Pituitary腺瘤(PAs)是第三大常见的颅内肿瘤，占美国所有颅内肿瘤的16.7%。1，2虽然PAs是良性肿瘤，但它们可引起严重的功能障碍，如视力障碍、头痛和垂体激素异常。3.非功能性PAs (nfpa)是一种不会分泌过多激素的PAs，通常是偶然发现的，或者是当PAs变大到足以压迫周围结构并引起症状时才被诊断出来。切除，通常通过经蝶窦入路，是nfpa的一线缓解症状的治疗方法。3.放射(放射外科或放射疗法)用于治疗残余或复发性PAs。4，5
nfpa的高发病率6- - - - - -8意味着通常进行NFPA切除术。在这些手术中，结果可能会有很大差异;肿瘤通常很难全部切除，次全切除(STR)在20%-46%的手术中发生。9- - - - - -11术后并发症，如感染、尿崩症和垂体功能减退，可导致住院时间更长，或在较晚的日期再次入院。12即使避免了并发症并实现了全切除，持续的随访也是必不可少的，因为肿瘤复发率估计在7%至30%之间。13- - - - - -15
虽然一些研究已经确定了NFPA切除术后预后的变量，3.，15- - - - - -17社会经济变量在这些结果中的作用尚未得到充分研究。尽管《平价医疗法案》将未参保患者的比例降低了49%，并为数千万美国人提供了更多的医疗服务，但围绕保险类型的差异仍然存在。18- - - - - -20.接受政府保险的患者在接受紧急手术或心脏移植时死亡率较高，而政府保险的乳腺癌患者接受乳房切除术后乳房重建的可能性较小。21- - - - - -23在美国，收入的增加与预期寿命的延长有关，也被证明可以预测中风患者康复后的健康结果质量。24，25甚至有证据表明，仅仅获得初级保健提供者(PCP)就可以减少慢性阻塞性肺疾病患者的急诊就诊次数。26
先前的研究已经开始揭示社会经济地位(SES)与腺瘤切除结果之间的一些联系，但他们将nfpa和功能性腺瘤归为一类。27- - - - - -29我们希望完善现有文献(表1)，通过特别检查手术切除的nfpa，探索患者的种族、民族、保险状况、估计收入水平和获得初级保健如何有助于呈现病例细节，以及术后和长期结果。在这项单中心研究中，我们评估了2012-2019年间切除的225例nfpa。
对PAs和SES的前期研究
| 作者及年份 | 文章标题 | 病人检查 | 重大的发现 |
|---|---|---|---|
| Deb等人，201927 | 垂体手术的社会经济预测因素 | 25,802名患有PAs的患者(手术和非手术) | SES较高的患者更有可能接受手术治疗PAs。白人患者接受PAs手术的几率更高。总体生存概率无种族或社会经济地位差异。 |
| Goljo et al.， 201628 | 垂体手术结果的种族、民族和社会经济差异 | 垂体手术8812例 | 接受垂体手术的医疗补助患者比接受医疗保险的患者有更高的并发症发生率和更长的LOS。接受垂体手术的医疗保险患者比私人保险患者有更高的并发症发生率。术后并发症的可能性在黑人和西班牙裔患者较高。 |
| McKee et al.， 201829 | 经蝶窦垂体手术的社会经济决定因素:1995年至2015年纽约州的回顾 | 经蝶窦垂体手术9950例 | 对于接受蝶窦手术的患者，高收入四分之一，私人保险，白人或亚裔与在大容量中心接受治疗有关。收入最低的四分之一、黑人或西班牙裔、医疗保险或医疗补助保险与在低容量中心接受治疗有关。黑人或西班牙裔、医疗补助保险和低收入与住院时间延长有关。 |
| Jahangiri et al.， 201231 | 视力丧失患者垂体腺瘤诊断延迟的相关因素 | NFPA手术75例 | 老年非白人NFPA患者比白人NFPA患者延迟出现时间更长。在患有nfpa的患者中，收入与视力损害症状持续时间无关。 |
| Hansen et al.， 201432 | 侵袭性腺瘤和垂体癌:SEER数据库分析 | 侵袭性PAs或垂体癌117例(手术及非手术) | 在浸润性腺瘤或垂体癌患者中，非白种人总体上与预后不良相关。 |
| Jahangiri et al.， 201336 | 与垂体性中风相关的社会经济因素 | NFPA手术135例 | 缺乏PCP和缺乏保险与NFPA继发垂体卒中的发生率增加有关。 |
| Asemota & Gallia, 201937 | 衰弱对经蝶窦垂体手术患者短期预后的影响 | 经蝶窦垂体手术115317例 | 在接受蝶窦手术的患者中，黑人或西班牙裔、医疗保险或医疗补助保险和低收入与虚弱有关。 |
一篇文献综述揭示了一些研究SES对PA结果的影响。除非另有说明，研究将nfpa和功能性PAs视为一种疾病。大多数研究的范围也很窄，没有同时捕捉到病例的表现和结果。
开云体育世界杯赔率
患者人群
对2012年5月至2019年10月在加州大学旧金山分校神经外科接受经蝶窦手术治疗nfpa的患者进行了回顾性研究。开云体育app官方网站下载入口在此期间，所有患者都居住在美国。这项研究得到了加州大学旧金山分校机构审查委员会的批准。NFPA患者是根据临床记录确定的，NFPA的临床诊断最初是通过患者的表现、放射影像和术前激素检查来确定的，没有发现分泌过多的证据。肿瘤标本病理显示PA证实诊断。
成像分析
为了评估腺瘤的大小，放射科医生在术前MRI扫描上的测量结果被记录在患者的医疗记录中。当记录缺乏放射科医师定义的测量时，一名研究助理完成了所有肿瘤的测量。所有病例的切除程度由放射科医生通过术后MRI扫描确定。GTR (Gross-total resection)定义为术后影像学未见肿瘤残留的病例，STR为发现肿瘤残留的病例。
