力测量数据，以评估听力随时间的变化。随访期间，每位患者中位数为3个听力图(范围2-12个)。双侧记录所有听音图的空气传导纯音测听(PTA)测试结果和言语辨别分数(SDSs)。四频PTA是根据美国耳鼻喉头颈外科学会(AAO-HNS)的建议计算的:0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz和3 kHz的平均值。20.如果没有测试3khz频率，则使用2 khz和4 khz频率的平均值。21按照AAO-HNS指南划分听力等级，A级定义为4频PTA≤30 dB, SDS≥70%;可使用听力定义为4频PTA≤50 dB, SDS≥50%。22绘制基线听力图、最终听力图以及基线和最终听力图之间的变化的散点图。
统计分析
生存分析的主要事件是1)A级听力的丧失和2)可使用听力的丧失。在随访听音图上发现的最早的A级听力损失或可用听力损失被用作相对于初始听音图的事件时间，患者在最终听力学研究的时间进行审查，该研究是在研究数据收集结束、随访损失或干预之前进行的。在因类固醇治疗而出现听力功能丧失和恢复波动的患者中，最早测量到的A级听力丧失或可用听力丧失被用作终点。采用Kaplan-Meier法评估生存率，采用log-rank检验平等性确定组间差异。使用Cox比例风险回归模型评估与时间丧失A级听力或可用听力的关系，并以风险比和95%置信区间进行报告。使用Spearman等级相关系数评估相关性。采用双样本t检验对连续变量的均数相等性进行评价。使用Stata 14.2版本(StataCorp LP)进行统计分析。
结果
患者人群
为了评估听力与肿瘤生长之间的关系，本研究对128例患者的连续MR图像和连续听力图进行了评估。患者人口统计学和肿瘤特征列于表1。根据首次和最终MRI研究之间的变化计算，样本的中位数体积增长率为每年45% (IQR为每年14%-141%)。初始肿瘤中位体积为0.24 cm3.(IQR 0.10-0.59 cm3.）.人口年龄中位数为56岁(范围17-81岁);57%的患者为女性，53%的肿瘤向右侧偏侧。总体而言,48%的肿瘤(n = 61)初始成像是三星年级我,30% (n = 38)是二级,6% (n = 8)是三级,和16% (n = 21)年级第四。百分之三十四(n = 43)的患者观察到通过研究收集期间,而66% (n = 85)进行了一些干预,以36%(46例)与SRS治疗,29%接受切除(n = 37), 2% (n = 2)所管理的结合显微外科和SRS。
患者人口统计学和肿瘤特征
| 价值 | |
|---|---|
| 中位数(IQR)初始肿瘤体积，厘米3. | 0.24 (0.10 - -0.59) |
| 中位数(IQR)生长率，cm3./年 | 45% (14 - 141%) |
| 年龄(范围)中位数，年 | 56 (17 - 81) |
| 性 | |
| 女 | 57% (73) |
| 男性 | 43% (55) |
| 偏重 | |
| Rt | 53% (68) |
| Lt | 47% (60) |
| 三星年级 | |
| 我 | 48% (61) |
| 2 | 30% (38) |
| 3 | 6% (8) |
| 4 | 16% (21) |
| 后管理 | |
| 只观察 | 34% (43) |
| SRS | 36% (46) |
| 显微外科 | 29% (37) |
| 显微外科和SRS | 2% (2) |
| 中位随访(IQR)，最多 | 24.3 (8.5 - -48.8) |
| 中位数(范围):的听力图 | 3 (2) |
除非另有说明，否则值代表百分比(数字)。
听力的变化
听力数据在基线和最终听力评估和他们的差异出现在表2作为散射图图1。初始听音图的平均PTA和SDS分别为30 dB (SD 19 dB)和84% (SD 26%)。A级听力72例(56%)，正常听力107例(84%)。初始和最终听音图之间的中位时间为24.3个月(IQR为8.5-48.8个月)，每位患者中位3个听音图(范围为2-12)，整个研究队列的听力都有显著下降。在最终的听音图上，39%的患者仍然有A级听力，65%的患者仍然有可用的听力(p < 0.001)。最终平均PTA为42 dB (SD为27 dB)，平均损失为12 dB (p < 0.001)。同样，最终听力图的平均SDS显著下降了16%，平均SDS为68% (SD为37%)(p < 0.001)。对侧耳初始听音图的平均PTA和SDS分别为15 dB (SD 11 dB)和97% (SD 7%)。与患耳相比，对侧基线PTA显著降低(p < 0.001)，基线SDS显著升高(p < 0.001)。在对侧耳，最后一次听图PTA未增加(平均最终PTA为17 dB [SD 11]， p = 0.354)， SDS未下降(平均最终SDS为97% [SD 8%]， p = 0.887)。 The majority of patients experienced gradual changes in hearing prior to presentation and during the observation period, although 21 patients (16.4%) presented with sudden hearing loss, and 6 patients (4.7%) reported sudden hearing loss while being observed.
