Pituitary腺瘤约占所有颅内肿瘤的10%-15%，1而巨大腺瘤占所有垂体腺瘤的5%-16%。2 - 5与巨大腺瘤相关的常见症状包括视力障碍、头痛、脑神经麻痹、内分泌功能障碍和激素分泌亢进相关综合征。6首选的主要治疗方法是切除，通常伴有肿瘤体积大，不规则扩展，经常累及关键神经血管结构，导致并发症的高风险和低的全切除(GTR)率。鼻内镜下经蝶窦手术切除垂体腺瘤的普及已大大增加，由于改进的可视化技术和它的微创性质。在过去的十年中，一些研究报道了内镜下经鼻蝶窦手术治疗巨大垂体腺瘤的疗效。2，4，5，7 - 14然而，高发生率的并发症和复发率突出了分类系统的必要性，允许术前预测切除范围，这方面的研究目前正在几个中心进行。15，16
目前的研究显示了205例巨型垂体腺瘤患者的手术和内分泌学结果。我们的目的是评估我们改进的手术策略对切除和并发症发生率的影响。在我们的系列中，我们应用了两种分类系统和术前MRI, 1)根据肿瘤特征对手术难度的贡献来评分，2)根据肿瘤特征与神经血管标志的关系来确定手术区域。我们评估了每个系统在术前预测巨大垂体腺瘤切除范围的适用性。
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我们回顾性分析了1997年8月至2019年12月在土耳其科卡埃利大学医学院垂体研究中心和神经外科治疗的2561例垂体腺瘤患者的数据。开云体育app官方网站下载入口回顾所有临床资料，包括术前和术后MRI检查结果、视功能检查结果、实验室结果以及病历和病理报告中的发现。在研究期间，共有218例患者符合巨大腺瘤的放射学标准并在我们的诊所接受治疗。其中，8例患者出院后3个月和6个月的随访预约均未完成，3例患者术前和/或术后MRI扫描无法完成，2例患者被诊断为垂体腺瘤以外的病理;这些患者被排除在外。因此，我们纳入205例术前MRI记录的至少一个方向直径超过4cm的垂体腺瘤患者。既往接受过手术或放射手术且复发肿瘤大于4厘米的患者也包括在内。纳入研究所需的最低随访期为9个月。充分的随访定义为术后3和6个月进行MRI检查、内分泌评估和视觉功能检查，然后每12个月进行一次临床和放射评估。
临床评价
内分泌专家对所有患者进行激素评估，包括术前和术后基础和功能性垂体激素测定。由独立眼科医生进行术前、术后和随访的视野(VF)和敏锐度测试。用Snellen视型仪评估视力，并用Humphrey VF分析仪(HFA II 750, Carl Zeiss Meditec)记录VF缺陷。如果患者的视力测试结果在随访期间有所改善或保持不变，则预后良好。所有肿瘤标本均进行组织病理学和免疫组化分析，以确认垂体腺瘤的诊断，并评估多种垂体激素染色和Ki-67率。
功能性腺瘤术后缓解定义为术后≥3个月无额外药物治疗。根据以下标准定义缓解:年龄和性别的正常胰岛素样生长因子1水平;肢端肥大症患者口服糖耐量试验后，术后随机生长激素(GH)水平< 1 ng/ml(2010年以前)或< 0.4 ng/ml(2010年以后);甲状腺腺瘤患者促甲状腺激素(TSH)和循环甲状腺激素水平的正常化;催乳素瘤患者催乳素(PRL)水平的正常化;皮质醇日节律恢复;低剂量地塞米松抑制库欣病患者皮质醇水平抑制至< 1.8 μg/dl。
放射学评价
术前、术后和随访的MR图像由独立放射科医生评估。术前MRI根据肿瘤大小(4-5 cm、5-6 cm、> - 6 cm)、形状(哑铃状、多小叶状或圆形)、延伸情况对肿瘤进行评估和分类。根据Knosp分类，确定了海绵窦侵犯和侵犯侧室。17，18同时测定鞍上区肿瘤高度、鞍上容积与鞍下容积之比。术后第一次MRI检查在术后24小时内进行，随后在随访3、6和12个月时再次进行MRI检查。术后24小时内通过MRI检查评估切除范围。GTR定义为术后MRI无肿瘤残留证据，NTR定义为肿瘤体积缩小≥90%。肿瘤体积缩小< 90%定义为次全切除(STR)。
评分系统
术前MRI使用以下两种分类系统对肿瘤进行分类。
形态学评分
该分类系统旨在通过对可能影响切除范围的形态肿瘤特征进行评分来对肿瘤进行分级，类似于先前提出的系统。15，16以7项特征为标准:鞍上高度> 2 cm;多叶或哑铃状形态;侵犯海绵窦外侧腔室(双侧2点);冠状MRI鞍上区肿瘤最大水平尺寸(x)与颈突上颈动脉间距(y)之比> 1.5(即x/y > 1.5);并延伸至前颅窝、后颅窝和侧脑室下壁(图1)．每个特征都被赋予1分，肿瘤的总分在0到8分之间。然后对肿瘤进行分级(≤2分为1级，3分或4分为2级，≥5分为3级)，并根据患者的切除率对各组进行评估。
形态评分标准和显示肿瘤形态特征的MR图像。1:形态学评分标准。2:肿瘤在鞍上方向的最大水平尺寸(x)和颈动脉颈突上动脉之间的距离(y)可见鞍膈肌水平。3：鞍上高度(h)，以及前额和后部的延伸(虚线)矢状面肿瘤的切面，如图所示。4:肿瘤延伸并压迫侧脑室下壁。5:肿瘤充盈海绵窦外侧腔室并压迫颞叶。
Landmark-Based分类
