B雨活检是一种定义明确的手术方法，用于获得组织学诊断和指导治疗脑病变和神经系统疾病的患者。1 - 3不同的手术方法和患者管理可用于实现脑活检。4基于图像引导的立体定向框架活检是最常见的脑活检形式，5通常被描述为微创和省时。6
许多研究已经发表，评估立体定向脑活检后的并发症。7 - 12这些不同的系列表明，这种干预及其并发症发生率广泛依赖于中心。迄今为止，这些并发症的定义是不同的，限制了比较研究。这些研究的主要异质性是由于对并发症分类的方法不同。开云体育世界杯赔率例如，出血作为并发症的定义存在争议;13，14一些神经外科医生关注在对照CT扫描中发现的所有出血，而另一些则只考虑临床症状性出血。当试图从文献中分析活检后出血的发生率时，这种差异导致了广泛的数据范围。在之前的工作中，我们建议使用独特和标准化的并发症分类来比较来自不同系列和中心的数据。15
此外，尽管大多数症状性并发症似乎在活检后立即发生，但在各种研究中，并发症发生的时间线报道很少。然而，这是一个关键的问题，在病人的管理，决定出院的时刻。16，17由于关于脑组织活检后并发症的时间线的数据缺乏，以及并发症发生率的文献差异，我们进行了一项为期10年的研究来澄清这些问题。本研究的主要目的是描述和分析1)立体定向脑活检后的并发症，使用量身定制的分级严重程度量表，以及2)并发症发生的时间。次要目的是确定并发症风险增加的潜在预测因素，并评估并发症相关的管理和额外费用。
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道德声明
数据库在一个受保护的匿名文件中注册。索邦大学伦理委员会放弃了患者知情同意的需要。这项工作遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》。这篇文章是根据STROBE指南编写的。
患者、研究变量和结果
我们回顾性分析了2009年4月至2019年4月10年间在我科接受基于框架的立体定向脑活检的所有成年患者的医疗资料。主要结局变量为:1)脑活检相关并发症，2)并发症发生的时间，3)并发症相关的处理和额外费用。其他变量包括人口统计学特征、病史、活检前放射学特征、临床表现和组织病理学诊断。
外科手术方法
术前止血评价
所有患者的血小板均> 100g /L，国际标准化比值为0.8-1.1，活检当天部分凝血活素活化时间< 1.20秒。此外，根据用药类型，至少在活检日前5-7天停用口服抗凝治疗和抗血小板药物。从2016年起，在接受抗血小板治疗的患者中，我们使用了一种工具(罗氏诊断的多板分析仪)来检测血小板功能和分层出血风险。
基于框架的立体定向活检程序
活检在局麻下进行，有或没有静脉清醒镇静(或很少在全麻下)。18病人被安置在Leksell立体定向框架中。三维钆增强和FLAIR序列在1.5 t MRI机上进行(Signa, General Electric)。在极少数情况下，由于技术原因，进行增强CT扫描而不是MRI。然后按照前面描述的方法进行活检。19我们收集了脑肿瘤患者的6个组织样本，每个约1 × 10 mm:51个用于术中涂片，3个沿着同一轨迹在不同深度以优化采样和肿瘤的组织学分级，1个用于分子生物学分析，1个立即冷冻以供进一步研究。我们还收集了10例隐源性神经疾病患者的样本，19用于组织病理学调查以及微生物学研究，根据主要诊断假设。
术后管理
所有患者在康复病房观察至少6小时。活检结束后6小时进行术后CT扫描以排除并发症，然后将患者转至神经外科。开云体育app官方网站下载入口然后，患者继续在医院接受监测，如果病情允许，可以在活检后的第二天出院。从2018年3月开始，一些选定的患者从门诊实践中受益。
并发症分类
与脑活检相关的并发症被定义为干预后30天内的相关医疗事件。鉴于神经外科并发症的现有文献，开云体育app官方网站下载入口20.，21我们使用了先前发布的为诊断脑内手术量身定制的严重程度分级量表(表1）：19，22，231) 1A级，术后CT扫描可见并发症(无症状出血);2) 1B级，不需要治疗的短暂性事件;3) 2级，短暂性并发症完全缓解，但需要治疗;4) 3级，活检后持续神经功能缺损> 6个月;4级，活检相关死亡。
并发症发生率根据复合分级量表的严重程度
| 临床意义 | 年级 | 并发症发生率 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 没有并发症 | 0 | 74.7% | 99.2% | 97.5% | 97.0% | 74.6% |
