米inimally侵入性神经外科技术已经发展了几十年，部分得益于内窥镜可视化。1 - 8锁眼手术是由唐纳德·威尔逊于1971年提出的。8自20世纪90年代以来，Axel Perneczky等人将现代微神经外科技术应用于颅底和血管神经外科，完善了锁眼的概念。开云体育app官方网站下载入口2，3.，5，9通过仔细选择入路，这些技术旨在降低发病率和住院时间(LOS)，加速恢复，增强功能和美容效果。如最近的出版物所示，包括我们小组的出版物，眶上(SO)和小翼点(MP)开颅术是两种常用的用于轴内和轴外病变的微创手术。4 - 6，10 - 18这两种方法都可以提供直接的、无牵开器的可视化，可以通过内窥镜扩大，潜在地提高切除率和肿瘤与关键结构界面的可视化。
最近的解剖学研究比较了SO和MP通路彼此之间以及与传统的翼点开颅术。月19 - 21日然而，除了Rychen等人的系统综述外，没有临床文献对这两种脑肿瘤入路进行比较，也没有评估手术野通路和受益于内窥镜可视化的解剖区域。15在此，我们报告了我们使用这两种方法治疗200多名脑肿瘤患者的经验，重点是基于mri的热图可视化解剖通路，并记录临床结果。
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数据收集
在获得IRB批准后，我们回顾性分析了2007年10月至2020年10月，由两位资深作者(G.B.和D.F.K.)在加利福尼亚州圣莫尼卡普罗维登斯圣约翰健康中心进行的所有SO和MP开颅手术用于肿瘤切除术。根据IRB协议，患者的同意是不必要的，因为数据是不确定的，2名患者同意展示他们的照片。
患者资料包括年龄、性别、病理、肿瘤位置、最大肿瘤直径、既往手术或放疗、内镜使用、切除范围、手术时间、并发症、LOS和出院倾向。如先前发表的，如果术后立即MRI未发现肿瘤残留，则切除范围定义为全切除(GTR)，如果至少切除90%的肿瘤则近全切除(NTR)，如果肿瘤切除< 90%则次全切除(STR)。6，16根据术前和术中记录和图像，每个手术都被定义为满足手术目标。我们的目标是对首次接受无血管包膜肿瘤手术的患者进行GTR。对于有血管包膜的患者，目标是GTR或NTR。对于一些先前接受过手术或放疗或有海绵窦侵犯的患者，目标可能是NTR或STR。对于一些患者，活检(如淋巴瘤)或囊肿开窗(如复发性颅咽管瘤)是目标。
肿瘤定位热图的构建
为了显示SO和MP路径的手术范围，构建了肿瘤位置的复合热图。根据每位患者术前轴向面MRI后扫描结果，将x、y面肿瘤最大尺寸和轴向肿瘤中心位置投影为理想轴向面颅骨模型上的椭圆。基于标准化解剖测量的毫米-像素转换因子应用于MRI测量以构建颅骨模型。考虑到54%的肿瘤的中心位于束旁区，这部分肿瘤在冠状面以类似的方式进行评估。如果MRI上的轴向震中位于前后斜突各方向1厘米内的矩形区域内，则将肿瘤归类为副鞍状肿瘤。在x和z平面上的最大肿瘤尺寸，以及每个鞍旁肿瘤的冠状中心，通过视交叉投影到冠状面颅底模型上。比较SO组和MP组轴内和轴外肿瘤的热图，以显示每种入路的解剖分布。对于内镜下进行的肿瘤切除，使用不同的阴影来突出内镜下可见的肿瘤，如果有额外的肿瘤被内镜切除。
手术技术
在SO和MP开颅术中，患者均在全身静脉麻醉下仰卧位，并放置三点固定，头部根据肿瘤位置转动20°-60°。6，22日至25日神经导航(Brainlab或Stryker)在所有情况下都被使用。为了优化愈合，不使用单极烧灼，定期移动皮肤钩，以避免压力点，否则可能导致缩回损伤和头皮破裂。自2016年以来，在切口前静脉注射荧光素(2.5-3 mg/kg)，以帮助许多轴内肿瘤的显示。26，27超声在皮质切除术前被常规用于观察轴内肿瘤。多普勒探针(Koven Technology Inc.或Vascular Technologies Inc.)用于肿瘤切除时定位血管。不使用腰椎引流。
