一个n在过去的20年里，散发性前庭神经鞘瘤(VS)的治疗逐渐向保守治疗方向发展。1，2随着磁共振成像的日益普及，新的诊断通常发生在症状轻微、肿瘤较小、年龄越来越大的患者身上。3.因此，大约75%的患者在诊断后至少进行了一段时间的连续成像观察。4目前，在美国和全球的大多数中心，在观察过程中发现肿瘤生长通常会得到治疗。5，6这种现有的治疗模式是基于一种广泛的信念，即肿瘤生长的检测可以确定肿瘤为“生长中的肿瘤”，并将继续生长，早期治疗自然避免了大肿瘤治疗周围的负面后遗症。矛盾的是，当考虑诊断后的初始观察期时，患者经常被告知，许多肿瘤在观察期间从未生长，因此可能永远不需要治疗。然而，散发性VS的发展必然要求肿瘤必须生长到诊断时检测到的大小。就这样，每一个新诊断的病人都曾有过一个“正在生长的肿瘤”。此外，即使在连续MRI研究中显示出生长的VSs中，跳跃生长模式仍然存在，许多生长中的肿瘤仍然进入长时间的静止期。7，8因为早期干预并不能改善长期的生活质量9，10或者更高的成本效益，11，12VS生长的跳跃性自然史表明在观察过程中需要对肿瘤生长有更大的耐受性。7
在观察过程中，对肿瘤生长的更大耐受的主要障碍是缺乏数据来说明什么是临床显著的肿瘤大小，进一步的生长将导致最佳临床结果的恶化。肿瘤生长最常用的定义(即≥2mm)是基于在一系列薄层MRI研究中可靠地检测肿瘤大小的变化，考虑到固有的扫描到扫描的可变性，这可能是困难的。13，14这样，证明需要治疗肿瘤的最常用指标是基于神经成像能力的限制，而不是肿瘤大小对临床结果的影响。5为此，在血管内肿瘤从4mm增长到7mm的显微手术切除后，临床结果不太可能有显著差异;然而，所有人都同意，桥小脑角(CPA)内从12毫米增长到28毫米可能会影响术后结果。因为肿瘤的大小是影响切除范围、术后面神经功能和听力保存结果的最主要因素，所以自然的问题就变成了:在多大的大小下，这些显微手术的结果会明显恶化?15目前的工作是描述构成线性肿瘤大小阈值的因素，在该阈值下，显微手术切除后发生不良术后结果的概率(即小于全切[GTR]，前述House-Brackmann [HB] I级面神经功能和/或丧失可用听力)最显著增加。因此，本研究的主要目的是确定一个肿瘤大小的范围，如果考虑显微手术，接受观察的患者应该接受强烈的治疗考虑，基于如果延迟治疗和发生额外生长的可能性较不理想的结果。
开云体育世界杯赔率
患者数据
在机构审查委员会批准后，我们对2000年1月至2020年5月期间在我们中心接受显微手术的866名成人VS患者进行了连续系列审查。2型神经纤维瘤病(n = 32)、既往因VS做过显微手术或放射手术(n = 65)、术前HB分级为> I级(n = 28)、水鞘内肿瘤扩张(n = 16)或不充分的图像或医疗记录无法提取关键基线特征(n = 122)的患者被排除在外，研究队列中仅留下603例患者。值得注意的是，记录不足的患者在研究时间框架内接受了较早的治疗，尽管与记录充足的患者相比，他们的年龄或性别在统计学上没有显著差异。
基线特征包括手术年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、囊性、基底液帽大小，以及最直接的术前听力评估，包括同侧纯音平均(PTA)、单词识别评分(WRS)和美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)听力等级。16肿瘤大小从最直接的术前MRI研究中获得，并使用AAO-HNS标准计算。16具体而言，对于局限于内耳道(IAC)的肿瘤，沿IAC沿最大维度测量肿瘤大小;对于延伸至CPA的肿瘤，大小的计算方法为平行于岩脊的大小的平方根乘以垂直于岩脊的大小，不包括IAC内的肿瘤。通过平均500、1000、2000和3000 Hz的空气传导阈值来计算PTA;当没有测量到3000hz时，使用2000和4000hz的平均值。17可使用性听力定义为听力等级A/B (WRS≥50%，PTA≤50 dB)，不可使用性听力定义为C/D级。