该分类系统旨在评估视觉解剖标志与肿瘤扩展的关系。1区鞍上部分定义为在MR冠状面和矢状面图像上确定边界的椭圆区域。外侧边界由颈动脉海绵状段在水平段距离最远的水平处画出的平行线表示，上边界在冠状MRI上颈动脉锁骨上段上方20mm处。在矢状面上，边界由颈动脉海绵窦段前弯、斜坡后缘和颈动脉棘上段上20mm处的线表示。第1区鞍下部分的边界由完整的蝶窦壁确定。1区未见肿瘤侵犯海绵窦。第2区是根据第1区周长10毫米的边界(图2)．3区被定义为2区边界以外的区域。
示意图和MR图像显示了基于地标的分类系统所描述的手术区域。矢状(一个)和冠状(B)示意图显示手术区域及其与神经血管结构的关系。区域1的边界显示在(C)和冠状(D)磁共振影像。矢状磁共振图像(E)显示颈动脉海绵状段的路径。冠状面磁共振影像(F)显示了巨型腺瘤患者颈动脉1区下外侧边界与颈动脉旁段的关系。第一区的边界(绿色)及第2区(黄色的)显示在矢状图(G)和冠状(H)磁共振影像。专题A和B:版权归Savas Ceylan教授所有。已获授权发布。
统计分析
所有统计分析均使用SPSS for Windows version 20.0 (IBM Corp.)进行。用卡方检验检验两个分类变量之间的关联。进行多项logistic回归分析以确定与切除率相关的因素。所有统计分析均以5%显著性水平进行，双侧p值< 0.05为有统计学意义。
外科手术方法
从后上到前方向切除肿瘤的鞍上部分，最后切除肿瘤的前上部分。这一技术导致内部减压和几乎完全切除腺瘤，留下一个薄包膜。之后，最适合进行囊膜剥离的区域是海绵窦的内侧壁和鞍背。这些区域的正常组织和囊层分化最好，囊层剥离可以在不引起脑脊液漏的情况下进行。从后上到前方向进行囊剥离。如果解剖存在脑脊液漏的风险，则蛛网膜结构上可留下少量囊膜(图3，视频2)．视频1。进入左侧侧室，切除侵犯双侧海绵窦的肿瘤。版权归Savas Ceylan教授所有。已获授权发布。点击在这里查看。
所描述的技术旨在确保毗邻鞍上池的蛛网膜不因下疝而阻碍手术进入肿瘤后部。视频2。巨大腺瘤切除术及囊剥离术。版权归Savas Ceylan教授所有。已获授权发布。点击在这里查看。
磁共振成像和术中图像显示手术阶段(视频2)．1:术前和术后巨大腺瘤的MR图像。2:肿瘤切除阶段用数字表示。3：硬脑膜暴露(D)．4:切除鞍下部分肿瘤(T)至鞍背(DS)．5:切除鞍上部分肿瘤。6:切除鞍上肿瘤前部及蛛网膜(一个)．7:肿瘤囊的解剖(C)与海绵窦右内侧壁相邻。8:鞍背和蛛网膜鞍上肿瘤囊剥离术。9:通过切断附着在蛛网膜上的区域来切除囊。版权归Savas Ceylan教授所有。已获授权发布。
颅底重建的首选技术因情况而异(如术中脑脊液漏、蛛网膜疝出、手术区域宽度)。在我们的系列中，合成硬脑膜移植物、阔筋膜移植物、脂肪组织、鼻中隔皮瓣和纤维蛋白密封剂以不同的组合进行重建。外科医生可以自由选择他们所选择的重建技术，而不是采用标准的策略。
手术策略
在我们早期的手术经验中，我们对巨大腺瘤的治疗方案包括内镜下经蝶窦视交叉手术减压和肿瘤内部减压。随着经验的不断积累，我们的诊所已成为治疗挑战性鞍部肿块的三级中心，近年来巨大腺瘤病例数量不断增加。这使得我们在过去的3年里采取了一种更积极的手术策略，旨在提高肿瘤切除和囊膜剥离率。在本研究中，我们旨在通过评估2017年前后接受治疗的患者，评估手术策略的改变和经验水平的提高对切除和并发症发生率的影响。
结果
人口学资料和临床表现
本研究(n = 205)包括143名男性(69.75%)和62名女性(30.24%)，平均年龄(范围)为46.95岁(16-80岁)。最常见的表现为视力丧失(145例[70.73%])，其次为头痛(77例[37.56%])、垂体功能障碍(165例[80.48%])、垂体分泌亢进(52例[25.36%])、精神状态恶化(5例[2.43%])、脑神经麻痹(5例[2.43%])。研究组无脑垂体卒中症状就诊。然而，在8例患者的术前MRI扫描中观察到可能与瘤内出血相容的区域。本研究共纳入35例复发性肿瘤患者(17.07%)，其中12例在本组治疗，23例在其他医疗中心治疗。平均随访时间为50.16(9-247)个月。随访期间，13例被认为不适合手术的残留或复发肿块患者接受了伽玛刀治疗。
术前影像学表现与肿瘤特征
肿瘤的平均(范围)最大直径为46.56 (40-87)mm。对海绵窦侵犯的评估显示，87例患者的Knosp分级为1-2级，118例患者的Knosp分级为3a、3b和4级。此外，有79例肿瘤完全填满海绵窦外侧腔室。术前MRI所示肿瘤特征见表1．
患者和肿瘤特征与切除率的分析
| 特征 | 分 | GTR | NTR | STR | p值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄、年 | |||||
| < 40 | 60 | 26日(43.33) | 22日(36.66) | 12 (20.00) | 0.101 |