| 并发症仅在术后CT扫描上可见(无症状出血) | 1 | 22.4% | 25.4%§ | |||
| 有症状的并发症 | 3.0%‡ | |||||
| 不需要治疗的短暂性事件 | 1 b | 0.5% | ||||
| 主要的并发症 | 2.5%† | |||||
| 一过性并发症，完全解决，但需要治疗 | 2 | 1.1% | ||||
| 活检后持续神经功能缺损>6个月 | 3. | 0.5% | ||||
| 死亡率 | ||||||
| Biopsy-related死亡 | 4 | 0.8% | 0.8%* | |||
死亡率。
主要的并发症。
并发症症状。
并发症仅在术后CT扫描可见(无症状出血)。
症状性并发症定义为1B级或更高，而当需要药物或手术治疗和/或发生神经功能缺损时，并发症被认为是严重的(2级或更高)。检查病历和影像学，并由两名神经外科医生根据上述分级标准对活检后的所有并发症进行分类。分类之间的矛盾由第三位神经外科医生解决。并发症分级的观察者间再现性采用加权Cohen’s kappa进行评估。如果在活检结束后6小时后发生并发症，则定义为晚期。
统计分析
结果以数字(百分比)表示，采用卡方检验进行比较;用均数±标准差表示的连续变量采用学生t检验进行比较。在单变量分析中检测患者和活检特征与任何并发症(总并发症、症状性并发症、主要并发症和死亡率)发生的关系。随后，采用后向逐步变量消除法进行多元逻辑回归分析，变量退出阈值设为p > 0.05。在单变量分析中p值≤0.05的因素被输入到多变量模型中。统计学显著性定义为p值< 0.05。采用生存曲线计算并发症发生概率的时间。采用IBM SPSS统计软件(version 22, IBM Corp.)进行分析。匿名数据将根据要求与任何合格的调查人员共享。
结果
研究人群
我们分析了1471例患者进行的1500例连续框架立体定向脑活检。患者的特征和脑活检结果见表2。男女比例为1.5:1，活检日平均年龄为59.4±15.7岁。活检靶病变多为幕上病变(95.2%)，最大直径> 1 cm病变(96.8%)，钆增强病变(78.2%)。最常用的引导成像技术是MRI(76%)。对于未出现早期活检后症状并发症的患者，在活检结束后371±12分钟进行系统的活检后CT扫描。1435例(95.7%)患者获得最终诊断:良性或恶性肿瘤占89.9%，非肿瘤病变占5.7%。29例(1.9%)患者在最初的阴性结果后进行了两次活检。
根据并发症(1-4级)情况对患者和活检特征进行比较
| 特征 | 所有活组织检查(%) | 并发症(%) | 无并发症(%) | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 不。的分 | 1500 | 381 | 1119 | |
| 男性 | 890 (59.3) | 221 (58) | 669 (59.8) | 0.54 |
| 活检当天的平均年龄±SD，年 | 59.4±15.7 | 62.5±14.7 | 58.3±15.9 | < 0.001 |
| 年龄≥65岁 | 633 (42.2) | 193 (50.7) | 440 (39.3) | < 0.001 |
| 第二次活检程序 | 29 (1.9) | 16 (4.2) | 13 (1.2) | < 0.001 |
| 近期(2014年7月- 2019年4月) | 750 (50) | 194 (50.9) | 556 (49.7) | 0.68 |
| 活检目标病变特征 | ||||
| 皮层下 | 595 (39.7) | 160 (42) | 435 (38.9) | 0.28 |
| 深部脑 | 678 (45.2) | 190 (49.9) | 488 (43.6) | 0.03 |
| 皮质 | 152 (10.1) | 25 (6.6) | 127 (11.3) | 0.007 |
| 小脑 | 30 (2) | 3 (0.8) | 27日(2.4) | 0.051 |
| 松果体区 | 8 (0.5) | 1 (0.3) | 7 (0.6) | 0.4 |
| 脑干 | 37 (2.5) | 2 (0.5) | 35 (3.1) | 0.005 |