社会经济分析
根据先前文献的方法论，27- - - - - -29收入是通过患者居住地的邮政编码来估算的，这与2018年美国社区调查的5年估算数据交叉参考，这是美国人口普查局提供的最新数据库。根据临床记录确定患者的种族、民族、保险和PCP状态。居住在美国以外的患者被排除在研究之外。
所有接受检查的患者均可获得PCP状态、邮政编码和由此产生的估计收入数据。当没有保险数据或患者属于未检查的保险类别时(由于样本量小，有TRICARE保险的患者和未投保的患者被省略)，他们被排除在保险分析之外。如果患者的种族和民族数据不可用，则将该患者排除在种族和民族分析之外。
统计分析
分类预测变量包括患者保险状况和种族。当结果变量为连续变量时，采用方差分析和Kruskal-Wallis检验;当变量为分类变量时，采用卡方检验和Fisher精确检验。除了方差分析或Kruskal-Wallis检验外，还分别使用Tukey或成对Wilcox事后检验来进行组间的直接比较。当卡方检验和Fisher检验产生结果时，检验残差以确定每种关系的显著性。二项预测变量包括种族和患者是否有PCP。结果变量为连续变量时采用两样本独立双尾t检验和Mann-Whitney u检验，结果变量为分类变量时采用卡方检验和Fisher精确检验。当采用t检验时，进行方差分析以确定组间方差是否相等。方差齐次时采用经典学生t检验，方差不同时采用Welch t检验。最后，线性预测变量包括患者估计收入，并分别用线性和逻辑回归来评估与线性和二项结果变量的关系。如果逻辑回归模型产生显著结果，则将该模型与零模型进行比较，并进行卡方检验以评估逻辑回归降低数据偏差的显着程度。
所有预测变量的结果变量包括平均肿瘤轴长(肿瘤正前方、中外侧和上位侧测量的数学平均值);表现症状;肿瘤浸润邻近海绵窦的发生率;GTR率;术后感染、尿崩症、激素异常的发生率;住院时间;出院后30天内再入院的发生率;肿瘤复发;以及持续随访时间的长短。
复发率用Kaplan-Meier时间到事件分析估计，包括适当的组间两两比较。当按收入检查复发率时，根据患者与我们数据集中其他收入的关系，将患者分为几个等级:“低收入”(下四分位数)、“高收入”(上四分位数)和“中等收入”(中间50%的患者)。
在进行统计检验之前，对线性结果变量的分布正态性进行评估。研究发现，住院时间不是正态分布的，因此，对于所有与患者切除术后住院时间相关的分析，非参数检验是必要的。所有检验均以p < 0.05定义统计学显著性。所有的分析使用RStudio，版本1.2.5042。
结果
病人群
我们确定了2012-2019年期间接受经蝶窦手术的1606例患者。在这些患者中，225例(14%)被证实患有nfpa。该队列的患者特征列于表2．平均肿瘤直径为2.10 cm, 41.8%的nfpa表现为海绵窦侵犯。最常见的症状是视力改变48.0%，头痛37.8%，不适/疲劳21.3%。
患者统计资料，切除结果和长期结果
| 变量 | 价值 |
|---|---|
| 不。的患者 | 225 |
| 平均年龄，年 | 57.6±14.5 |
| 性 | |
| 女 | 105 (46.7) |
| 男性 | 120 (53.3) |
| 比赛 | |
| 白色 | 112 (49.8) |
| 黑色的 | 13 (5.8) |
| 亚洲/太平洋岛民 | 32 (14.2) |
| 其他 | 64 (28.4) |
| 未知/拒绝 | 4 (1.8) |
| 种族 | |
| 西班牙/ Latinx | 55 (24.4) |
| 不是西班牙/ Latinx | 167 (74.2) |
| 未知/拒绝 | 3 (1.3) |
| 保险状况 | |
| 医疗补助/加州医保 | 40 (17.8) |
| 医疗保险 | 86 (38.2) |
| 私人保险 | 92 (40.9) |
| TRICARE | 1 (4) |
| 没有保险 | 6 (2.7) |
| 卡式肺囊虫肺炎状态 | |
| 没有卡式肺囊虫肺炎 | 28日(12.4) |
| 卡式肺囊虫肺炎 | 197 (87.6) |
| 平均估计收入，美元 | 76,169±34,806 |
| 平均肿瘤轴长，cm | 2.10±0.87 |
| 性欲下降 | 15 (6.67) |
| 闭经 | 12 (11.4) |
| 不规则的月经 | 8 (7.6) |
| 乳溢 | 8 (3.6) |
| 鼻出血 | 1 (0.4) |
| 身体生长异常 | 4 (1.8) |
| 多汗 | 3 (1.3) |
| 体重增加 | 9 (4.0) |
| 头疼 | 85 (37.8) |
| 视觉变化 | 108 (48.0) |
| 问题/疲劳 | 48 (21.3) |
| 头晕 | 13 (5.8) |
| 海绵窦侵犯 | 94 (41.8) |
| Preop垂体机能减退 | 80 (35.6) |
| 切除范围 | |
| STR | 95 (42.2) |
| GTR | 129 (57.3) |
| Postop感染 | 6 (2.7) |
| 尿崩症后糖尿病 | 22日(9.8) |
| 产后激素异常 | 28日(12.4) |
| 辅助辐射 | 34 (15.1) |
| LOS(范围)中位数，天 | 2.0 (1.00 - -31.00) |
| 30天重新接纳 | 12 (5.3) |
| 肿瘤复发 | 8 (3.6) |
| 平均时间，最多 | 35.7±21.9 |
FU =随访;LOS =停留时间;美元=美元。
除非另有说明，数值代表患者数(%)或平均值±SD。