主要结果为GTR、正常面部功能(HB I级)和保留可用听力。GTR指定了一种情况，在这种情况下，手术神经学家和神经外科医生都记录了完全切除，并且术后第一次MRI研究没有发现肿瘤残留;近全切除(NTR)定义为在术后第一次MRI检查中未发现的肿瘤残留小于5 × 5 × 2mm;次全切除(STR)表示肿瘤残留较多，通常在术后第一次MRI检查中可见结节增强。18，19我们的惯例是在术后3个月内进行第一次术后MRI检查。HB等级在两个时间点被抽象。符合分析条件的术后即时HB等级包括手术后14天内评估的HB等级。符合分析条件的最新HB分级包括术后至少1年评估的HB分级。
统计方法开云体育世界杯赔率
连续特征用中位数和四分位差(IQRs)进行总结，分类特征用频率和百分比进行总结。连续和顺序特征采用Wilcoxon秩和检验，分类特征采用卡方或Fisher精确检验，对感兴趣组间的基线特征进行比较。在CPA肿瘤中，肿瘤大小切割点定义为从5mm到35mm的1毫米增量(即≥5 vs < 5，≥6 vs < 6，等等)，并用于确定研究结果的最佳大小阈值。具体来说，区分GTR和STR或NTR的最佳尺寸阈值，19，20.通过最大化每个尺寸切点的逻辑回归模型中的C指数来预测每种不良结局，从而确定术后立即HB I级与> I级之间、最近HB I级与HB > I级之间、术后最早的听力等级A/B与C/D之间以及最近的听力等级A/B与C/D之间。c指数是衡量预测能力的指标，范围在0.5到1.0之间，数值越高表示预测能力越强。在logistic回归模型中确定的最佳大小阈值与所研究的基线特征之间的相互作用项被探讨，以确定所选择的阈值是否随着年龄、女性和男性、实性和大囊性肿瘤以及基底液帽大小、PTA、WRS和听力等级而优化。使用SAS版本9.4 (SAS Institute)和R版本3.2.3 (R Foundation for Statistical Computing)进行统计分析。所有试验均为双侧，p值< 0.05为有统计学意义。
结果
基线特征
在研究队列的603例患者中，101例(17%)肿瘤局限于IAC, 502例(83%)肿瘤伴CPA延伸。包括人口统计学数据、肿瘤大小、囊性和术前AAO-HNS听力分级在内的基线特征总结在表1．IAC肿瘤的手术入路包括经迷路41例(41%)，乙状窦后37例(37%)，中颅窝23例(23%);CPA肿瘤的手术入路包括乙状窦后338例(67%)和迷路经164例(33%)。
研究队列基线特征总结(N = 603)
| 功能 | IAC, n = 101 | CPA, n = 502 |
|---|---|---|
| 做手术的年龄 | 51 (42-58) | 51 (-) |
| 性 | ||
| 女 | 61 (60) | 249 (50) |
| 男性 | 40 (40) | 253 (50) |
| 肿瘤大小(毫米) | 8.7 (6.5 - -10.5) | 18.3 (12.1 - -24.8) |
| 肿瘤类型 | ||
| 固体 | 101 (100) | 386 (77) |
| Macrocystic | 0 | 116 (23) |
| 基底液帽大小(毫米) | 0.0 (0.0 - -1.4) | 2.3 (0.0 - -4.5) |
| 眼底液体帽大小 | ||
| 0毫米 | 63 (62) | 166 (33) |
| > 0毫米 | 38 (38) | 336 (67) |
| PTA在dB HL中，n = 88:431＊ | 37 (16-58) | 43 (25 - 63) |
| WRS在%，n = 87:428＊ | 85 (24 - 100) | 70 (12 - 95) |
| AAO-HNS听力类，n = 87:428＊ | ||
| 一个 | 36 (41) | 129 (30) |