| 平均最大病变直径±SD, mm | 37±16.8 | 38±17 | 36.7±16.7 | 0.2 |
| 尺寸<1厘米 | 51 (3.4) | 11 (2.9) | 40 (3.6) | 0.52 |
| 尺寸>5厘米 | 340 (22.7) | 100 (26.2) | 240 (21.4) | 0.053 |
| Gd-enhanced | 1173 (78.2) | 333 (87.4) | 840 (75.1) | < 0.001 |
| 活检技术 | ||||
| mri引导下 | 1140 (76) | 290 (76.1) | 850 (76) | 1.0 |
| Infratentorial方法 | 72 (4.8) | 6 (1.6) | 66 (5.9) | 0.001 |
| 组织学 | ||||
| 肿瘤 | 1349 (89.9) | 360 (94.5) | 989 (88.4) | 0.001 |
| 一级胶质瘤 | 1 (0.1) | 0 (0) | 1 (0.1) | 0.56 |
| 2级胶质瘤 | 100 (6.7) | 16 (4.2) | 84 (7.5) | 0.03 |
| 3级胶质瘤 | 140 (9.3) | 23日(6) | 117 (10.5) | 0.01 |
| 4级胶质瘤 | 765 (51) | 232 (60.9) | 533 (47.6) | < 0.001 |
| 淋巴瘤 | 159 (10.6) | 54 (14.2) | 105 (9.4) | 0.009 |
| 转移 | 129 (8.6) | 25 (6.6) | 104 (9.3) | 0.1 |
| 自身免疫/炎症性疾病 | 40 (2.7) | 6 (1.6) | 34 (3.0) | 0.13 |
| 放射性坏死 | 6 (0.4) | 0 (0) | 6 (0.5) | 0.15 |
| 化脓性链球菌脓肿 | 31 (2.1) | 4 (1) | 27日(2.4) | 0.11 |
| 弓形体病 | 11 (0.7) | 2 (0.5) | 9 (0.8) | 0.58 |
PTS =患者。
连续变量以mean±SD表示，采用学生t检验进行比较;分类变量以数字(%)表示，用卡方检验进行比较。黑体字表示有统计学意义。
与活组织检查相关的并发症和因素
381例活检(25.4%)在活检后一个月内出现并发症(表1)。336例(88.2%)并发症为1A级(无症状)，仅在系统活检后CT上诊断。37例(2.5%)手术被认为并发症严重(2-4级)。12例活检(0.8%)死亡(4级)。采用Cohen 's kappa评估并发症分级的观察者间再现率为97.6% (p < 0.001)。
症状性并发症45例(3.0%，分级1B-4级)，活检后出血26例，癫痫发作7例，脑水肿4例，感染3例，直接神经损伤3例，脑积水2例。这45例患者中有9例需要进一步手术，包括5例放置外脑室引流，4例手术引流。开颅血肿清除术只适用于预期神经系统状况相关改善的患者。
并发症相关变量的单变量分析在表2。多变量logistic回归模型(表3)保留年龄≥65岁，第二次活检程序，钆增强病变，4级胶质瘤和淋巴瘤作为独立变量与活检后并发症的发生相关，而皮质病变和通过幕下入路活检的病变与活检后并发症的风险较低显著相关。
脑活检并发症相关因素的单变量和多变量logistic回归模型分析(分级1A-4)
| 变量 | 单变量分析 | 多变量分析 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 或 | 95%可信区间 | p值 | 或 | 95%可信区间 | p值 | |
| 年龄≥65岁 | 1.6 | 1.3 - -2.0 | < 0.001 | 1.3 | 1.02 - -1.7 | 0.04 |
| 第二次活检程序 | 3.7 | 1.8 - -7.8 | < 0.001 | 3.9 | 1.8 - -8.3 | 0.001 |
| Targeted-lesion特点 | ||||||
| 深部脑 | 1.3 | 1.01 - -1.6 | 0.03 | |||
| 皮质 | 0.5 | 0.4 - -0.9 | 0.007 | 0.6 | 0.3 - -0.9 | 0.01 |