视频1。中窝脑膜瘤的两个病例:一个内侧幕脑膜瘤(图6)及蝶翼脑膜瘤(图6 b)通过MP方法移除。两例均采用内镜辅助肿瘤切除术。插图由Josh Emerson绘制。版权归太平洋神经科学研究所基金会所有。已获授权发布。点击在这里查看。
所以颅骨切开术
我们的技术的描述最近发表了。6如果额窦破裂，准备一个腹部脂肪移植部位。切口长度一般为4-5厘米，在眉毛最粗的部分中间，从SO切口的内侧到颞上线外侧约1厘米(图1)．皮下组织被尖锐地解剖到颅周肌和颞肌;SO神经在内侧被识别并保存。在脑膜周围做一个l型切口，与SO神经平行，沿眶缘向外侧延伸至皮肤切口的外侧，合并暴露的颞肌。用5-6个皮肤钩向超外侧收缩头皮和头盖骨周围。在锁眼处放置一个毛刺孔，然后用踏板转动开颅术，使开颅术尽可能向下和向上延伸，这样开颅术的高度至少为2厘米，从锁眼延伸到SO神经。眼眶边缘不被移除，但前颅窝的内表和任何突起被钻开以扩大暴露。硬脑膜以曲线的方式打开，并反射在眉毛上。在实现肿瘤切除和止血后，硬脑膜以防水方式闭合，然后用胶原蛋白海绵覆盖(Helistat, Integra Life Sciences);将骨瓣替换为低轮廓钛板，以确保上间隙和内侧间隙被消除。 The inferior gap between the bone flap and orbital rim is filled with bone cement. Meticulous closure of the muscle and skin is then performed.
有关皮肤切口的图示(绿线)及开颅术(蓝色的)及MP (橙色)方法。SO切口穿过眉毛最粗部分的中间，从SO切口的内侧开始，向外侧延伸，刚好超过颞上线，以便进入解剖锁孔。SO神经位于颅骨周围上方，并确定了开颅术的内侧边缘。大约平均皮肤切口长度为5厘米。MP入路的皮肤切口通常从颧骨根上方和耳屏前方延伸，在发际线后方上方和前方轻轻弯曲，直到颞上线。大约平均皮肤切口长度为6厘米。插画:Josh Emerson。版权归太平洋神经科学研究所基金会所有。已获授权发布。
统计分析
连续变量总结为平均值±标准差，并评估其正态性。正态分布数据在SO和MP方法之间的比较使用2尾t检验，而非正态分布数据的比较使用Mann-Whitney u检验。序数数据汇总为中位数并使用Mann-Whitney u检验进行比较，而名义数据汇总为数量(百分比)并使用卡方检验进行比较。所有数据均采用SPSS 27.0 (IBM Corp.)进行分析。
结果
人口特征
从2007年10月至2020年10月，158例患者接受了173例(84.8%)SO开颅手术，30例患者接受了31例(15.2%)MP开颅手术(表1)．在这188例患者中，2例随着时间的推移，由于疾病进展而采用了两种入路。SO组平均年龄为59.4±16.9岁，MP组平均年龄为59.5±14.4岁(p = 0.706)。在SO手术中，分别有64例(37%)和40例(23.1%)有手术或放疗史;在MP手术中，分别有8例(25.8%)和3例(9.7%)有手术或放疗史(p = 0.253;P = 0.091)。SO组的平均±SD随访时间为28.9±35.9个月，MP组为23.4±21.9个月(p = 0.96)。
接受SO和MP入路的患者的人口学特征和临床结果
| 特征 | 所以方法 | 议员的方法 | p值 |
|---|---|---|---|
| 人口学与临床 | |||
| 不。的操作 | 173 | 31 | |
| 年龄、年 | 59.4±16.9 | 59.5±14.4 | 0.706 |
| 女性性 | 107 (61.8) | 20 (64.5) | 0.778 |
| 手术前 | 64 (37) | 8 (25.8) | 0.253 |
| 既往放射治疗 | 40 (23.1) | 3 (9.7) | 0.091 |