| 奖金的 | 105 | 39 (37.14) | 39 (37.14) | 27日(25.71) | |
| > 60 | 40 | 7 (17.50) | 20 (50.00) | 13 (32.50) | |
| 性 | |||||
| 女 | 62 | 19日(30.64) | 22日(35.48) | 21日(33.87) | 0.180 |
| 男性 | 143 | 53 (37.06) | 59 (41.25) | 31 (21.67) | |
| 最大肿瘤尺寸，厘米 | |||||
| 4 - 5 | 151 | 65 (43.04) | 55 (36.42) | 31 (20.52) | < 0.001 |
| 5 - 6 | 38 | 6 (15.78) | 20 (52.63) | 12 (31.57) | |
| > 6 | 16 | 1 (6.25) | 6 (37.50) | 9 (56.25) | |
| 鞍上高度，厘米 | |||||
| < 2 | 129 | 63 (48.83) | 43 (33.33) | 23日(17.82) | < 0.001 |
| 2 - 3 | 64 | 9 (14.06) | 34 (53.12) | 21日(32.81) | |
| > 3 | 12 | 0 (0) | 4 (33.33) | 8 (66.66) | |
| 鞍上/鞍下vol比值 | |||||
| > 1 | 55 | 10 (18.18) | 23日(41.81) | 22日(40.00) | 0.002 |
| ≤1 | 150 | 62 (41.33) | 58 (38.66) | 30 (20.00) | |
| 激素分泌 | |||||
| 非功能 | 153 | 58 (37.90) | 58 (37.90) | 37 (24.18) | 0.378 |
| 激素分泌 | 52 | 14 (26.92) | 23日(44.23) | 15 (28.84) | |
| 以前的手术 | |||||
| 主要的 | 170 | 64 (37.64) | 66 (38.82) | 40 (23.52) | 0.209 |
| 复发性/残余肿瘤 | 35 | 8 (22.85) | 15 (42.85) | 12 (34.28) | |
| 交叉池以外的延伸 | |||||
| 前颅窝 | 63 | 6 (9.52) | 32 (50.79) | 25 (39.68) | < 0.001 |
| 颞叶 | 67 | 7 (10.44) | 25 (37.31) | 35 (52.23) | < 0.001 |
| 颅后窝 | 36 | 3 (8.33) | 10 (27.77) | 23日(63.88) | < 0.001 |
| 侧脑室下壁 | 29 | 3 (10.34) | 8 (27.58) | 18 (62.06) | < 0.001 |
| x / y比率＊ | |||||
| > 1.5 | 62 | 4 (6.45) | 24 (38.70) | 34 (54.83) | < 0.001 |
| ≤1.5 | 143 | 68 (47.55) | 57 (39.86) | 18 (12.58) | |
| 形状 | |||||
| 轮 | 59 | 43 (72.88) | 16 (27.11) | 0 (0) | < 0.001 |
| 哑铃形 | 25 | 9 (36.00) | 13 (52.00) | 3 (12.00) | |
| Multilobular | 121 | 20 (16.52) | 52 (42.97) | 49 (40.49) | |
| 术中肿瘤一致性 | |||||
| 软 | 169 | 66 (39.05) | 65 (38.46) | 38 (22.48) | 0.023 |
| w/坚固或纤维成分 | 36 | 6 (16.66) | 16 (44.44) | 14 (38.88) | |
| 海绵窦侵犯，Knosp级 | |||||
| 1 - 2 | 87 | 49 (56.32) | 32 (36.78) | 6 (6.89) | < 0.001 |
| 3 - 4 | 118 | 23日(19.49) | 49 (41.52) | 46 (38.98) | |
| 完全侵犯侧室 | 79 | 9 (11.39) | 32 (40.50) | 38 (48.10) | < 0.001 |
数值显示为数字或数字(百分比)，除非另有说明。加粗型为有统计学意义(p < 0.05)。
这是形态评分系统的第一个标准。
手术处理及切除范围
168例患者采用标准经鞍入路，37例患者采用扩展入路，12例患者采用经窦技术。药物治疗是治疗prl分泌腺瘤的主要选择;然而，25例巨大催乳素瘤患者接受了手术治疗。手术指征为视力急性恶化9例，耐药/不耐受9例，下丘脑或额叶皮质受压5例，脑神经功能障碍2例。术中肿瘤粘稠度分为完全软性或有硬性或纤维性成分。在36例患者中出现了坚固或纤维化成分的肿瘤。切除范围评估显示，72例患者实现GTR, 81例患者实现NTR, 52例患者实现STR。