| 脑干 | 0.2 | 0.04 - -0.7 | 0.005 | |||
| Gd-enhanced | 2.3 | 1.7 - -3.2 | < 0.001 | 1.8 | 1.2 - -2.5 | 0.002 |
| 活检技术 | ||||||
| Infratentorial方法 | 0.3 | 0.1 - -0.6 | 0.001 | 0.3 | 0.1 - -0.7 | 0.006 |
| 组织学 | ||||||
| 肿瘤 | 2.3 | 1.4 - -3.6 | 0.001 | |||
| 2级胶质瘤 | 0.5 | 0.3 - -0.9 | 0.03 | |||
| 3级胶质瘤 | 0.6 | 0.3 - -0.9 | 0.01 | |||
| 4级胶质瘤 | 1.7 | 1.4 - -2.2 | < 0.001 | 1.5 | 1.1 - -2.1 | 0.01 |
| 淋巴瘤 | 1.6 | 1.1 - -2.3 | 0.009 | 1.8 | 1.2 - -2.8 | 0.009 |
多元logistic回归模型采用后向逐步变量消除法(变量退出阈值设为p > 0.05)。在多变量分析中包含的所有潜在解释变量都用相关矩阵进行共线性分析。相互关联的变量不包括在模型中。黑体字表示差异有统计学意义(p < 0.05)。
只有一个变量与症状(补充表1)或主修(补充表2)并发症。这些在脑弓形虫病活检患者中更常见(p = 0.003, OR 7.5, 95% CI 1.6-35.6, p = 0.001, OR 9.2, 95% CI 1.9-44.3)。脑干活检靶病变(p = 0.006, OR 9.2, 95% CI 1.9-44)和弓形虫病的组织学诊断(p = 0.01, OR 16, 95% CI 1.9-138.7)是活检相关死亡率的独立预测因子(表4)。
脑活检死亡相关因素的单变量和多变量logistic回归模型分析(4级)
| 特征 | 死亡率，n = 12 | 无死亡率，n = 1488 | 单变量分析(p值) | 多变量分析(OR/95% CI/p值) |
|---|---|---|---|---|
| 男性 | 8 (66.7) | 882 (59.3) | 0.6 | |
| 活检当天的平均年龄±SD，年 | 60.7±12.1 | 59.4±15.7 | 0.72 | |
| 年龄≥65岁 | 4 (33.3) | 629 (42.3) | 0.53 | |
| 第二次活检程序 | 0 (0) | 29 (1.9) | 0.63 | |
| 近期(2014年7月- 2019年4月) | 5 (41.7) | 745 (50.1) | 0.56 | |
| 活检目标病变特征 | ||||
| 皮层下 | 3 (25) | 592 (39.8) | 0.3 | |
| 深部脑 | 7 (58.3) | 671 (45.1) | 0.36 | |
| 皮质 | 0 (0) | 152 (10.2) | 0.24 | |
| 小脑 | 0 (0) | 30 (2) | 0.62 | |
| 松果体区 | 0 (0) | 8 (0.5) | 0.8 | |
| 脑干 | 2 (16.7) | 35 (2.4) | 0.001 | 9.2/1.9 44/0.006 |
| 平均最大病变直径±SD, mm | 30.7±14 | 37±16.8 | 0.15 | |
| 尺寸<1厘米 | 0 (0) | 51 (3.4) | 0.51 | |
| 尺寸>5厘米 | 1 (8.3) | 339 (22.8) | 0.23 | |
| Gd-enhanced | 12 (100) | 1161 (78) | 0.07 | |
| 活检技术 | ||||
| mri引导下 | 10 (83.3) | 1130 (75.9) | 0.55 | |
| Infratentorial方法 | 2 (16.7) | 70 (4.7) | 0.054 | |
| 组织学 | ||||
| 肿瘤 | 10 (83.3) | 1339 (90) | 0.45 | |
| 一级胶质瘤 | 0 (0) | 1 (0.1) | 0.93 | |
| 2级胶质瘤 | 0 (0) | 100 (6.7) | 0.35 | |
| 3级胶质瘤 | 0 (0) | 140 (9.4) | 0.26 | |