| B | 16 (18) | 99 (23) |
| C | 7 (8) | 33 (8) |
| D | 28 (32) | 167 (39) |
分贝听力水平。
数值以中位数(IQR)或数字(%)表示。
各组听力资料完整的患者人数。
肿瘤大小和GTR
98%(99/101)的IAC肿瘤实现了GTR, 66%(331/502)的CPA肿瘤实现了GTR，后者受到多种因素的显著影响(表2)．在CPA肿瘤中显示肿瘤大小和实现GTR的能力图1．区分GTR和STR/NTR的最佳肿瘤大小阈值是CPA延伸17 mm, c指数为0.73。具体而言，280例CPA延伸≥17 mm的肿瘤中有147例(53%)为STR/NTR，而323例CPA延伸< 17 mm的肿瘤中有26例(8%)为STR/NTR，包括仅在IAC内的肿瘤。17毫米阈值与研究的其他基线特征之间没有交互项具有统计学意义，表明该阈值在不同年龄、女性和男性、实性和大囊性肿瘤以及基底液帽大小、PTA、WRS和听力等级之间都是优化的。在这一阈值附近的肿瘤大小范围内观察到相似值的c指数(图2)．由于几乎所有IAC肿瘤患者都进行了GTR，因此没有寻求区分GTR和STR/NTR的最佳IAC肿瘤大小阈值。
CPA肿瘤患者手术范围的基线特征比较(N = 502)
| 功能 | GTR, n = 331 | STR/NTR, n = 171 | p值 |
|---|---|---|---|
| 做手术的年龄 | 49 (40-58) | 55 (44 - 64) | < 0.001 |
| 性 | |||
| 女 | 162 (49) | 87 (51) | 0.68 |
| 男性 | 169 (51) | 84 (49) | |
| 肿瘤大小(毫米) | 15.1 (9.9 - -21.1) | 23.9 (19.6 - -29.5) | < 0.001 |
| 肿瘤类型 | |||
| 固体 | 280 (85) | 106 (62) | < 0.001 |
| Macrocystic | 51 (15) | 65 (38) | |
| 基底液帽大小(毫米) | 2.6 (0.0 - -4.7) | 1.3 (0.0 - -4.0) | 0.003 |
| 眼底液体帽大小 | |||
| 0毫米 | 87 (26) | 79 (46) | < 0.001 |
| > 0毫米 | 244 (74) | 92 (54) | |
| PTA在dB HL, n = 288:143＊ | 38 (21-58) | 55 (35 - 83) | < 0.001 |
| WRS在%，n = 286:142＊ | 80 (30 - 100) | 40 (0 - 87) | < 0.001 |
| 听力课，n = 286:142＊ | |||
| 一个 | 104 (36) | 25 (18) | < 0.001 |
| B | 66 (23) | 33 (23) | |
| C | 22日(8) | 11 (8) | |
| D | 94 (33) | 73 (51) |
数值以中位数(IQR)或数字(%)表示。
各组听力资料完整的患者人数。
通过CPA肿瘤大小显示肿瘤切除范围的箱线图。肿瘤大小的第25和75百分位被描绘为围绕肿瘤的方框的边界黑色实线显示肿瘤正中大小。每一个点图中表示单个患者的大小酒吧在观察范围的两端。彩色图片只在网上提供。
CPA肿瘤大小的c指数在不同年龄、女性和男性、实体和大囊性肿瘤中优化，在不同基底液帽大小、PTA、WRS和STR/NTR听力等级中优化;术后HB面神经功能等级;术后听力恢复。彩色图片只在网上提供。
肿瘤大小与术后面神经功能