| 肿瘤 | |||
| Extraaxial | 110 (63.6) | 21日(67.7) | 0.656 |
| Intraaxial | 63 (36.4) | 10 (32.3) | 0.656 |
| Parasellar＊ | 97 (56.0) | 13 (41.9) | 0.146 |
| 最大尺寸，mm | 32.6±15.1 | 34.2±12.7 | 0.246 |
| 程序上的 | |||
| 内窥镜使用 | 98 (56.6) | 7 (22.6) | < 0.001 |
| 额外的肿瘤切除 | 48 (49) | 5 (71.4) | 0.251 |
| 手术目标达到 | 161 (93.1) | 30 (96.8) | 0.384 |
| 切除范围 | 0.877 | ||
| GTR | 64 (37) | 9 (29) | |
| NTR | 56 (32.4) | 12 (38.7) | |
| STR | 53 (30.6) | 10 (32.3) | |
| 操作时间，分钟 | 338±135 | 284±102 | 0.064 |
| 失血量，ml | 190±218 | 202±152 | 0.026 |
| 主要的并发症 | 11 (6.4) | 1 (3.2) | 0.495 |
| 轻微的并发症 | 5 (2.9) | 0 | 0.338 |
| 洛杉矶,天__ | 3. | 2 | 0.03 |
| 放电处理 | 0.674 | ||
| 首页 | 155 (89.6) | 27日(87.1) | |
| 急性康复 | 16 (9.2) | 3 (9.7) | |
| 临终关怀 | 2 (1.2) | 1 (3.2) | |
| 随访中,金属氧化物半导体 | 28.9±35.9 | 23.4±21.9 | 0.96 |
除非另有说明，数值以数字、数字(百分比)或平均值±标准差表示。加粗型为有统计学意义(p < 0.05)。
定义为轴向震中位于前斜突或后斜突1厘米内。
中值显示。
病态
肿瘤病理表现为图2．在SO和MP手术中，脑膜瘤分别占轴外肿瘤的65%和76.2%;神经胶质瘤和转移瘤合并分别占轴内肿瘤的84.1%和70%。在SO和MP手术中分别有110例(63.6%)和21例(67.7%)进入轴外肿瘤(p = 0.656)，脑膜瘤分别在41%和51.6%的手术中进入。转移和胶质瘤是最常见的轴内病变。SO和MP入路的肿瘤最大尺寸均值±标准差分别为32.6±15.1 mm和34.2±12.7 mm (p = 0.246)。在12例颅咽管瘤的SO开颅手术中，10例(83.3%)再次手术。在SO组用于进入垂体腺瘤的11例手术中，6例(54.5%)是在先前经鼻内入路后再次手术，2例(18.2%)是经鼻内入路和SO入路联合入路治疗巨大腺瘤，2例(18.2%)是首次经SO入路治疗以外侧和膈上延伸为主的外生腺瘤，1例为转移性垂体癌，曾经鼻内入路和MP入路治疗。
肿瘤病理采用SO和MP开颅术。脑膜瘤、胶质瘤和转移瘤是两种方法中最常见的肿瘤类型。颅咽管瘤和外生性垂体腺瘤是SO途径中相对常见的肿瘤。对于SO开颅术，另一类包括孤立性纤维性肿瘤、蛛网膜囊肿、生殖细胞瘤、神经鞘瘤、海绵状畸形、放射性坏死、脓肿、皮样囊肿、表皮样囊肿、上皮样血管内皮瘤、淋巴瘤、Rathke’s裂囊肿、鼻窦癌、脊索瘤和神经内分泌癌。对于MP开颅术，其他肿瘤类型包括孤立性纤维性肿瘤、神经鞘瘤、海绵状畸形、低级别成纤维细胞增生和淋巴瘤。
手术通道热图分析
图3而且4说明采用SO和MP入路治疗轴外和轴内肿瘤，以及使用内窥镜的病例。对于这两种肿瘤亚型，SO途径的总体手术通路更大。具体来说，SO通路沿整个同侧和对侧前颅窝、鞍旁区、同侧sylvian裂、中颅窝内侧和中脑前延伸。MP通路仅限于同侧中颅窝、sylvian裂隙、外侧鞍旁区和前颅窝后部。