| 4级胶质瘤 | 7 (58.3) | 758 (50.9) | 0.61 | |
| 淋巴瘤 | 0 (0) | 159 (10.7) | 0.23 | |
| 转移 | 2 (16.7) | 127 (8.5) | 0.32 | |
| 自身免疫/炎症性疾病 | 0 (0) | 40 (2.7) | 0.57 | |
| 放射性坏死 | 0 (0) | 6 (0.4) | 0.83 | |
| 化脓性链球菌脓肿 | 0 (0) | 31 (2.1) | 0.61 | |
| 弓形体病 | 1 (8.3) | 10 (0.7) | 0.002 | 16/1.9 - 138.7/0.01 |
连续变量以mean±SD表示，采用学生t检验进行比较;分类变量以数字(%)表示，采用卡方检验进行比较。黑体字表示有统计学意义。
首次活检750例(2009年4月至2014年7月)与最后750例(2014年7月至2019年4月)的并发症发生率(p = 0.68)和死亡率(p = 0.56)无显著差异。此外，在肿瘤病变的患者亚组中，肿瘤的大小与活检后并发症的风险增加(p = 0.2)或症状性并发症的风险增加(p = 0.14)无关。
症状性并发症时间线
出现症状性并发症的中位时间为60分钟(四分位数范围10-240分钟，0-28,800分钟;图1)。45例症状性并发症中有23例(51.1%)发生在活检后1小时内，34例(75.6%)发生在前6小时内。11例在活检结束后6小时出现症状性并发症的患者(表5)， 9例(81.8%)在系统活检后CT扫描上可见无症状出血。活检后系统CT扫描显示无症状出血的患者(9/345,2.6%)比CT扫描正常的患者(2/1121,0.2%;p < 0.001, OR 15.0, 95% CI 3.2 ~ 69.7)。2例活检后CT扫描正常且出现晚期并发症的患者出现与感染相关的并发症。活检后CT扫描无症状出血的大小和位置与出现症状的风险之间没有统计学关联。
Kaplan-Meier曲线显示活检后症状并发症发生的概率(分级1B-4):总体视图(左)，重点关注活检后的前24小时(正确的)。H1 =小时1;第4天图片仅在线提供彩色。
立体定向脑活检后出现晚期症状性并发症(> 6小时)的患者特征
| Pt。 | 年龄(岁)，性别 | 病变大小(mm) | 病变位置 | Gd增强 | 术后CT扫描无症状出血(H6) | 并发症发生时间(小时) | 复杂类型 | 并发症年级 | 诊断 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 65年,米 | 34 | 脑深部 | 是的 | 没有 | 240 | 感染 | 2 | 4级胶质瘤 |
| 2 | 64年,米 | 50 | 脑深部 | 是的 | 是的 | 480 | 感染 | 2 | 淋巴瘤 |
| 3. | 69年,米 | 16 | 小脑 | 是的 | 是的 | 72 | 脑积水 | 2 | 转移 |
| 4 | 47岁的米 | 45 | 脑深部 | 没有 | 是的 | 18 | 出血 | 1 b | 3级胶质瘤 |
| 5 | 78年,F | 14 | 脑深部 | 是的 | 是的 | 96 | 出血 | 1 b | 曲霉病 |
| 6 | 82年,F | 62 | 皮层下 | 是的 | 是的 | 12 | 癫痫发作 | 2 | 4级胶质瘤 |
| 7 | 46岁的F | 27 | 皮层下 | 是的 | 是的 | 67 | 脑水肿 | 3. | 4级胶质瘤 |
| 8 | 63年,F | 21 | 脑深部 | 没有 | 是的 | 60 | 出血 | 1 b | 2级胶质瘤 |
| 9 | 54岁的米 | 49 | 皮层下 | 是的 | 没有 | 480 | 感染 | 2 | 淋巴瘤 |
| 10 | 66年,米 | 24 | 皮层下 | 是的 | 是的 | 384 | 出血+水肿 | 2 | 4级胶质瘤 |
| 11 | 50岁的F | 9 | 脑深部 | 是的 | 是的 | 57 | 癫痫发作 | 1 b | 淋巴瘤 |
H6 =活检后第6小时。
在比较早期和晚期并发症组时，经单变量分析，活检后手术部位感染是与晚期并发症相关的唯一变量(p = 0.002, OR 1.4, 95% CI 1-2;图2，表5)。