在研究队列的603例患者中，600例(99%)在手术后14天内进行了面部神经功能评估。对于CPA肿瘤，立即术后HB级为I的患者与HB级为> I的患者肿瘤大小有显著差异(表S1而且无花果S1。)．区分术后即时HB I级和>级的最佳肿瘤大小阈值是CPA延伸17 mm, c指数为0.65。具体来说，在术后早期，279例CPA延伸≥17 mm的肿瘤患者中有178例(64%)为> I级，而321例CPA延伸< 17 mm的肿瘤患者中有95例(30%)为> I级，包括仅在IAC内的肿瘤。共有516例(86%)患者在术后至少1年进行了面神经功能评估。对于CPA肿瘤，最近一次术后HB级为I的患者与HB级为> I的患者肿瘤大小再次存在显著差异(表3，图3)．区分最近的I级和>级的最佳肿瘤大小阈值是CPA延伸23 mm, c指数为0.68。在最近的评估中，141例CPA延伸≥23 mm的肿瘤患者中有51例(36%)为> I级，而375例CPA延伸< 23 mm的肿瘤患者中有33例(9%)为> I级，包括仅在IAC内的肿瘤。
CPA肿瘤患者最近HB分级的基线特征比较(N = 424)
| 功能＊ | 一级，n = 343 | >I级，n = 81 | p值 |
|---|---|---|---|
| 做手术的年龄 | 50 (-) | 53 (42 - 63) | 0.14 |
| 性 | |||
| 女 | 175 (51) | 41 (51) | 0.95 |
| 男性 | 168 (49) | 40 (49) | |
| 肿瘤大小(毫米) | 17.1 (10.8 - -23.2) | 24.8 (18.4 - -33.4) | < 0.001 |
| 肿瘤类型 | |||
| 固体 | 275 (80) | 52 (64) | 0.002 |
| Macrocystic | 68 (20) | 29 (36) | |
| 基底液帽大小(毫米) | 2.5 (0.0 - -4.5) | 1.9 (0.0 - -4.3) | 0.48 |
| 眼底液体帽大小 | |||
| 0毫米 | 111 (32) | 28 (35) | 0.70 |
| > 0毫米 | 232 (68) | 53 (65) | |
| dB HL中PTA, n = 292:70＊ | 41 (24-60) | 50 (31 - 70) | 0.040 |
| WRS在%，n = 291:69＊ | 75 (15 - 96) | 56 (5 - 85) | 0.025 |
| 听力课，n = 291:69＊ | |||
| 一个 | 95 (33) | 15 (22) | 0.08 |
| B | 69 (24) | 16 (23) | |
| C | 19日(7) | 7 (10) | |
| D | 108 (37) | 31 (45) |
数值以中位数(IQR)或数字(%)表示。
各组听力资料完整的患者人数。
显示CPA肿瘤患者最近的面神经功能(术后至少1年)的箱线图(一个) HB级I vs > I及(B)一至六级。肿瘤大小的第25和75百分位被描绘为围绕肿瘤的方框的边界黑色实线显示肿瘤正中大小。每一个点图中表示单个患者的大小酒吧在观察范围的两端。彩色图片只在网上提供。
对于面神经功能分析的两个时间点，报告的阈值与研究的其他基线特征之间没有交互项具有统计学意义，表明这些阈值在不同年龄、女性和男性、实性和大囊性肿瘤以及不同眼底液体帽大小、PTA、WRS和听力等级之间都是优化的。此外，几乎没有证据表明所确定的阈值和最近分级之间的关联因患者随访时间的不同而不同(p = 0.55)。与GTR结果一样，在这些阈值附近的肿瘤大小范围内，观察到术后即刻和最近HB分级的c指数值相似(图2)．
值得注意的是，对于IAC肿瘤，肿瘤大小对术后即刻HB分级没有显著影响。例如，术后即刻HB级I功能的IAC肿瘤中位大小为8.8 mm， >级I的为8.7 mm (p = 0.62)。到最近的分析时，97%(89/92)具有HB级I功能。
肿瘤大小与术后听力预后