患耳和对侧耳听力学的基线、终值和差异
| 最初听力图 | 最后听力图 | 区别 | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| 听力课 | < 0.001 | |||
| 一个 | 56% (72) | 39% (50) | −17% | |
| B | 27% (35) | 26% (33) | −1% | |
| C | 56% (72) | 7% (9) | + 2% | |
| D | 11% (14) | 28% (36) | + 17% | |
| 平均(SD) PTA, dB | ||||
| 影响 | 30 (19) | 42 (27) | + 12 | < 0.001 |
| Contralat | 15 (11) | 17 (11) | + 2 | 0.354 |
| 平均(SD) SDS | ||||
| 影响 | 84% (26%) | 68% (37%) | −16% | < 0.001 |
| Contralat | 97% (7%) | 97% (8%) | 0 | 0.887 |
除非另有说明，否则值代表百分比(数字)。
基线散点图(一个)，最后的(B)和差异(C)在基线和最终PTA结果与可持续发展指标之间。
与基线听力的关系
初始肿瘤大小与基线听力有显著相关，肿瘤大小越大，PTA越高(相关系数0.27;p = 0.002)和较低的SDS(相关系数- 0.27;P = 0.002)。肿瘤生长速率与基线PTA (p = 0.66)或SDS (p = 0.70)无显著相关性。年龄越大，PTA基线越差(相关系数0.35;p < 0.001)和SDS(相关系数- 0.24;P = 0.006)。与肿瘤初始体积和肿瘤生长速率无显著相关性(p = 0.17)。
与听力变化的关系
在107例基线听力正常的患者中，24例(22%)在26.0个月(IQR 10.0-49.6个月)的中位随访期内丧失了听力。出现无法使用听力的时间和初始肿瘤体积(HR)增加1 cm有显著的单变量关联3.为1.3,95% CI 1.1-1.5;p < 0.001)和肿瘤生长速率(每年增长100%的HR为1.2,95% CI为1.02-1.4;P = 0.021)。听力丧失时间与年龄无显著关系(p = 0.89)。当在具有两种肿瘤特征的多变量模型中进行评估时，失去可用听力的风险仍有类似的增加，初始肿瘤体积的风险均升高(HR 1.3, 95% CI 1.15-1.5;p < 0.001)和肿瘤生长率(HR 1.2, 95% CI 1.04-1.4;P = 0.014)。
72例基线A级听力患者中，28例(39%)在35.4个月(IQR 19.5-57.7个月)的中位随访时间内丧失了A级听力。与A级听力类似，在多变量Cox比例风险回归模型中，A级听力丧失时间和初始肿瘤体积存在显著相关性(HR 1.5, 95% CI 1.0-2.1;p = 0.047)和肿瘤生长率(HR 1.2, 95% CI 1.02-1.4;P = 0.031)。A级听力丧失时间与年龄无显著相关(p = 0.35)。可用性和A级听力的Kaplan-Meier图如图所示图2对于整个队列和选定的亚组。
A级听力丧失的Kaplan-Meier生存图(左列)及丧失可用听力(右列)，供所有病人使用(A和D)，初始体积在第50百分位数处二分(B和E)，增长率在第50个百分位数(C和F)及听力课(G）.图片仅在线提供彩色。
增量肿瘤生长速率变化和风险比
为了评估是否存在一个“拐点”，在这个拐点上，肿瘤生长速度的边际增长会对听力损失的风险产生巨大的影响，我们绘制了风险比与肿瘤生长速度的增量增长(图3）.对于A级听力丧失和可使用听力丧失，风险比似乎随着肿瘤生长的增加而逐渐上升，而不是表现出一个拐点或临界点，即达到阈值生长速率将导致听力更快下降。
A级听力丧失与肿瘤生长速度增加10%相关的风险比折线图(左)及丧失可用听力(正确的）.的阴影区域表示95%置信区间。图片仅在线提供彩色。
讨论
VS生长对患者听力的影响仍有争议。本研究旨在评估基于高分辨率成像的听力下降和体积增长率之间的关系。结果表明，初始肿瘤大小的增加和肿瘤生长速度的增加与A级听力和可用听力丧失的风险增加显著相关。听力损失的风险随着生长速率的增加呈线性增加，没有明显的阈值生长速率导致听力损失的显著上升。