各种肿瘤特征对切除范围影响的分析结果显示在表1而且2．对切除有负面影响的肿瘤特征包括鞍上部分肿瘤高度超过2cm (p < 0.001);侵犯海绵窦侧室(p < 0.001);肿瘤向颅前窝(p < 0.001)、侧脑室下壁(p < 0.001)和颅后窝扩展(p < 0.001);多分叶/哑铃形结构(p < 0.001);x/y比值超过1.5 (p < 0.001)。
肿瘤特征对切除影响的多因素分析
| 变量 | 或(95% ci)＊ | p值 |
|---|---|---|
| GTR | ||
| 拦截 | < 0.001 | |
| 肿瘤的延伸 | ||
| 前颅窝 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 9.680 (2.746 - -34.119) | < 0.001 |
| 侧脑室下壁 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 6.533 (1.059 - -40.306) | 0.043 |
| 颅后窝 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 4.974 (0.890 - -27.792) | 0.068 |
| 侧室侵入 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 28.556 (8.488 - -96.067) | < 0.001 |
| 一致性 | ||
| 软 | 4.610 (1.161 - -18.307) | 0.030 |
| 硬的或纤维化的 | 参考 | |
| 以前的手术 | ||
| 主要的 | 1.293 (0.315 - -5.312) | 0.721 |
| 复发性 | 参考 | |
| x / y比率__ | ||
| ≤1.5 | 8.905 (2.184 - -36.302) | 0.002 |
| > 1.5 | 参考 | |
| NTR | ||
| 拦截 | < 0.001 | |
| 肿瘤的延伸 | ||
| 前颅窝 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 1.389 (0.571 - -3.378) | 0.469 |
| 侧脑室下壁 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 4.511 (1.393 - -14.612) | 0.012 |
| 颅后窝 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 3.111 (1.104 - -8.772) | 0.032 |
| 侧室侵入 | ||
| 是的 | 参考 | |
| 没有 | 5.829 (2.208 - -15.386) | < 0.001 |
| 一致性 | ||
| 软 | 2.336 (0.816 - -6.684) | 0.114 |
| 硬的或纤维化的 | 参考 | |
| 以前的手术 | ||
| 主要的 | 0.862 (0.292 - -2.548) | 0.789 |
| 复发性 | 参考 | |
| x / y比率__ | ||
| ≤1.5 | 2.222 (0.889 - -5.552) | 0.087 |
| > 1.5 | 参考 |
加粗型为有统计学意义(p < 0.05)。
STR是参考类别。
这是形态评分系统的第一个标准。
11例患者行内镜下分期手术。目的是在第一次手术中内镜切除整个肿瘤。2例患者肿瘤粘连牢固，1例患者手术时间过长(超过7小时)，1例患者术中出现心脏问题，未能按计划完成手术。7例患者术后24小时MRI显示意外残留肿瘤，可通过内窥镜方法切除。建议这些患者早期进行第二期内镜手术。根据他们的偏好，8名患者在第一周内接受了第二次内镜手术，3名患者在一个月内接受了内镜手术。在这些病例中，GTR 5例，NTR 4例，STR 2例。12例患者行内镜、经颅联合手术。按计划，5例患者同时行内窥镜和经颅手术。7例患者在术后24小时MRI评估肿瘤残留情况的基础上，建议再次行经颅入路手术。 In line with the preferences of these patients, craniotomy was performed within the first week in 5 patients and within 2 months in 2 patients. Among these patients, GTR was achieved in 7 patients, NTR in 3, and STR in 2.