答:经SO和MP入路进入的轴外肿瘤的轴向震中投影。的椭圆为术前MRI x、y平面最大尺寸。B:位于鞍旁区轴外肿瘤的冠状位震中投影，定义为轴向震中位于前突或后突1cm内。微分阴影用于强调单独显微镜切除与内窥镜辅助可视化。放大倍率是×2相对于轴向热图。插画:Josh Emerson。版权归太平洋神经科学研究所基金会所有。已获授权发布。
答:经SO和MP入路进入的轴内肿瘤的轴向震中投影。椭圆为术前MRI x、y平面最大尺寸。B:位于鞍旁区轴内肿瘤的冠状位震中投影，定义为轴向震中位于前突或后突1cm内。微分阴影用于强调单独显微镜切除与内窥镜显示的对比。放大倍率是×2相对于轴向热图。插画:Josh Emerson。版权归太平洋神经科学研究所基金会所有。已获授权发布。
SO和MP分别有97例(56.1%)和13例(41.9%)(p = 0.146)。冠状位投影热图显示，SO入路比MP入路的束旁通路延伸得更远。
轴外和轴内肿瘤的位置，内窥镜促进额外的肿瘤切除显示在图5．对于SO入路，内窥镜辅助下切除了33例(30%)沿中线筛板和嗅觉槽、鞍旁区和蝶翼聚集的轴外肿瘤。病理包括脑膜瘤24例，垂体腺瘤/癌3例，颅咽管瘤2例，神经鞘瘤1例，鼻窦腺癌1例，蛛网膜囊肿1例，表皮样囊肿1例。15例(23.8%)轴内肿瘤，病理位于内侧额叶、眼窝额叶、视交叉上区和前颞叶，包括9例转移瘤、5例胶质瘤和1例生殖细胞瘤。在MP途径中，内镜辅助下切除3例(14.3%)轴外肿瘤，包括2例脑膜瘤和1例神经鞘瘤，2例(20%)轴内肿瘤，为转移瘤和胶质瘤。
轴外震中的轴向投影(一个)和轴内(B)通过SO和MP入路进入的肿瘤，其中内镜在最初的显微镜切除后促进了额外的肿瘤切除。微分阴影用于强调单独显微镜切除与内窥镜显示的对比。插画:Josh Emerson。版权归太平洋神经科学研究所基金会所有。已获授权发布。
内窥镜检查与肿瘤切除率的应用
内镜在SO中使用的频率高于MP开颅术(98例[56.6%]vs 7例[22.6%]，p < 0.001)，并分别导致48例(49%)和5例(71.4%)的肿瘤进一步切除(p = 0.251) (表1)．在SO组和MP组之间，GTR、NTR和STR的发生率无差异(p = 0.877)。
SO手术161/173例(93.1%)，MP手术30/31例(96.8%)达到手术目标(p = 0.384);在13例未达到手术目标的病例中，有11例是在2015年之前进行的。在12例行SO入路但未达到手术目的的患者中，11例有轴内肿瘤，1例有轴外巨大垂体腺瘤，且既往有手术经历。除1例轴内肿瘤患者外，所有患者均实现了NTR，并无意中留下了少量残余。1例接受MP手术但未达到手术目的的患者有多灶性胶质瘤;术后成像中可见一小块残体，因此分类为NTR。
在SO队列中53例(30.6%)达到STR的手术中，50例(94.3%)达到手术目标。在这个亚组中，26例(52%)有手术和/或放疗史。将STR作为手术目标的常见原因包括肿瘤粘附在关键的神经血管结构上，计划的去体积或囊肿开窗，肿瘤侵入海绵窦或梅克尔洞，明确的肿瘤位置，以及计划的活检。
10例(32.3%)MP手术达到STR，与手术目标一致。在这些手术中，3例为计划活检，3例为治疗侵入海绵窦或梅克尔洞，2例为治疗肿瘤延伸至眶内间隙，1例为治疗粘附于颈内动脉和大脑中动脉的单发纤维性肿瘤，1例为计划的两期手术。
在77例(44.5%)术前以GTR为目标的SO入路手术中，仅在显微镜下实现GTR的手术比例(24/31[77.4%])与在内窥镜辅助下实现GTR的手术比例(40/46[87%])之间没有显著差异(p = 0.273)。在11例(35.5%)以GTR为目标的MP病例中，仅使用显微镜实现GTR的手术(6/7[85.7%])与使用内窥镜辅助实现GTR的手术(4/4[100%])之间的GTR无差异(p = 0.428)。