在研究队列的603例患者中，243例(40%)术前听力正常，并接受乙状结肠后或中颅窝切除术，其中50例(21%)肿瘤局限于IAC, 193例(79%)肿瘤延伸至CPA。术后有听力和无听力患者的肿瘤大小在早期(表S2)和最近的(表4)听力评估。区分术后早期可使用和不可使用听力的最佳肿瘤大小阈值是CPA延伸16 mm, c指数为0.71。肿瘤大小的最佳阈值，以区分最近可用和不可用的听力是18毫米的CPA延伸，c指数为0.68。具体而言，在术后早期，101例CPA延伸≥16 mm的肿瘤患者中有92例(91%)听力不可用，而142例CPA延伸< 16 mm的肿瘤患者中有72例(51%)听力不可用，包括仅在IAC内的肿瘤。在他们最近的评估中，80例CPA延伸≥18 mm的肿瘤患者中有76例(95%)听力不可用，而163例CPA延伸< 18 mm的肿瘤患者中有101例(62%)听力不可用，包括仅在IAC内的肿瘤。这些阈值与所研究的其他基线特征之间的交互项无统计学意义，表明这些阈值在不同年龄、女性和男性、实性和大囊性肿瘤以及基底液帽大小、PTA、WRS和基线听力等级之间都是优化的。此外，几乎没有证据表明所确定的阈值与最近的听力评估之间的关联因患者随访时间的不同而不同(p = 0.26)。
术前可使用听力患者和CPA肿瘤患者最近听力分级的基线特征比较(N = 193)
| 功能 | 类A/B, n = 34 | 类C/D, n = 159 | p值 |
|---|---|---|---|
| 做手术的年龄 | 42 (32-53) | 48 (40-56) | 0.06 |
| 性 | |||
| 女 | 20 (59) | 87 (55) | 0.66 |
| 男性 | 14 (41) | 72 (45) | |
| 肿瘤大小(毫米) | 11.9 (8.3 - -15.4) | 17.8 (12.0 - -24.3) | < 0.001 |
| 肿瘤类型 | |||
| 固体 | 31 (91) | 129 (81) | 0.16 |
| Macrocystic | 3 (9) | 30 (19) | |
| 基底液帽大小(毫米) | 3.0 (1.8 - -5.0) | 2.8 (0.0 - -5.0) | 0.45 |
| 眼底液体帽大小 | |||
| 0毫米 | 4 (12) | 42 (26) | 0.07 |
| > 0毫米 | 30 (88) | 117 (74) | |
| dB HL中的PTA | 21 (10-31) | 26日(15-38) | 0.029 |
| WRS (%) | 100年(90 - 100) | 95年(84 - 100) | 0.07 |
| 听力课 | |||
| 一个 | 25 (74) | 88 (55) | 0.05 |
| B | 9 (26) | 71 (45) |
数值以中位数(IQR)或数字(%)表示。
与术后HB分级相似，IAC肿瘤大小与术后最早或最近的听力评估无显著相关性。例如，在术后最早的听力评估中，听力正常患者的中位IAC肿瘤大小为6.9 mm，而听力不正常患者的中位IAC肿瘤大小为7.7 mm (p = 0.37)。同样，在最近的听力评估中，听力正常和听力不正常患者的IAC肿瘤大小差异无统计学意义(中位数7.2 mm vs 7.7 mm;P = 0.61)。
讨论
随着VS增长的自然历史不断被揭开，初步观察的保守管理已经变得越来越普遍。1，2长期的自然历史研究表明，许多肿瘤即使在生长后仍具有静态的性质。7然而，在缺乏临床显著线性肿瘤大小阈值的定义下，结果显著恶化，人们普遍认为在观察中检测到的生长预示着额外的生长，这导致了常见的反射性管理模式，即在第一个生长迹象时进行治疗，以保持最佳结果。5，6因此，取代临床结果驱动的管理策略，通常使用连续MRI研究之间的最小一致检测差异(≥2mm)来证明治疗的必要性。然而，这种有限的生长量直观上不会实质性地改变大多数小到中型肿瘤的临床结果。基于这些原因，目前的研究试图确定线性大小阈值是否可以更好地指导临床决策，围绕明确治疗肿瘤的需要，还是考虑继续观察。