35例复发肿瘤患者中有12例在我中心进行了首次手术。第一次诊断时，3例患者的肿瘤在3到4厘米之间，侵犯海绵窦，9例患者有巨大腺瘤。所有这些首次手术均导致STR。两次手术之间的主要(范围)间隔为46.44(14-114)个月。35例复发肿瘤患者中，8例达到GTR, 15例达到NTR, 12例达到STR。
根据我们手术策略改变的日期计算，评估2017年前后的切除率。2017年之前，85例患者接受了治疗，23例(27.05%)患者实现了GTR, 32例(37.64%)患者实现了NTR, 30例(35.29%)患者实现了STR。2017年后，120名患者接受了治疗，其中49名(40.83%)患者实现了GTR, 49名(40.83%)患者实现了NTR, 22名(18.33%)患者实现了STR (表3)．
并发症、临床和手术结果
| 特征 | 患者(n = 205) | Landmark-Based分类 | 形态学评分 | 2017年以前(n = 85) | 2017年后(n = 120) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 第1区(n = 55) | 2区(n = 77) | 第三区(n = 73) | 1年级(117名) | 二年级(55人) | 三年级(33名) | ||||
| 并发症 | |||||||||
| 脑脊液漏 | 8 (3.90) | 1 (1.81) | 5 (6.49) | 2 (2.73) | 4 (3.41) | 3 (5.45) | 1 (3.03) | 3 (3.52) | 5 (4.16) |
| 脑膜炎 | 7 (3.41) | 1 (1.81) | 3 (3.89) | 3 (4.10) | 2 (1.70) | 3 (5.45) | 2 (6.06) | 3 (3.52) | 4 (3.33) |
| 鼻出血 | 7 (3.41) | 2 (3.63) | 3 (3.89) | 2 (2.73) | 3 (2.56) | 3 (5.45) | 1 (3.03) | 3 (3.52) | 4 (3.33) |
| 新发垂体缺陷 | 46 (22.43) | 16 (29.09) | 17 (22.07) | 13 (17.80) | 30 (25.64) | 9 (16.36) | 7 (21.21) | 20 (23.52) | 26日(21.66) |
| 永久的迪 | 16 (7.80) | 4 (7.27) | 5 (6.49) | 7 (9.58) | 9 (7.69) | 6 (10.90) | 1 (3.03) | 9 (10.58) | 7 (5.83) |
| 术后中风 | 8 (3.90) | 0 | 0 | 8 (10.95) | 0 | 1 (1.81) | 7 (21.21) | 7 (8.23) | 1 (0.83) |
| 死亡 | 3 (1.46) | 0 | 0 | 3 (4.10) | 0 | 1 (1.81) | 2 (6.06) | 3 (3.52) | 0 |
| 递归式 | 12 (5.85) | 0 | 2 (2.59) | 10 (13.69) | 0 | 4 (7.27) | 8 (24.24) | 12 (14.11) | 0 |
| 临床结果 | |||||||||
| 恢复性垂体缺陷 | 25/164 (15.24) | 11/46 (23.91) | 8/58 (13.79) | 6/60 (10.00) | 18/97 (18.55) | 6/39 (15.38) | 1/28 (3.57) | 9/71 (12.67) | 16/93 (17.20) |
| 改善视力丧失 | 109/167 (65.26) | 22/26 (84.61) | 48/70 (68.57) | 39/71 (54.92) | 68/81 (83.95) | 35/53 (66.03) | 6/33 (18.18) | 40/73 (54.79) | 69/94 (73.40) |
| 随访中,金属氧化物半导体 | 50.16 | 83.86 | 26.28 | ||||||
| 切除利率 | |||||||||
| GTR | 72 (35.12) | 46 (83.63) | 25 (32.46) | 1 (1.36) | 66 (56.41) | 5 (9.09) | 1 (3.03) | 23日(27.05) | 49 (40.83) |
| NTR | 81 (39.51) | 9 (16.36) | 48 (62.33) | 24 (32.87) | 43 (36.75) | 31 (56.36) | 7 (21.21) | 32 (37.64) | 49 (40.83) |
| STR | 52 (25.36) | 0 | 4 (5.19) | 48 (65.75) | 8 (6.83) | 19日(34.54) | 25 (75.75) | 30 (35.29) | 22日(18.33) |
数值显示为数字(百分比)或平均值。
根据我们手术策略改变的日期计算，评估2017年前后的切除率。2017年之前，85例患者接受了治疗，23例(27.05%)患者实现了GTR, 32例(37.64%)患者实现了NTR, 30例(35.29%)患者实现了STR。2017年后，120名患者接受了治疗，其中49名(40.83%)患者实现了GTR, 49名(40.83%)患者实现了NTR, 22名(18.33%)患者实现了STR (表3)．
临床结果
所有巨大腺瘤患者均行VF和视力检查，不论是否有视觉症状。145例患者报告术前视力丧失，167例患者发现视力损害。随访期间，84例(50.29%)患者部分改善，25例(14.97%)患者完全恢复。54例(32.33%)患者视力下降无变化，4例(2.39%)患者症状进一步恶化。5例术前脑神经麻痹患者随访期间眼动未见改善。
术前任何类型垂体激素缺乏164例(80.00%)，其中全垂体不足33例(16.09%)。促性腺激素(n = 116)、促肾上腺皮质激素(TSH)(54)和促肾上腺皮质激素(ACTH)(43)也经常出现不足。垂体缺乏的患者中，15.24% (n = 25)术后从任何激素缺乏中恢复;其中最常见的是促性腺激素(n = 10)， TSH(6)和ACTH(5)缺陷。然而，有46例(22.43%)患者术后出现新的激素缺乏;在这些患者中，ACTH (n = 20)、TSH(16)和促性腺激素(16)缺乏(单独或合并)是最常见的。术后发生永久性尿崩症24例，其中新发DI 16例(7.80%)，一过性DI 7例。52例(25.36%)患者为功能性腺瘤，总体手术缓解率为17.30% (GH-分泌腺瘤40.00%，tsh -分泌腺瘤66.66%，GH-和prl -分泌腺瘤33.33%;此外，0例其他功能性腺瘤缓解)。腺瘤组织免疫组化评价显示，116例患者Ki-67染色< 3%，74例患者Ki-67染色在3% - 10%之间，15例患者Ki-67染色> 10%。 Nine patients had ACTH-positive nonfunctional adenoma, which was defined as silent corticotroph adenoma.