并发症和LOS
手术并发症分为严重并发症和轻微并发症(表2)．30天内没有死亡病例。在SO队列中，11例(6.4%)手术导致严重并发症，5例(2.9%)手术导致轻微并发症。在MP队列中，1例(3.2%)手术导致严重并发症，无一例发生轻微并发症。在12种主要并发症中，5/12发生在既往接受过手术的患者中，6例(3.2%)导致永久性神经功能障碍。
采用SO和MP入路的患者的主要和次要手术并发症
| 并发症 | SO方法(n = 173) | MP方法(n = 31) |
|---|---|---|
| 主要的并发症 | 11 | 1 |
| 死亡率 | 0 | 0 |
| 中风＊ | 4 | 0 |
| 血肿__ | 3. | 0 |
| 脑脊液漏 | 1 | 0 |
| 脑膜炎 | 0 | 0 |
| 视力恶化 | 2 | 1 |
| 新的脑神经缺损 | 1 | 0 |
| 轻微的并发症 | 5 | 0 |
| 伤口感染 | 1 | 0 |
| 深静脉血栓形成 | 2 | 0 |
| 尿路感染 | 1 | 0 |
| 颞肌萎缩 | 1 | 0 |
数值显示为患者数量。
定义为症状性中风。两名患者完全康复。
定义为症状性出血。2名患者需要撤离。
在SO组有主要并发症的患者中，1例(0.6%)曾接受过多次颅咽管瘤手术，术后因额窦缺损导致脑脊液漏，并顺利修复。4例(2.5%)患者有症状性中风，其中2例在随访期间完全康复。3例(1.9%)患者术后出现症状性血肿，其中2例返回手术室进行疏散。2例(1.3%)患者视力恶化，1例(0.6%)患者在动眼神经神经鞘瘤切除术后出现新的永久性脑神经III缺陷。1例(3.3%)行MP入路的患者切除了与视器无关的右侧颞叶转移，术后视神经病变病因不明。在接受口服抗生素和清创治疗的队列中，有1例轻微伤口感染(0.5%)。
SO组的中位生存期为3天，MP组为2天(p = 0.03)，其中155例(89.6%)SO手术和27例(87.1%)MP手术导致出院回家(p = 0.674)。总体LOS中位数从2007-2008年的6天下降到2020年的2天。在研究的最后2年，两种方法的中位LOS为2天。12例有严重并发症的患者中位LOS为6天，而192例无严重并发症的患者中位LOS为3天(p < 0.001)。
案件的例子
图6而且视频1中窝脑膜瘤2例:一个内侧幕脑膜瘤(图6)经SO入路切除，蝶翼脑膜瘤(图6 b)通过MP方法删除。两种手术均采用内窥镜辅助肿瘤切除。
答:一个说明性的病例，对一位70岁的女性进行了SO开颅手术，她有右侧幕切脑膜瘤，表现为颞叶癫痫。术前磁共振钆增强图像显示肿瘤起源于脑梗水平的切牙中部，并对内侧颞叶产生肿块效应，周围有血管源性水肿(上面一行)．行右侧SO入路，GTR无FLAIR信号增加，无并发症(底下一行)．在这种情况下，内镜是进入前颅窝平面以下的前下肿瘤的关键，这是SO入路的盲点。MP入路需要显著的颞叶收缩才能到达肿瘤。B:一个例子的MP开颅手术对一个77岁的男性右侧内侧蝶骨脊脑膜瘤进行。术前磁共振钆增强图像显示前、中颅窝延伸，后囊性部分和中度血管源性水肿(上面一行)．通过使用MP方法，GTR没有新的FLAIR信号改变，也没有并发症(底下一行)．内窥镜用于更好地可视化切除前颅窝和蝶翼肿瘤的最前部。SO入路无法沿蝶翼中部和颞极区域到达肿瘤。
讨论
概述
本系列比较了SO和MP入路治疗脑肿瘤的临床应用和解剖范围。我们的结果表明，这两种入路最常用于脑膜瘤、胶质瘤和转移瘤，而SO途径也常用于复发性和/或囊性颅咽管瘤和复发性和/或外生性垂体腺瘤;然而，多种其他肿瘤可通过这两种途径获得。在近85%的病例中，SO开颅术对轴内和轴外肿瘤都更通用，尽管其切口更短，开颅面积更小，但与MP途径相比，SO开颅术可获得更大的颅内容量。
SO路线与MP路线的解剖距离