对于本研究中几乎所有感兴趣的结果，当肿瘤接近CPA延伸14 - 20mm时，显微手术切除后非最佳结果的风险增加。该值在不同结果间存在一定差异，但在17毫米切点附近的线性肿瘤大小显示出相似的优化c指数(图2)．这些阈值与所收集的肿瘤和患者特征之间没有相互作用，进一步加强了14- 20mm肿瘤大小范围对研究结果的临床意义。在临床上，这一阈值代表了大多数患者的VS开始侵犯脑干的肿瘤大小，这一特征为肿瘤解剖增加了一定程度的复杂性，直观地说，当外科医生试图在最大限度地切除肿瘤的同时保留功能时，可能会导致恶化的结果。值得注意的是，在CPA肿瘤患者中，显示更大尺寸阈值预测良好结果的一个特征是长期HB级I面神经功能。然而，当考虑到可达到的最佳结果时，患者当然更希望术后立即恢复正常的面神经功能，而不是需要几个月才能改善的任何程度的虚弱。同样值得注意的是，由于这些患者在大多数情况下有良好的结果，因此无法确定IAC中严格包含的肿瘤的阈值，并且选择较差的结果与血管内大小的增加无关。
尽管有许多研究评估了肿瘤大小对术后结果的影响，但在VS观察期间可用于帮助向患者提供咨询并告知最终显微手术治疗时机的确定的实际阈值尚未得到广泛研究。鉴于最近才发表了报告散发性VS增长自然史的更大队列数据，迄今为止，定义临床显著线性大小阈值范围以帮助指导临床决策的想法在文献中受到了有限的关注。有限的研究提出了不同的阈值21，22面神经功能23，24恶化。例如，法国一项对229例术前面神经功能正常的患者进行的研究同样发现，前CPA延伸16毫米的切点与较差的面神经预后相关。24然而，与迄今为止分析术后结果的大多数研究一样，面神经结果是根据HB I或II合并结果进行评估的，GTR或听力结果的考虑仍然是次要的。虽然对于广泛理解显微手术的结果很有用，但大多数外科医生都同意，在诊断时曾经是血管内肿瘤的持续生长后，低于GTR或丧失HB I级功能被认为是不良的结果。目前的研究解决了VS文献中存在的这一差距，独特地检查了基于规模的结果变化幅度最大的地方，而不是简单地重申先前关于规模增加的影响的文献。有趣的是，在本研究中确定的17毫米CPA尺寸阈值(14-20毫米范围)与现有的15- 20毫米尺寸切割点相一致，该切割点用于确定许多中心的初始观察候选性。25具体来说，即使在现有的等待扫描模式下，大多数中心通常建议对CPA延伸15 - 20mm的肿瘤患者进行前期治疗。
尽管在连续成像中很少发现生长，但继续观察IAC和小CPA肿瘤的论点取决于需要注意的四个具体点。首先，在横断面评估生活质量数据时9和前瞻性,10管理策略之间没有显著差异。因此，前期显微手术通常不会改善生活质量。其次，考虑到VS的跳跃增长模式，观察期间的增长并不一定预示着持续的增长，7，8增加了对初始肿瘤生长耐受的可信度。第三，基于文献中现有的成本效益数据，11，12肿瘤的初步观察似乎比前期明确治疗更具成本效益，即使对年龄较轻的患者也是如此。最后，正如之前的研究所证明的那样26，27在目前的研究中，通过等待扫描的延迟干预通常可以在不危及结果的情况下更长时间地保存现有功能，至少在肿瘤不超过大约14 - 20mm的CPA扩展的范围内。
综上所述，这些数据表明，在明确的显微手术治疗之前，只要能够保证一致的随访并充分告知患者，观察生长的小肿瘤是一个可行的考虑因素。例如，考虑到本研究中建立的阈值，可以考虑继续观察在过去3年里生长了4mm的8mm管内VS，而应该更强烈地考虑对在过去一年里生长了4mm的15mm CPA肿瘤进行治疗。当然，如果继续观察生长的肿瘤，应该强调严格的监测计划和可靠的患者随访。在持续观察期间，即使没有发生听力增长，与患者讨论听力恶化的可能性也是必要的，因为即使没有积极治疗，听力也有无法恢复的潜在风险。28在某些情况下，观察正在生长的小肿瘤的考虑被进一步放大，例如在唯一听力的耳朵中诊断出VS或在无症状患者中偶然诊断出的小肿瘤。最后，进一步推迟决定性治疗可能会在技术或管理策略上取得进步，从而可能改善更糟糕的结果。然而，某些情况和因素也会支持改变这一提议的策略，如快速生长的肿瘤，患者的症状学，患者的偏好和患者的合并症。尽管如此，考虑肿瘤当前大小对术后结果的影响是迈向更灵活和务实的患者管理方法的重要一步。