在nfpa患者中，白人112例(49.8%)，黑人13例(5.8%)，亚裔或太平洋岛民32例(14.2%)，其他64例(28.4%)。4例(1.8%)患者种族未知，排除在种族分析之外。55例(24.4%)为西班牙裔或拉丁裔，167例(74.2%)为非西班牙裔。3例患者(1.3%)种族身份不明，被排除在种族分析之外。
当检查保险状况时，92名患者(40.9%)有私人保险，86名(38.2%)有医疗保险，40名(17.7%)有Medi-Cal，相当于加州的医疗补助。1名患者(0.4%)有TRICARE(退伍军人健康保险)，6名患者没有保险(2.7%)。197例(87.6%)患者有PCP, 28例(12.4%)患者无PCP。在所有患者中，按邮政编码估计的平均收入为76,169美元(标准差34,806美元，范围26,580 - 213,009美元)。收入最低的四分位数低于49,759美元，收入最高的四分位数高于90,952美元。这些阈值用于将患者划分为收入等级。
社会经济变量之间的相互作用
社会经济变量(种族、民族、保险状况、估计收入和PCP状况)以及其他患者人口统计数据(患者年龄和性别)相互比较，以评估相互作用。在这5个社会经济变量中，所有5个变量都与至少一个其他预测变量相互作用。
方差分析检验和事后两两比较发现，白人患者明显比将自己的种族定义为“其他”的患者年龄大(p = 0.028;表3）.类似的分析发现，亚洲/太平洋岛民患者的估计收入高于确定为“其他”的患者(p = 0.065;表3）.t检验显示，西班牙裔/拉丁裔患者比非西班牙裔/拉丁裔患者年龄更小(p = 0.001)，估计收入更低(p < 0.0001) (表3）.
NFPA患者的临床特征和结果与种族和民族的关系
| 变量 | 比赛 | 种族 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 白色 | 黑色的 | 亚洲/太平洋岛民 | 其他 | p值 | 不是西班牙/ Latinx | 西班牙/ Latinx | 或(95% ci) | 影响的大小 | p值 | |
| 性 | NA | NA | ||||||||
| 男性 | 60/112 (53.6) | 7/13 (53.8) | 21/32 (65.6) | 31/64 (48.4) | 0.468 | 95/167 (56.9) | 25/55 (45.5) | NA | NA | 0.187 |
| 女 | 52/112 (46.4) | 6/13 (46.2) | 11/32 (34.4) | 33/64 (51.6) | 0.468 | 72/167 (43.1) | 30/55 (54.5) | NA | NA | 0.187 |
| 平均年龄，年 | 60.21±14.48 | 58.46±17.71 | 58.75±12.33 | 53.53±13.41 | 0.028 | 59.60±14.35 | 52.62±13.41 | NA | NA | 0.001 |
| 有PCP | 100/112 (89.3) | 11/13 (84.6) | 31/32 (96.9) | 53/64 (82.8) | 0.177 | 17/167 (10.2) | 10/55 (18.2) | 1.961 (0.839 - -4.584) | NA | 0.181 |
| 平均估计收入，美元 | 75,856±35,038 | 83899±31522 | 90964±40034 | 64,617±23,894 | 0.065 | 79787±36,060 | 62997±22213 | NA | NA | < 0.0001 |
| 平均肿瘤轴长，cm | 2.03±0.78 | 1.97±0.97 | 2.30±1.17 | 2.17±0.84 | 0.367 | 2.08±0.88 | 2.16±0.84 | NA | 0.086 | 0.535 |
| 性欲下降 | 8/112 (7.1) | 0/13 (0.0) | 1/32 (3.1) | 6/64 (9.4) | 0.642 | 9/167 (5.4) | 6/55 (10.9) | 2.150 (0.729 - -6.340) | NA | 0.269 |
| 闭经 | 5/52 (9.6) | 0/6 (0.0) | 0/11 (0.0) | 6/33 (18.2) | 0.362 | 7/72 (9.7) | 5/30 (16.7) | 1.857 (0.539 - -6.398) | NA | 0.513 |
| 不规则的月经 | 4/52 (7.7) | 0/6 (0.0) | 0/11 (0.0) | 4/33 (12.1) | 0.792 | 4/72 (5.6) | 4/30 (13.3) | 2.6153 (0.609 - -11.237) | NA | 0.230 |
| 乳溢 | 3/112 (2.7) | 0/13 (0.0) | 0/32 (0.0) | 4/64 (6.2) | 0.439 | 3/167 (1.8) | 4/55 (7.3) | 4.288 (0.929 - -19.793) | NA | 0.065 |
| 鼻出血 | 0/112 (0.0) | 0/13 (0.0) | 1/32 (3.1) | 0/64 (0.0) | 0.204 | 1/167 (0.6) | 0/55 (0.0) | 1.000 (0.040 - -24.905) | NA | > 0.99 |