如无花果。而且4， SO通路可广泛到达对侧颅前窝同侧和内侧、鞍旁区和鞍上区、sylvian裂隙、前内侧颞叶、内侧蝶翼、内侧幕和中脑前部。这种扩大的范围反映在我们使用SO入路的频率是MP开颅术的4倍以上。相比之下，MP路径主要用于同侧中颅窝的病变，包括沿整个蝶翼、前颞叶、sylvian裂、外侧鞍旁间隙和膈周间隙、外侧海绵窦、外侧眼眶和前颅窝后部的位置。与SO路由不同，MP路由只提供对侧最小的访问。
SO和MP通路的临床应用与解剖学研究的比较
虽然我们更频繁地使用SO路线而不是MP路线可能部分与外科医生的偏好有关，但我们的经验与其他人相似。Rychen等人最近发表了一篇关于SO和MP方法的系统综述。1569篇关于SO入路的文章和22篇关于MP入路的文章分别包括4702例(83%)和952例(17%)患者。在所有SO和MP入路中，分别有75%和97%的病变为动脉瘤。值得注意的是，在这些文章中，使用SO和MP入路治疗的脑瘤分别只有1137例(21.9%)和26例(2.5%)，在SO队列中脑瘤患者的绝对数量要大得多。这些数字表明，SO入路在脑肿瘤中使用的频率远远高于MP入路，这在一定程度上可能与通过眉路的更广泛的解剖通路以及脑肿瘤病理的优势有关。
SO途径在脑肿瘤临床治疗中的广泛应用与最近几项基于显微镜的尸体研究形成了有趣的对比。Martínez-Pérez等研究表明，对于动脉瘤手术，MP入路提供的暴露面积和手术自由度在统计学上均大于SO开颅术。19然而，在他们的分析中，SO开颅术并没有横向延伸到颞上线。同一组的另一项研究比较了MP方法和在锁眼处有毛刺孔的“扩展SO”方法;这种修改基本上与我们使用的皮肤切口和开颅术相同。6他们发现SO开颅术具有同等的手术自由度和更大的额部暴露，而MP入路则具有更大的颞部暴露。20.类似地，Jägersberg等人发表了一项针对特定目标的几种锁孔入路(SO、横向SO和MP入路)的可操作性评估，并与传统翼点开颅术进行了比较。21他们证明了三种锁孔入路的深度暴露与传统翼点入路相似，但他们也发现MP开颅术相对于其他锁孔入路具有更好的操作性。这一发现主要是由于MP开颅术在接近睫状体周围目标时具有更大的可操作性，而在所有方法中，副睫状体目标的得分相似。值得注意的是，这些尸体研究中没有一项评估了内窥镜提供的扩展可视化。
内窥镜检查的应用
51%的手术使用内窥镜，但在初次显微肿瘤切除术后的SO手术中使用更多，近50%的病例与额外的肿瘤切除相关;使用内镜检查的SO程序数量远远多于MP程序(无花果。- - - - - -5)．内窥镜在SO和MP方法中的区域效用，如中所强调的图5，表明大多数受益于内窥镜观察的轴外肿瘤位于嗅沟/筛板区或鞍旁或蝶翼区，大多数受益于内窥镜的轴内肿瘤位于内侧或眶额额叶区或前颞叶。一般来说，这些位置要么离开颅部位相对较远，要么角度需要内窥镜观察，超出显微镜所能提供的范围。重要的是，这些区域可以在内窥镜下可视化，使用双手显微手术剥离而不需要大脑收缩。内镜在MP入路中的更有限的用途可能部分与这样的事实有关，即从开颅部位移动的距离较短(与SO开颅相比)，并且肿瘤进入需要角度显示的区域较少。
内窥镜的实用性已经在以前的多份出版物中得到了证明，包括我们最近关于SO路线的报告。4，6，13，14，28，29对于SO入路，内窥镜改善了几个盲点的可视化，包括筛板、嗅沟区域、同侧视神经内侧和下表面、蝶鞍，以及延伸到中颅窝内侧的蝶脊上方区域(图6)．6内窥镜检查还提供了另一个有利条件来确定是否有肿瘤残留，以及确定肿瘤是否可以安全切除，或者肿瘤是否与颅神经、关键血管或大脑本身过于粘附。
肿瘤的特定类型及最佳手术入路