并发症
术中发现或记录脑脊液60例(29.26%)，行鞍底重建。术后1个月内，8例患者出现脑脊液漏;术中发现6例，术中未发现2例，行蝶窦重建。7例患者术后早期出现鼻出血并发症。1例接受联合入路的患者术后出现暂时性偏瘫，经胼胝体和经皮质入路切除肿瘤延伸至脑室的部分。在我们的研究中未发现新发脑神经麻痹。8例患者术后24小时内出现中风并发症，立即行内镜血肿切除及止血;另外3例患者接受了经颅手术。7例患者出现脑膜炎并发症，给予适当的抗生素治疗。其中一名患者接受了经颅手术治疗中风假单胞菌脑膜炎;该患者对药物治疗无反应，死亡。2例因中风再手术患者在重症监护随访期间出现血清钠失衡;这些病人对药物治疗反应不佳而死亡。本研究总死亡率为1.46%(3例)。在72例实现GTR的患者中，19例(26.39%)出现新发垂体不足，6例(8.33%)出现永久性DI, 5例(6.94%)出现脑脊液漏并发症。本组无复发、术后中风或死亡病例。并发症数据在表3．
建议分类系统的结果
117例1级(≤2分)肿瘤患者中，STR达到6.83%，NTR达到36.75%，GTR达到56.41%。55例2级(3-4分)肿瘤患者中STR、NTR、GTR的发生率分别为34.54%、56.36%、9.09%;在33例3级(≥5分)患者中，这一比例分别为75.75%、21.21%和3.03%。在55例1区肿瘤患者中，根据标志物分类，NTR率为16.36%，GTR率为83.63%;77例2区肿瘤患者中，STR、NTR和GTR的发生率分别为5.19%、62.33%和32.46%;55例3区肿瘤患者的恶性肿瘤发生率分别为65.75%、32.87%和1.36%。两种分类系统的切除率如图所示表3，所示区域和切除的MRI扫描图4．
巨大腺瘤的MR图像和根据地标分类系统的分区。在第一个例子中，肿瘤被定义为1区，并进行了GTR。术前冠状面(1)和矢状(1 b)对比增强t1加权磁共振图像显示区域边界(虚线）;术后冠状面(1 c)和矢状(1 d)同时显示磁共振图像。在第二个例子中，一个肿瘤有海绵窦侵犯和囊性成分，我们定义为2区。矢状(2)和冠状(2 b)磁共振图像显示肿瘤的区域边界。术后矢状面(2摄氏度)和冠状(二维)磁共振图像显示GTR。在第三个例子中，一个肿瘤伴有双侧侧室侵犯，我们将其定义为3区;该肿瘤达到了NTR (视频1)．术前冠状面(3)和矢状(3 b)磁共振图像，以及术后冠状面(3 c)和矢状(3 d)磁共振图像。在第四个例子中，肿瘤略大于4厘米，但有扩展，使手术具有挑战性，我们也定义为3区;实现了STR。矢状面上(4)和冠状(4 b) MR图像，以及术后矢状面(4摄氏度)和冠状(4 d)磁共振图像。
临床转归和并发症数据与分级系统提供的分级和区域相关(表3)．以下研究结果具有统计学意义。根据基于标志物的分类系统，3区肿瘤患者的复发率(p = 0.002)和中风并发症(p = 0.007)较高。此外，1区肿瘤合并视力丧失患者术后视力改善率较高(p = 0.017)。同样，形态学评分系统中3级肿瘤患者的复发率(p < 0.001)和中风并发症(p < 0.001)较高，1级肿瘤合并视力丧失患者的术后视力改善率较高(p < 0.001)。
讨论
我们介绍了我们对巨大腺瘤患者的研究结果，包括经验增加、肿瘤特征和手术囊剥离对切除和并发症发生率的影响。此外，还评估了每种分类系统在术前预测切除范围的适用性。
垂体腺瘤是一种良性的，生长缓慢的肿瘤，可以在很长一段时间内变大，而不会引起典型的症状，如视力丧失和头痛。22在大腺瘤患者中，肿瘤切除具有挑战性，因为肿瘤延伸到关键的神经血管结构和侵犯海绵窦。23，24因此，巨大腺瘤的主要手术目标包括以安全的方式最大限度地切除肿瘤、囊内去肿和交叉减压。5，13，14，23历史上，经颅和显微经鼻入路已广泛用于此目的，两种技术的优点和缺点已被广泛讨论。25日- 27日经蝶窦内镜技术可用于鞍区几乎所有的手术适应症，优于其他入路，因为无论入口的宽度和深度如何，它都能提供手术区域的全景视图。5，7此外，该入路的高切除率和低并发症率使其成为巨大腺瘤的首选手术技术。9- - - - - -14