| 身体生长异常 | 3/112 (2.7) | 0/13 (0.0) | 0/32 (0.0) | 1/64 (1.6) | > 0.99 | 3/167 (1.8) | 1/55 (1.8) | 1.012 (0.103 - -9.937) | NA | > 0.99 |
| 多汗 | 2/112 (1.8) | 0/13 (0.0) | 0/32 (0.0) | 1/64 (1.6) | > 0.99 | 2/167 (1.2) | 1/55 (1.8) | 1.528 (0.136 - -17.183) | NA | > 0.99 |
| 体重增加 | 2/112 (1.8) | 1/13 (7.7) | 0/32 (0.0) | 6/64 (9.4) | 0.050 | 5/167 (3.0) | 4/55 (7.3) | 2.541 (0.658 - -9.822) | NA | 0.230 |
| 头疼 | 41/112 (36.6) | 5/13 (38.5) | 7/32 (21.9) | 30/64 (46.9) | 0.122 | 55/167 (32.9) | 28/55 (50.9) | 2.118 (1.137 - -3.923) | NA | 0.026 |
| 视觉变化 | 40/112 (35.7) | 8/13 (61.5) | 21/32 (65.6) | 38/64 (59.4) | 0.002 | 75/167 (44.9) | 31/55 (56.4) | 1.584 (0.858 - -2.928) | NA | 0.187 |
| 问题/疲劳 | 21/112 (18.8) | 3/13 (23.1) | 7/32 (21.9) | 16/64 (25) | 0.780 | 34/167 (20.4) | 14/55 (25.5) | 1.336 (0.654 - -2.728) | NA | 0.544 |
| 头晕 | 7/112 (6.25) | 2/13 (15.4) | 2/32 (6.3) | 1/64 (1.6) | 0.139 | 11/167 (6.6) | 2/55 (3.6) | 0.535 (0.115 - -2.493) | NA | 0.527 |
| 海绵窦侵犯 | 45/112 (40.2) | 5/13 (38.5) | 14/32 (43.8) | 28/64 (43.8) | 0.955 | 68/167 (40.7) | 24/55 (43.6) | 1.271 (0.609 - -2.087) | NA | 0.823 |
| Preop垂体机能减退 | 34/112 (30.4) | 6/13 (46.2) | 15/32 (46.9) | 24/64 (37.5) | 0.279 | 61/167 (36.5) | 19/55 (34.5) | 0.917 (0.484 - -1.737) | NA | 0.918 |
| GTR | 65/112 (58.0) | 8/13 (61.5) | 17/32 (53.1) | 36/64 (56.2) | 0.935 | 98/167 (58.7) | 28/55 (50.9) | 0.720 (0.390 - -1.328) | NA | 0.369 |
| Postop感染 | 2/112 (1.8) | 0/13 (0.0) | 1/32 (3.1) | 3/64 (4.7) | 0.616 | 5/167 (3.0) | 1/55 (1.8) | 0.600 (0.069 - -5.250) | NA | > 0.99 |
| 尿崩症后糖尿病 | 14/112 (12.5) | 1/13 (7.7) | 2/32 (6.3) | 5/64 (7.8) | 0.743 | 18/167 (10.8) | 4/55 (7.3) | 0.649 (0.210 - -2.008) | NA | 0.605 |
| 产后激素异常 | 16/112 (14.3) | 1/13 (7.7) | 2/32 (6.3) | 8/64 (12.5) | 0.737 | 21/167 (12.6) | 7/55 (12.7) | 1.014 (0.406 - -2.533) | NA | > 0.99 |
| LOS(范围)中位数，天 | 2.00 (1.00 - -31.00) | 1.00 (1.00 - -5.00) | 1.00 (1.00 - -13.00) | 2.00 (1.00 - -12.00) | 0.752 | 1.00 (1.00 - -31.00) | 2.00 (1.00 - -9.00) | NA | −0.065 | 0.311 |
| 30天重新接纳 | 6/112 (5.4) | 1/13 (7.7) | 3/32 (9.4) | 2/64 (3.1) | 0.498 | 11/167 (6.6) | 1/55 (1.8) | 0.263 (0.033 - -2.082) | NA | 0.302 |
| 肿瘤复发 | 4/112 (3.6) | 0/13 (0.0) | 1/32 (3.1) | 3/64 (4.7) | 0.990 | 6/167 (3.6) | 2/55 (3.6) | 0.988 (0.170 - -10.293) | NA | 0.940 |