尽管初步肿瘤大小和生长速度之间存在这种关系，但在临床实践中，试图根据听力损失风险对患者进行分层以告知治疗仍然存在问题。在该队列中，许多稳定或生长较慢的肿瘤患者表现出听力功能下降，先前的多项研究报告了肿瘤患者的听力损失，但没有任何影像学进展的证据。9，10，23事实上，许多外科医生看到听力下降的病人在线性测量上没有太大的变化，他们想知道为什么。是否有神经缺血或耳蜗受累，肿瘤是否确实体积增大并有更多的神经压迫，或者是否有一些难以描述的代谢变化?与这一发现明显相反的是，一些患者有一个大的肿瘤，但没有明显的管内成分，但保留了听力。这些结果强调了预测哪些个体患者有听力功能丧失风险的局限性。听力损失的机制可能比直接质量效应或局部神经或神经血管刺激更为复杂，可能是多因素的。在本研究中，没有明显的增长率阈值或截止值可以在观察期间观察到，以咨询患者的听力风险。这些因素使得很难准确地咨询个别患者听力损失的可能性。特别是在持续报道更好的听力结果和SRS副作用很少的情况下，4，24 - 27日当听力保护是一个主要目标时，延迟治疗，根据生长速率对患者进行连续成像，实际上可能是一个高风险的初始选择。
Patel等人最近的一项研究使用与本研究类似的方法研究了体积肿瘤生长与听力损失之间的关系。开云体育世界杯赔率28作者同意最初的肿瘤大小与较差的基线听力功能有关，但发现肿瘤生长速度与无法正常听力的时间无关。28这些相互矛盾的结果的一种解释是各自研究队列的肿瘤特征的差异，特别是快速生长肿瘤的比例。样本年平均增长率为42.5%，IQR为19.0%-90.7%。虽然这个中位数增长率与我们研究的中位数增长率45%相似，但我们样本的IQR为14%-141%。这表明我们的研究队列包括了更大比例的快速生长的肿瘤，可能有助于确定肿瘤生长速度和听力损失之间的关系。
这项调查有助于澄清关于这一主题的相互矛盾的报道。一些文章报道，快速生长的肿瘤与听力下降有关，10，29而其他的研究则认为没有关系。9，30.这些差异的基础是测量技术、肿瘤生长定义和患者队列特征的差异。许多先前的研究通过沿单个平面的最大直径来定义肿瘤大小，这可能不能准确地捕获不规则形状肿瘤的大小，并且似乎不如体积测量灵敏。16日至18日本研究旨在改进这些方法学上的局限性。一致的方法学对于未来的研究至关重要，以便在研究之间进行比较，并使多机构研究能够与大型、不同的患者队列进行比较。
这项研究有几个局限性。这是一项回顾性调查，有可能因转诊模式或既定治疗范例而产生偏见。鉴于我们的机构是三级中心，在社区环境中观察到的患者可能只有在症状恶化后才会转诊，而他们之前的数据没有被收集用于分析。此外，初始肿瘤较大或肿瘤生长较快的患者可能不太可能接受连续影像学检查，因为这些患者更容易接受治疗，而不是观察。尽管存在这些固有的局限性，但这项研究为肿瘤大小、生长和听力损失风险之间的关系提供了有价值的见解。研究结果将有助于为诊断为VS的患者提供咨询，并在最初和随访期间更明智地权衡治疗或观察的风险和益处。
结论
本研究评估了VS体积增长率与听力下降之间的关系。更大的初始肿瘤大小和更快的肿瘤生长速度与A级听力和可用听力丧失的风险增加显著相关。这些发现提供证据表明，体积增长速度超过肿瘤总体积，是影响听力的肿瘤特征。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:Kondziolka, Nakamura, Golfinos。数据获取:所有作者。数据分析与解释:Kondziolka, Gurewitz, Schnurman, Nakamura, McMenomey, Golfinos。文章起草:Kondziolka, Gurewitz, Schnurman。批判性地修改文章:Kondziolka, Gurewitz, Schnurman, McMenomey, Roland, Golfinos。审稿版本:Kondziolka, Gurewitz, Schnurman, Nakamura, Roland, Golfinos。代表所有作者:Kondziolka批准了手稿的最终版本。统计分析:Schnurman。行政/技术/物资支持:Kondziolka, McMenomey, Roland, Golfinos。研究指导:Kondziolka。
补充信息
之前的演讲
该研究被接受为2020年美国神经外科学会年会上的口头报告。
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