活检后症状并发症的时间线(根据其类型和严重程度分级为1B-4级)。每一个圆在图中对应于经历活检后症状并发症的患者。图片仅在线提供彩色。
并发症相关的医学经济后果
症状性并发症导致86.7%的患者延长住院时间(平均8.6±9.2天，中位5天);51.1%出现症状性并发症的患者被安置在神经重症监护室，平均住院时间为5.8±7.2天(中位2天)。一名活检后并发症患者的管理和护理平均额外费用为35,702美元±36,351美元(中位数19,061美元)。在整个研究期间，活检后并发症的平均机构附加费为每年16万美元。
讨论
并发症分类
基于上述原因，我们提出了活检后并发症的综合分类，包括主要的手术成分。通过Cohen 's kappa验证了观察者间的可重复性，结果表明该量表在对不同严重程度的并发症进行分类时具有令人满意的可靠性。这种严重程度分级量表不仅可以使不同研究之间的比较均匀化，还可以对活检后并发症的患者进行相应的管理。
并发症发生率及并发症预测因素
在本研究中，我们发现活检后的症状并发症影响3%的患者，只有少数(0.8%)是致命的。这些发现与文献报道一致，文献报道平均死亡率为1%(0%-4%)，症状并发症发生率为3.5%(0%-8.6%)。15几乎四分之一的患者检测到无症状出血，而这一比例在文献中从7%到60%不等。13 - 15，18，24这种异质性源于出血作为一种并发症的广泛定义，这导致了广泛的价值范围。我们对并发症的分类就是为了解决这个问题。
我们的研究证实，胶质母细胞瘤患者17，25淋巴瘤,4，26，27和老年病人一样，28更有可能出现活检后并发症。此外，正如先前报道的那样，浅表病变与活检后并发症较少相关，10，25，29而脑干病变往往与死亡率有关。30.，31针对脑干(与关键功能相关的结构)的活组织检查可能与更多的功能并发症相关。患者选择和活检技术至关重要。在Cheng等人的大型案例系列中。32以及Quick-Weller和同事，30.与脑干活检相关的死亡率也高于其他目标(分别为2.7%和3.8%)。
有趣的是，我们发现了几个与并发症相关的新因素。首先，与免疫功能低下状态相关的脑弓形虫病可预测活检后死亡率。这一亚群的患病率以及各种合并症和治疗方法使脑活检更具风险。到三十五慢性HIV感染引起内皮功能障碍和血小板改变，从而扰乱血液凝固。36-38然而，我们无法证实先前报道的血小板减少与活检后出血之间的相关性。39因为我们在活检前对所有需要的患者使用血小板输注来纠正止血障碍。此外，首次阴性结果后的第二次活检也被确定为活检后并发症的另一个危险因素。这些发现可以解释为需要收集更多的组织样本来获得最终诊断，因此增加了出血和脑水肿的风险。40荧光剂(如5-氨基乙酰丙酸)的使用，特别是对高级别胶质瘤患者41淋巴瘤,42在立体定向活检过程中，可能不需要更多的标本进行诊断，这可能会减少活检后并发症的发生率和与患者相关的费用。分子标记的使用43术中应用冷冻切片或涂片进行诊断评价5也可以避免获得太多的组织样本和进行第二次活检的情况下，最初的阴性结果。40
基于框架与无框架立体定向活检
无框立体定位已被证明对大范围的病变大小和位置是足够准确和安全的。6，44许多实践将基于框架的立体定位限制在特殊情况下。如何最好地对脑病变进行活检是一个始终存在争议的关键问题。我们相信，基于框架的立体定向活检不应局限于最具挑战性和罕见的病例(如小于1厘米的病变，脑干病变等)，以保持基于框架的立体定向手术的高水平专业知识和技能。最后，我们相信每个中心都可以根据自己的经验和现有的技术资源选择自己认为最合适的活检技术。
并发症时间线
我们的研究强调了这样一个事实，一半的症状性并发症发生在活检后的第一个小时内，四分之三发生在前6小时内。关于这一主题的少数现有研究报告的结果与我们的发现一致。Bernstein和parent报告说，19名患者中有16名在活检后的几分钟到几小时内出现了症状并发症。45回顾性研究，如Warnick等人的研究，46Lara-Almunia和Hernandez-Vicente，47和Kaakaji等人。48结果显示，所有神经系统并发症分别在活检后2、3、6小时内出现。同样，在一项前瞻性研究中，Bhardwaj和Bernstein得出结论，4小时的观察时间足以发现患者是否出现并发症。49一些作者发现，当与脑水肿或癫痫发作有关时，症状性并发症可能会延迟出现。14，39