| 平均时间，最多 | 34.77±22.18 | 35.24±22.35 | 41.31±18.23 | 34.14±23.49 | 0.461 | 36.40±21.96 | 32.69±22.16 | NA | −0.177 | 0.280 |
NA =不适用。
除非另有说明，数值代表患者数(%)或平均值±SD。患者的种族与视力抱怨率有关。患者种族仅与出现头痛的几率相关(种族n = 221;种族N = 222)。
参加Medi-Cal、Medicare和私人保险的患者被纳入保险分析。毫不奇怪，在这些组之间，年龄差异仅在医疗保险队列中发现显著(p < 0.0001;表4）.而通过方差分析发现保险组之间的估计收入存在显著差异(p = 0.031;表4)，事后比较显示，Medi-Cal和私人保险组之间的唯一显著差异(平均64,185美元对81,249美元，p = 0.025)。
NFPA患者的临床特点及保险状况对预后的影响
| 变量 | 加州医保 | 医疗保险 | 私人保险 | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 性 | 0.099 | |||
| 男性 | 22/40 (55.0) | 54/86 (62.8) | 43/92 (46.7) | NA |
| 女 | 18/40 (45.0) | 32/86 (37.2) | 49/92 (53.3) | NA |
| 年龄 | 48.23±12.96 | 69.24±9.20 | 51.46±12.15 | < 0.0001 |
| 有PCP | 36/40 (90.0) | 77/86 (89.5) | 80/92 (87.0) | 0.82 |
| 平均估计收入，美元 | 64,185±20,255 | 76,978±35400 | 81,249±37,854 | 0.031 |
| 平均肿瘤轴长，cm | 2.33±0.81 | 2.10±0.79 | 1.98±0.85 | 0.071 |
| 性欲下降 | 4/40 (10.0) | 4/86 (4.7) | 6/92 (6.5) | 0.478 |
| 闭经 | 2/18 (11.1) | 0/32 (0.0) | 9/49 (18.4) | 0.021 |
| 不规则的月经 | 0/18 (0.0) | 0/32 (0.0) | 8/49 (16.3) | 0.011 |
| 乳溢 | 1/40 (2.5) | 0/86 (0.0) | 6/92 (6.5) | 0.040 |
| 鼻出血 | 0/40 (0.0) | 0/86 (0.0) | 0/92 (0.0) | NA |
| 身体生长异常 | 0/40 (0.0) | 1/86 (1.2) | 2/92 (2.2) | > 0.99 |
| 多汗 | 0/40 (0.0) | 1/86 (1.2) | 1/92 (1.1) | > 0.99 |
| 体重增加 | 1/40 (2.5) | 2/86 (2.3) | 6/92 (6.5) | 0.410 |
| 头疼 | 16/40 (40.0) | 30/86 (34.9) | 38/92 (41.3) | 0.664 |
| 视觉变化 | 25/40 (62.5) | 38/86 (44.2) | 43/92 (46.7) | 0.143 |
| 问题/疲劳 | 7/40 (17.5) | 19/86 (22.1) | 20/92 (21.7) | 0.825 |
| 头晕 | 3/40 (7.5) | 5/86 (5.8) | 4/92 (4.3) | 0.685 |
| 海绵窦侵犯 | 25/40 (62.5) | 37/86 (43.0) | 31/92 (33.7) | 0.009 |
| Preop垂体机能减退 | 12/40 (30.0) | 37/86 (43.0) | 28/92 (30.4) | 0.158 |
| GTR | 19/40 (47.5) | 49/86 (57.0) | 55/92 (59.8) | 0.387 |
| Postop感染 | 2/40 (5.0) | 0/86 (0.0) | 4/92 (4.3) | 0.088 |
| 尿崩症后糖尿病 | 3/40 (7.5) | 10/86 (11.6) | 9/92 (9.8) | 0.874 |
| 产后激素异常 | 4/40 (10.0) | 12/86 (14.0) | 12/92 (13.0) | 0.898 |
| LOS(范围)中位数，天 | 2.00 (1.00 - -13.00) | 2.00 (1.00 - -14.00) | 1.00 (1.00 - -31.00) | 0.160 |
| 30天重新接纳 | 3/40 (7.5) | 5/86 (5.8) | 4/92 (4.3) | 0.685 |
| 肿瘤复发 | 2/40 (5.0) | 3/86 (3.5) | 3/92 (3.3) | 0.980 |
| 平均时间，最多 | 35.45±23.24 | 38.16±21.20 | 34.39±22.53 | 0.516 |
除非另有说明，数值代表患者数(%)或平均值±SD。保险状况影响患者就诊的多个因素(n = 218)。
按PCP状态分组时，发现PCP患者明显比无PCP患者年龄大(p < 0.0001;表5）.当排除医疗保险的患者时，这种变化仍然存在。同样，pcp患者的收入显著高于无pcp患者(p < 0.0001;表5）.经logistic回归分析，收入与PCP状况呈显著负相关(相关系数1.612 e−5,p = 0.045;表6）.