既往研究报道海绵窦侵犯是腺瘤全切除最重要的限制因素之一，5，8，13，19一些作者建议采用经颅入路或立体定向放射手术，这取决于海绵体的结构和侵犯程度。3.，28海绵窦腔室，由Harris和Rhoton在1976年首次描述，近年来越来越重要。17，29，30.根据我们的经验，海绵窦外侧腔室受累和海绵窦上外侧延伸的患者在内窥镜手术中是一个具有挑战性的群体。17鞍膈孔的形态结构有利于腺瘤的鞍上延伸，因为它向外侧移位，在肿瘤囊和关键神经血管结构之间只留下蛛网膜层。31在腺瘤患者中，瘤周压缩细胞和网状蛋白层可形成包膜，维持手术的完整性。32与较小的腺瘤不同，巨大腺瘤的包膜倾向于表现出普遍的增厚，可能是由于现有的压迫。在2017年之前，我们的主要手术目标并不是在鞍上方向与蛛网膜结构和海绵窦壁相邻的囊层剥离。
经验在提高内窥镜经鼻手术的手术成功率方面起着重要作用，已经有文章强调了经验的重要性。33，34随着经验的增加，在过去的3年里，我们采取了更积极的手术策略，旨在提高切除术和荚膜剥离率。自2017年以来，实现GTR和NTR的患者几乎全部被移除。在发生STR的海绵窦侵犯患者中，在不能进行解剖的区域留下了部分囊。我们确定2017年以后进行的手术可以实现充分的囊剥离。2017年后治疗的120例患者中，26例(21.66%)新发垂体功能不全，7例(5.83%)永久性DI, 5例(4.16%)脑脊液漏，1例(0.83%)术后中风并发症。本组无复发或死亡病例。对2017年前后的并发症数据进行比较和评估。2017年前后以囊膜剥离为目标的脑脊液漏、永久性DI和新发垂体功能不全的发生率无明显差异，但中风和复发的发生率显著降低。然而，这两个时期平均随访时间的差异限制了对复发的适当比较。
历史上，Yasargil的定义以及Hardy和Vezina的分类已被广泛用于评估垂体腺瘤。35，36此外，Mooney等人的TRANSSPHER评分系统和Serra等人的Zurich评分系统是最近发表的著名分类系统。15，16然而，我们需要一个巨大腺瘤的分类系统，可以预测切除的范围，并指出单靠内窥镜可能是不够的。本研究采用了两种不同的分类系统:形态评分和基于地标的分类。目前的分类是基于一些形态学特征的分数及其对手术难度的贡献。我们的形态学评分系统是一个综合的肿瘤评分系统，建立在当前分类标准和我们系列结果的基础上。它不是原始的分类系统，而是现有分类系统的改进版本。相比之下，基于标记的分类系统是基于肿瘤扩展和解剖标记之间的关系。巨大腺瘤体积大、多小叶形态、海绵窦浸润等是影响其切除范围的因素。7，13，14此外，通过评价肿瘤特征对切除范围的影响(表1而且2)，我们确定了用于形态评分系统的标准(图1)．此外，与Serra等人的研究相似，16测量鞍上区最大水平肿瘤尺寸与颈动脉上节段之间距离(对应鞍膈肌水平)的比值，并将其作为评分标准。因此，肿瘤鞍上部分与内镜下鞍上肿瘤入口区域之间的大小差异被评估为影响切除的一个因素。使用标准鞍区技术进入和切除过度伸入前颅窝的肿瘤是相当具有挑战性的，因此两种分类系统都包含了额部伸入的特征。在生长过程中，巨大腺瘤会推动神经血管结构并将其移离解剖位置。然而，颈动脉沟远端环，即枕骨上动脉相互靠近的地方，表现出高阻力，并确保动脉在巨大腺瘤存在时保持其解剖位置;37这通常导致在该区域形成肿瘤分叶。肿瘤的颅内部分通过这一层进入，并被纳入我们基于标记的分类系统，以区分肿瘤的鞍下和鞍上部分。颈动脉海绵状动脉水平段一般对应鞍底水平，巨大腺瘤鞍底肿大便于进入鞍上区。因此，从颈海绵状动脉水平段绘制的平行线，它们在冠状MRI上彼此距离最远，被纳入基于地标的分类系统中作为解剖标志;这些线可以准确地识别相对容易接近的鞍上部分肿瘤的侧面轮廓。虽然通过内窥镜手术可以很容易地切除延伸到蝶窦的肿瘤，但任何超出窦壁的肿瘤，特别是后外侧延伸到颈动脉旁外侧部分的肿瘤，通常都很难切除。蝶窦的前、下边界以1区窦壁为代表，后外侧边界以颈旁动脉为代表。
我们开发形态评分系统的动机是比较基于地标的分类与基于巨型腺瘤特异性特征的评分。在我们的研究中，两种分类系统在预测切除范围方面显示了相似的结果。然而，基于地标的分类由于其对肿瘤在一个方向上扩展较早且在形态学评分系统中得分较低，可以提供更好的评价。现有的分类系统根据海绵窦侵犯、鞍上大小和肿瘤特征预测切除;15，16，36然而，这些系统不能评估晚期鞍下延伸及斜坡和蝶窦壁侵犯的肿瘤。基于标记的分类系统的优点包括它能够预测鞍下延伸的肿瘤切除，外科医生可以很容易地使用该系统直观地识别解剖标记和肿瘤区域之间的关系。