对于限于中窝和蝶翼的肿瘤，首选MP入路。对于在视神经和颈动脉上有外侧延伸的前颅窝肿瘤，选择SO入路。对于中线颅底病理，通常可以考虑经鼻内通路。例如，大部分(60%)鞍结核脑膜瘤经鼻内经鞍膈路切除，特别是如果有视神经内侧管侵犯;然而，对于较大的肿瘤(通常为> 3 cm)和有横向延伸的肿瘤，我们使用SO途径。16，18我们对大多数斜向和嗅沟脑膜瘤采用SO途径，而蝶翼脑膜瘤一般采用MP途径。16虽然鼻内移植路径可用于进入嗅觉沟脑膜瘤，但它实际上保证了嗅觉丧失，因此在我们的实践中很少用于进入这类脑膜瘤。内侧蝶翼和内侧前幕的脑膜瘤，如果不延伸到蝶脊以下太远，可以通过SO途径有效切除;值得注意的是，斜角内窥镜对充分观察和移除这些肿瘤是必不可少的，如病例所示(图6)．
对于胶质瘤和转移瘤，根据肿瘤位置和肿瘤长轴，使用SO还是MP途径的决定通常是明显的;然而，任何一种方法都可以用于一些近睫面肌病变。根据我们的经验，超过80%的颅咽管瘤可以通过内窥镜鼻内入路切除，因为它们经常位于交叉后。相比之下，SO途径可用于复发性颅咽管瘤，特别是那些延伸到交叉上方或外侧的颅咽管瘤;在较少的情况下，可以使用MP路由。5，6，10，22，30.SO途径是治疗罕见的复发性垂体腺瘤或癌的有效途径，我们应用该途径治疗了10例。
经眶内窥镜入路越来越多地用于中、前颅窝病理，并可提供良好的进入眼眶和内侧蝶翼肿瘤以及外侧副鞍窦和海绵窦区域;然而，我们对这种方法的经验有限。31-34在本系列中，我们采用MP入路切除的许多肿瘤，以及一些采用SO入路切除的肿瘤，很可能已经通过经眶入路切除。
临床结果、功能恢复和美容
SO和MP入路的临床结果具有可比性。不同入路的切除范围相似，92%的手术达到了手术目标，与其他报道相似。5，13，15，28，30.，35-37值得注意的是，13例手术目标未达到的病例中有11例发生在该系列的前半段。并发症发生率普遍较低，队列中有3.4%的患者出现新的永久性神经功能缺损，0.5%的患者出现感染。在研究的最后2年，SO和MP队列的LOS都缩短至2天。
正如最近发表的，整形术和功能恢复对于接受SO途径的患者通常是极好的，额肌麻痹、前额麻木和颞肌萎缩是罕见的永久性事件。6同样，我们接受MP开颅术的患者总体上对他们的恢复感到满意。我们将这些良好的结果和< 1%的感染率归因于在解剖头皮、筋膜和肌肉时很少或不使用单极烧灼;经常用盐水冲洗，避免组织干燥;定期转动皮钩，避免回缩损伤;还有一丝不苟的头皮封闭。
研究的局限性
这项研究由于其回顾性性质和对一种方法的选择偏差而受到限制。每个病例的决策都是基于外科医生的经验、肿瘤位置和手术目标。研究人群也是异质性的，具有广泛的肿瘤类型。另一个限制是缺乏与其他入路的比较，包括鼻内窥镜、经眶内窥镜和传统翼点入路。因此，不能就一种方法优于另一种方法得出强有力的结论。另一个限制是我们发现的潜在的有限的泛化性，因为我们收到许多关于鞍旁肿瘤的转诊。在其他实践中，肿瘤亚型的分布可能不同，在这种情况下，SO与MP入路的比例可能与我们的不同。
结论
SO和MP开颅术是治疗轴内和轴外脑肿瘤的互补锁孔入路。虽然每种方法都可以访问的区域是特定的，但在束旁区和近郊区有相当大的重叠。然而，我们的经验表明，SO开颅术比MP路线有更大的范围和更多的通用性。内镜检查似乎有助于解剖盲点的可视化，更好地阐明神经血管与肿瘤的关系，进一步提高了两种入路的实用性。
致谢
我们感谢Josh Emerson在本文中提供的解剖插图。
披露的信息
Barkhoudarian博士是Vascular Technologies Inc.和Cerevasc Inc.的顾问。凯利博士从瑞穗(Mizuho Inc.)获得版税。
作者的贡献
构思与设计:均为作者。数据获取:Avery。数据分析和解释:均为作者。文章起草人:所有作者。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者:Kelly批准了手稿的最终版本。统计分析:均为作者。行政/技术/物资支持:Kelly, Barkhoudarian。研究指导:Kelly, Barkhoudarian。