NFPA患者PCP状态的临床特点及预后
| 变量 | 没有卡式肺囊虫肺炎 | 卡式肺囊虫肺炎 | 或(95% ci) | 影响的大小 | p值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性 | |||||
| 男性 | 14/28 (50.0) | 106/197 (53.8) | NA | NA | 0.861 |
| 女 | 14/28 (50.0) | 91/197 (46.2) | NA | NA | 0.861 |
| 平均年龄，年 | 48.93±16.56 | 58.87±13.81 | NA | NA | < 0.0001 |
| 平均估计收入，美元 | 63330±26958 | 77,929±35,441 | NA | NA | < 0.0001 |
| 平均肿瘤轴长，cm | 2.40±1.26 | 2.06±0.79 | NA | 0.404 | < 0.0001 |
| 性欲下降 | 2/28 (7.1) | 13/197 (6.6) | 0.919 (0.196 - -4.303) | NA | > 0.99 |
| 闭经 | 6/14 (42.9) | 6/91 (6.7) | 0.094 (0.025 - -0.361) | NA | 0.0004 |
| 不规则的月经 | 3/14 (21.4) | 5/91 (5.5) | 0.218 (0.036 - -1.59) | NA | 0.071 |
| 乳溢 | 1/28 (3.6) | 7/197 (3.6) | 0.995 (0.118 - -8.402) | NA | > 0.99 |
| 鼻出血 | 1/28 (3.6) | 0/197 (0.0) | 0.046 (0.002 - -1.168) | NA | > 0.99 |
| 身体生长异常 | 0/28 (0.0) | 4/197 (2.0) | 1.326 (.070 - 25.280) | NA | > 0.99 |
| 多汗 | 0/28 (0.0) | 3/197 (1.5) | 1.026 (.052 - 20.381) | NA | > 0.99 |
| 体重增加 | 1/28 (3.6) | 8/197 (4.1) | 1.143 (0.138 - -9.499) | NA | > 0.99 |
| 头疼 | 13/28 (46.4) | 72/197 (36.5) | 0.665 (0.299 - -1.475) | NA | 0.423 |
| 视觉变化 | 16/28 (57.1) | 92/197 (46.7) | 0.657 (0.296 - -1.461) | NA | 0.405 |
| 问题/疲劳 | 6/28 (21.4) | 42/197 (21.3) | 0.994 (0.379 - -2.608) | NA | > 0.99 |
| 头晕 | 1/28 (3.6) | 12/197 (6.1) | 1.751 (.219 - 14.013) | NA | > 0.99 |
| 海绵窦侵犯 | 13/28 (46.4) | 81/197 (41.1) | 0.806 (0.364 - -1.784) | NA | 0.743 |
| Preop垂体机能减退 | 10/28 (35.7) | 70/127 (55.1) | NA | > 0.99 | |
| GTR | 13/28 (48.1) | 116/197 (58.9) | 1.54 (0.689 - -3.455) | NA | 0.395 |
| Postop感染 | 1/28 (3.6) | 5/197 (2.5) | 0.704 (0.075 - -34.473) | NA | 0.554 |
| 尿崩症后糖尿病 | 5/28 (17.9) | 17/197 (8.6) | 0.434 (0.146 - -1.289) | NA | 0.231 |
| 产后激素异常 | 3/28 (10.7) | 25/197 (12.7) | 1.210 (0.331 - -6.717) | NA | > 0.99 |
| 30天重新接纳 | 4/28 (14.3) | 8/197 (4.1) | 0.256 (0.063 - -1.251) | NA | 0.047 |
| LOS(范围)中位数，天 | 2.50 (1.00 - -12.00) | 2.00 (1.00 - -31.00) | NA | 0.135 | 0.043 |
| 平均时间，最多 | 22.36±17.07 | 37.59±21.94 | NA | 0.234 | 0.0004 |
| 肿瘤复发 | 3/28 (10.7) | 5/197 (2.5) | NA | NA | < 0.0001 |
除非另有说明，数值代表患者数(%)或平均值±SD。有PCP与较小的肿瘤大小和闭经发生率增加有关。术后，pcp患者住院时间较短，出院后再入院次数较少(n = 225)。从长期来看，pcp患者持续随访时间更长，复发率更低。
NFPA患者的临床特征及预后
| 变量 | 相关系数 | 平方 | p值 |
|---|---|---|---|
| 服用PCP | 1.612 e−5 | NA | 0.045 |
| 肿瘤轴长，厘米 | −2.201 e−8 | 7.89 e−7 | 0.989 |
| 性欲下降 | −2.177 e−7 | NA | 0.978 |
| 闭经 | −1.623 e−5 | NA | 0.189 |
| 不规则的月经 | −7.464 e−6 | NA | 0.612 |
| 乳溢 | −2.455 e−7 | NA | 0.981 |