我们的研究结果表明，在25%的并发症患者中，并发症发生在6小时后，因此可能威胁到在门诊环境中进行脑活检的可能性。49然而，在有风险的患者中，可以预防与脑水肿和癫痫发作相关的晚期并发症(见下文)。此外，82%(9/11)的晚期并发症发生在患者已经回家的48小时之后(图2)。鉴于这些数据，需要立体定向脑活检的患者必须仔细评估并选择符合门诊管理条件的患者。
术后管理算法建议
基于这些结果和我们的经验，我们提出了一种现代算法来优化立体定向活检患者的术后管理(图3)。与之前的报告建议的管理算法不包括系统的活检后CT扫描相反，46，47我们的研究足以强调活检后CT扫描的预测价值;无症状出血与迟发性并发症的发生有关。因此，我们建议在恢复病房系统监测2小时，并在活检结束后2小时进行CT扫描。然后病人可以被转移到普通病房。对于活检后出现新的神经功能缺损的患者，可以进行ICU监护。对于活检后2小时CT扫描显示无症状出血的患者，应从康复单位出院时开始开具皮质类固醇和抗癫痫药物，以防止与脑水肿和/或癫痫发作相关的延迟并发症。虽然脑活检后癫痫预防的作用仍然存在争议，50我们相信，这种做法可以防止延迟发作的发生，在活检后的阶段，患者最初无症状出血。在我们的研究中，2例在活检后无症状出血后出现延迟发作的患者分别接受了脑深部和皮质下病变的活检(表5)。因此，抗癫痫药物不应局限于皮质表面肿瘤内出血的患者，而应给予所有活检后出血的患者。鉴于缺乏关于抗癫痫药物预防的适应症和最佳持续时间的证据，需要精心设计的临床试验。
立体定向活检患者的术后处理算法。D =天;H =小时。
一些作者引入了“术中重大事件”的主观概念来指导术后处理。46-48然而，术中出血并不一定与CT扫描上可见的出血相关，甚至很少与症状性并发症相关，反之亦然。因此，我们倾向于根据术后CT扫描提供的可靠和客观的发现来构建我们的管理算法。
限制
我们的研究有一些局限性。首先，尽管它的设计是单中心的，但它是脑活检患者中最大的病例系列。其次，我们对并发症的定义可能存在争议，因为我们包括了无症状出血，但我们的严重程度分级标准最准确地反映了活检后并发症的大范围。此外，我们发现无症状性出血是延迟症状并发症的预测因子，这证明将前者视为完全并发症是合理的。最后，由于我们的机构是三级转诊中心，它包含了选择偏差，但也显示了脑活检管理的现实和问题。
结论
虽然超过20%的患者在立体定向脑活检后出现无症状性出血，但症状性并发症并不常见，但与医疗保健系统的严重不良反应和成本相关。正如我们在本文中提出的那样，使用严重程度分级量表有助于根据其治疗后果和患者的预后对并发症进行分类。因此，该量表引入了统一的标准，以方便对来自世界各地的研究进行比较。由于这项研究确定了并发症的危险因素，并进一步表明大多数并发症发生在脑活检后的最初几个小时，因此活检后的监测应相应地量身定制。未来的研究应该提出一个评分，使神经外科医生能够预测活检后的并发症。
披露的信息
伊德拜赫医生报告说他接受了利奥制药的旅行资助。Touat博士是Agios、Tahio和IntegraGen的顾问。
作者的贡献
概念与设计:Mathon, Riche, Amelot, Pineton de Chambrun, Le Joncour, Do, Deme, Degos。数据采集:Mathon, Riche, Marijon, Bielle, Mokhtari, Pineton de Chambrun, Le Joncour, Do, Deme, Pasqualotto。数据分析和解释:Mathon, Riche, Bielle, Mokhtari, Le Joncour, Deme, Pasqualotto, Jacquens, Shotar, Chougar。起草文章:马森。批判性地修改文章:Mathon, Degos, Shotar, Chougar, Carpentier。审稿版本:Mathon, Amelot, Bielle, Mokhtari, Idbaih, Touat, Do, Pasqualotto, Jacquens, Degos, Shotar, Chougar, Carpentier。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Mathon。统计分析:马顿，阿梅洛特。行政/技术/物资支持:Degos。
补充信息
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