虽然内镜第一次手术的目的是全切除，但由于各种原因，部分患者可能无法实现计划的肿瘤切除，或者在术后MRI上可能出现意想不到的肿瘤残留。如果残留肿瘤的位置适合用内镜方法切除，建议患者早期进行第二期内镜手术。在本系列中，对11例患者实施了分阶段内镜入路(图5)．如果内窥镜入路不能充分切除晚期延伸的肿瘤，或者如果术前评估表明该入路可能不充分，则可以考虑经颅入路。26，38在这种情况下，在我们的诊所，一种联合的方法，包括最好的内镜下肿瘤切除，然后开颅切除残余肿瘤。随着经验的增加，外科医生可以扩大内窥镜手术的范围，以避免使用联合入路，并尽量减少可能需要经颅干预的残余肿瘤的数量。在目前的系列研究中，12例患者首选联合入路(图5)，其中4例患者在2017年之后接受了治疗。根据我们的分类系统，所有这些患者都有3区和3级肿瘤。外科医生应该记住，内镜手术后3区和3级肿瘤有很高的残留风险。此外，对于一些巨大腺瘤和颅内延伸过度的患者，内镜入路前可考虑开颅手术。
分阶段内窥镜和联合入路的例子。1:MR图像显示海绵窦外侧腔室侵犯。1 b:术后MR图像显示一个大的残余肿瘤。建议早期再手术。1 c:在第二次手术中，使用经窦后技术打开左侧海绵窦前壁，对肿瘤进行NTR。1 d:颈动脉海绵段术中视图(C)及侧隔室(信用证)海绵窦。2:肿瘤延伸至前颅窝的MR图像。2 b:第一次手术后出现STR，建议尽早再手术。2 c:在第二次手术中，在使用扩展技术后，对肿块进行囊外切除术，并将肿瘤完全切除。2 d:从大脑前动脉剥离肿瘤包膜的术中图像。大脑前动脉段(A1而且A2)和前交通动脉(ACOM)。在第三个例子中，术前(3)及术后(3 b)冠状位MR图像显示肿瘤经鼻内镜入路切除，随后经胼胝体和皮质入路切除。第四种情况，术前(3 c)及术后(3 d)冠状位MR显示肿瘤侵犯海绵窦和过度上外侧延伸。肿瘤经鼻内窥镜和翼点入路切除。
从理论上讲，颈内动脉的斜下支，包括脑膜垂体干和下外侧干，是巨大垂体腺瘤的主要血管供体。39成功止血肿瘤喂养区可使复发和中风并发症最小化，即使残留的肿块仍然存在。相反，一些作者报道了残余肿瘤患者中风和脑梗死的高发病率，他们建议使用经鼻和经颅联合入路。40瘤内出血是最严重的并发症，在巨大腺瘤患者中有2.1%-3.7%的报道。2，26在考虑了并发症和复发率后，我们认为单纯的减压和下侧减压对于巨大腺瘤的治疗风险太大，我们更倾向于确保没有大的残留肿瘤。在我们的系列研究中，8例中风并发症患者中任何一例均未达到NTR和GTR。
临床结果和并发症数据与我们的分类相关，在相同的区域和分级中结果非常相似。在新发垂体缺乏、永久性DI、脑脊液漏和术后激素缺乏恢复的发生率方面，分区组和分级组之间无显著差异。然而，3区和3级肿瘤患者中风并发症和复发率明显较高。还应考虑2017年手术策略的改变对中风并发症发生率降低的影响。
多巴胺激动剂应作为巨大催乳素瘤的一线治疗手段，而手术仅作为治疗耐药和视神经严重压迫等压迫症状的一种手段。未达到GTR的患者不期望手术缓解。如文献所述，大多数巨型催乳素瘤患者术后激素没有得到缓解，需要持续药物治疗。41
据Hofstetter等报道，经蝶窦内镜切除巨大垂体腺瘤后手术相关死亡率为4.6%，Gondim等报道为4%，Constantin等报道为7.1%，Elshazly等报道为0%，Fallah等报道为3.8%。5，11，13，14，28本系列患者的死亡率为1.46%，3例患者的主要死亡原因均为残余块血肿。血管损伤是罕见的，但已被描述为显著相关的发病率和死亡率。42，43本研究未观察到颈动脉损伤。近期研究表明，放射手术能有效防止垂体腺瘤的进展，有助于功能性腺瘤的激素缓解;特别是立体定向放射手术的结果被认为是进展和缓解的参考值。44，45在本系列中，13例不适合手术的残留或复发性肿块患者接受了伽玛刀治疗。
结论
垂体腺瘤特别是巨大腺瘤的包膜剥离和GTR在预防严重并发症和减少复发中起着至关重要的作用。经验还通过扩大内窥镜经鼻手术的范围而显著地影响手术结果。此外，术前肿瘤分级系统评估可以帮助确定内镜方法可能不充分的情况，从而实现准确的治疗，并为可能发生的严重并发症做好准备。关于分类系统，最重要的考虑因素是可靠性，其次是易用性和实用性。
致谢
这篇文章的准备出版部分得到了土耳其神经外科学会的支持。
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作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
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