| 鼻出血 | 9.913 e−6 | NA | 0.673 |
| 身体生长异常 | 3.834 e−6 | NA | 0.775 |
| 多汗 | −1.928 e−5 | NA | 0.443 |
| 体重增加 | −2.155 e | NA | 0.156 |
| 头疼 | −4.198 e−6 | NA | 0.306 |
| 视觉变化 | −1.982 e−6 | NA | 0.608 |
| 问题/疲劳 | −1.292 e−7 | NA | 0.978 |
| 头晕 | 9.372 e−6 | NA | 0.182 |
| 海绵窦侵犯 | −5.531 e | NA | 0.172 |
| Preop垂体机能减退 | 8.63 e−6 | NA | 0.031 |
| GTR | 5.85 e−6 | NA | 0.149 |
| Postop感染 | −2.267 e−5 | NA | 0.232 |
| 尿崩症后糖尿病 | −1.102 e−6 | NA | 0.867 |
| 产后激素异常 | −6.487 e−6 | NA | 0.322 |
| 洛杉矶,天 | 1.394 e−4 | 0.0002 | 0.817 |
| 30天重新接纳 | −6.14 e−6 | NA | 0.525 |
| 肿瘤复发 | NA | NA | 0.013 |
| 跟踪时间，最多 | 1.286 e−4 | 0.0400 | 0.002 |
估计收入的增加与术前垂体功能低下发生率的增加、肿瘤复发率的降低和随访时间的延长有关(n = 225)。
社会经济变量对患者表现的影响
我们调查了5个社会经济变量(种族、民族、保险状况、PCP状况和估计收入)对术前表现的4个不同方面(肿瘤大小、海绵窦侵犯、术前垂体功能减退和表现症状)的影响。我们发现所有5个社会经济变量都影响了患者表现的不同方面。
种族与视力主诉呈显着相关(p = 0.002;表3）.亚洲/太平洋岛民患者的视力改变率最高(65.6%)，而白人患者的视力改变率最低(35.7%)。种族也与出现症状有关，其中西班牙裔/拉丁裔出现头痛的几率高出2.118倍(p = 0.026;表3）.种族和民族在诊断时对肿瘤大小、海绵窦侵袭或术前垂体功能低下患病率没有影响。
私人保险患者出现闭经(p = 0.021)、月经不规律(p = 0.011)和溢乳(p = 0.040)的几率明显高于任何一种政府保险的患者。私人保险也与垂体肿瘤侵入海绵窦的几率降低相关(OR 0.525, p = 0.02)，而医疗补助患者的海绵窦侵入几率增加(OR 2.696, p = 0.006)。然而，当将分析范围缩小到仅检查pcp患者时，所有与保险相关的关联都变得微不足道;无论保险状况如何，pcp患者出现症状和海绵窦侵犯的几率相似。保险状况不影响肿瘤大小(p = 0.071)或垂体功能减退(p = 0.158)。表4）.
在比较患者的PCP状态时，有PCP的患者的肿瘤(2.06 cm)小于无PCP的患者(2.40 cm)(效应值= 0.404,p < 0.0001) (表5）.pcp患者出现闭经的可能性显著降低(OR 0.094, 95% CI 0.025-0.361;P = 0.0004)。
收入增加与术前垂体功能低下患病率增加相关(p = 0.031;表6）.估计收入与肿瘤大小、表现症状或海绵窦侵犯无关。
社会经济变量对患者预后的影响
然后，我们观察了相同的5个社会经济变量对8种不同的术后结局(GTR率、术后感染、术后尿囊症、术后激素异常、住院时间、出院后30天再入院率、肿瘤复发率和随访时间)的影响。我们发现3个社会经济变量(患者种族、民族和保险状况)不影响任何测量的术后结果(表2- - - - - -4)，而2个社会经济变量(PCP状态和估计收入)有多重影响(表5和6）.
术后，有pcp的患者通常比没有pcp的患者表现更好。显著结果包括中位住院时间较短(2.00 vs 2.50天，p = 0.043)，出院一个月内再入院率较低(4.1% vs 14.3%， p = 0.047)，平均随访时间较长(3.1年vs 1.9年，p = 0.0004;图1左)，且复发概率较低(p < 0.0001;图2一个）.有无pcp患者的GTR、术后感染、尿崩症和激素异常发生率相似(表5）.
患者随访依从性，通过PCP状态和收入进行分析。左:Kaplan-Meier分析随访时间概率，以PCP状态分析(n = 225;Log-rank检验，p < 0.0001)。正确的:跟踪时间，根据预估收入进行分析。的灰色区域表示95%置信区间(n = 225;线性回归，相关系数= 1.29 E−4,p = 0.002)。图片仅在线提供彩色。
根据PCP状况和收入分析患者复发情况。答:复发概率，Kaplan-Meier时间-事件分析法分析，PCP状态分层(n = 225;Log-rank检验，p < 0.0001)。B:复发概率，通过Kaplan-Meier时间-事件分析并按收入阶层分层(n = 225;Log-rank检验，p = 0.013)。C:pcp患者的复发概率，采用Kaplan-Meier时间-事件分析法进行分析，并按收入阶层分层(n = 197;Log-rank检验，p = 0.260)。图片仅在线提供彩色。
当比较患者的估计收入时，回归分析显示GTR率、术后感染率、尿囊症和激素异常、住院时间和30天再入院率的短期结果没有差异(表6）.长期结果分析显示，估计收入较高的患者随访时间可能更长(p = 0.002;图1右)和肿瘤复发率降低(p = 0.045;图2 b）.收入等级之间的两两比较显示低收入患者和中/高收入患者之间存在显著差异，而中收入和高收入组之间没有差异。然而，当将分析范围缩小到仅检查pcp患者时，低收入人群中增加的复发概率变得不显著(p = 0.260;图2 c）.