在这个新提出的范例中，我们希望澄清几个方面。首先，这项研究不应该暗示每个CPA中肿瘤生长< 17毫米的患者都应该被观察。许多因素最终推动治疗决策(例如，年龄、患者偏好、症状、肿瘤生长速度)，这些数据只是在咨询患者时提供了一个更有用的考虑因素。其次，这项研究的目的不是为了确定一个严格的或教条的切入点，所有的肿瘤都应该接受治疗。更确切地说，这项工作的动机是重新思考血管内或小CPA肿瘤的显微外科治疗的时机，这些肿瘤通常在没有明显临床益处或证据支持这种做法的情况下，在第一次出现生长迹象时就被条件反射性治疗。结果由肿瘤大小连续体驱动;然而，在14毫米至20毫米范围内，出现更糟糕结果的可能性似乎会加快。最后，对超过这一范围的肿瘤进行NTR/STR的概念也可以考虑，以进一步保留功能，尽管预后不良的风险增加。然而，在本研究中没有直接评估这一点，并可能作为未来研究的一个要点。
在VS文献中，容忍小VS患者肿瘤生长的概念与一个经常被忽视但重要的悖论是一致的。尽管研究表明，保守VS管理的趋势越来越大，1，2流行病学数据表明，在过去半个世纪，VS治疗总体上有所增加。29尽管分配到初始观察的患者比例增加了，但治疗流行率(即每人群中接受治疗的患者数量)实际上增加了。换句话说，在mri之前的时代，许多接受治疗的患者可能一生都没有发现或治疗他们的小VS。此外，治疗时的平均肿瘤大小减小，治疗时的平均年龄增加。似乎，尽管对VS的自然史的了解不断增加，而且越来越多的患者被诊断为更小的肿瘤，这些肿瘤更容易接受初步观察，但我们今天治疗的患者可能比过去几十年要多。
这项研究的局限性值得进一步讨论。首先，本研究仅评估先前未经治疗的VS的显微外科切除术;因此，评估放射外科在管理算法中的位置没有被解决。此外，所描述的患者在一个中心接受了一组基本一致的外科医生的治疗，他们有自己特定的实践模式，这可能会限制概括性。还有一些影响预后的因素，包括肿瘤粘附和一致性，这些因素不能从术前成像中常规可靠地确定，并且在手术报告中记录不一致，因此被排除在当前的研究之外。其他相关的术后并发症，包括下脑神经损伤或脑脊液漏，在本研究中未被考虑，因为它们分别在较小的肿瘤中罕见，且与肿瘤大小的关系有限。30.，31最后，早期电子病历的局限性也使一些患者被排除在外，但最终纳入的患者人数仍然超过600人，这支持了稳健的分析。
结论
实现GTR的概率，维持HB I级术后面神经功能，以及在显微手术切除后保持可使用的听力都在CPA延伸14-20 mm的范围内开始最大程度地下降。在确定显微手术切除时间的背景下，基于证据的线性大小阈值范围允许更务实和适应性的个体化护理方法，取代了现有的模式，即在确定最小可检测肿瘤生长≥2mm后建议治疗。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:均为作者。数据获取:Macielak, Wallerius, Lawlor。数据分析和解释:Carlson, Macielak, Wallerius, Lawlor, Lohse, Marinelli。文章起草人:Carlson, Macielak, Marinelli。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。批准了手稿的最终版本代表所有作者:卡尔森。统计分析:Lohse。行政/技术/物资支持:Macielak, Lohse, Marinelli。研究指导:Carlson, Lohse, Neff, Van Gompel, Driscoll, Link。