讨论
该评估强调了哪些特定的社会经济因素与NFPA切除术的临床特征和结果的变化有关。虽然已有大量研究调查了性别、切除类型、激素水平和肿瘤大小等因素对垂体肿瘤患者预后的影响，3.，15- - - - - -17社会经济因素的研究还不够彻底(表1）.Deb等人指出，社会经济地位较高的患者更有可能接受手术治疗PAs。27其他研究表明，在接受切除手术的患者中，与有医疗保险或医疗补助的患者相比，有私人保险的患者更不可能出现术后并发症或延长住院时间。28，29然而，仅评估一个变量对患者体验中某个时刻的影响的研究未能捕捉到SES的深远影响。此外，先前的研究将所有腺瘤视为一种疾病，尽管nfpa和功能性腺瘤的症状和治疗方法不同。3.- - - - - -5，30.我们对NFPA的关注揭示了SES如何影响NFPA的表现和结果的新发现。因此，尽管有报道称保险状况会影响所有腺瘤手术的结果，28，29我们的研究表明，获得初级保健和估计收入可能是nfpa更好的预测因子。
种族和民族
先前的研究考察了种族和民族对PA病例的影响，发现结果具有不同程度的外部效度。2012年，Jahangiri等人发现非白人老年nfpa患者延迟出现的时间明显长于白人nfpa患者。31两年后，Hansen等人将非白种人与总体预后差联系起来，但他们的研究仅限于浸润性腺瘤和垂体癌。32Deb等人在2019年报道，白人患者接受手术的几率是非白人患者的1.064倍。27然而，同一项研究没有发现患者预后的种族差异。
我们的研究结果扩展了先前的文献，研究了白人与非白人以外的种族，研究了患者的种族，并特别探讨了NFPA病例。虽然贾汉吉里等人表明，非白人患者在去看医生之前可能会经历更长时间的视力缺陷，31我们的研究表明，视力缺陷本身在白人中的患病率也较低(表3）.我们还发现，西班牙裔/拉丁裔患者在诊断时头痛的患病率更高(OR 2.118, 95% CI 1.137-3.923;P = 0.026;表3）.
鉴于Deb等人和Hansen等人的研究结果，27，32令人惊讶的是，我们的分析没有发现种族与结果有关。一种可能的解释是我们的队列中的种族分布，只有5.8%的患者被认为是黑人(表2）.这种低样本量影响了我们在黑人患者中进行种族分析的能力，这可能是黑人种族与测量变量无关的原因(表3）.此外，黑人患者的低数量使得亚组之间的分析，例如有pcp的黑人患者与没有pcp的黑人患者，是不可能的。
我们的队列中很少有黑人患者，有许多潜在的原因，每一种可能性都值得研究。患者可能会在其他医院寻求治疗，无法进入我们的三级医疗中心，或者继续被确诊的频率更高。需要进一步的工作来确定这种代表性不足的原因以及可能存在的差异。
保险状况
迄今为止，关于保险状况对PA结果影响的研究将功能性和非功能性腺瘤归为一类。这些研究揭示了医疗补助患者比医疗保险患者有更高的并发症发生率和更长的住院时间，医疗保险患者比私人保险患者有更高的并发症发生率。28，29然而，我们的研究结果表明，对于nfpa，保险状况的差异并不能预测任何术后结果变量(表4）.这种差异的潜在原因可能在于nfpa与功能性腺瘤的处理方式不同。功能性腺瘤可以在内分泌学家和其他有私人保险的专家的参与下得到早期诊断和治疗。33然而，NFPA的诊断需要识别肿块效应的症状，接受MRI，并咨询神经外科，这些过程可能是有效的，无论保险状况如何。开云体育app官方网站下载入口与保险状况相关的因素(闭经、月经不规律、溢乳、海绵窦侵犯;表4)都与初次就诊的时间有关，这表明有私人保险的患者可能会对更轻微的症状进行评估。
卡式肺囊虫肺炎状态
缺乏pcp的患者来自所有保险类型，但主要是年轻人，估计收入低于有pcp的患者。先前的研究表明，种族和收入等社会经济因素与非董事会认证的pcp患者比例增加有关。34，35如果年轻、贫穷的患者总体上也不太可能有PCP，这将为扩大医疗保健提供一个独特的机会。
虽然一些研究已经检查了垂体肿瘤和保险之间的关系，但很少有论文评估获得pcp的机会。Jahangiri等人发现PCP缺乏与中风发生率相关。36通过检查术前特征和术后结果，我们的研究结果扩展了Jahangiri等人的研究结果。PCP与较小的肿瘤大小、缩短住院时间、减少再入院率、增加随访时间(图1左)和简化递归式(图2一个）.虽然这些都是严格的联系，但PCP本身可能确实是这些发现的背后。pcp可以更早地发现nfpa，可能导致x线摄影分析时缩小尺寸。因为像我们这样的三级医疗中心的病人距离很远，所以当地的PCP可以在低钠血症等术后并发症恶化之前控制它们，从而也可以防止再次住院。pcp甚至可能是那些提醒患者继续到我们中心随访的人，或者是那些第一次看到复发迹象的人。或者，更好的结果可能仅仅与这些nfpa在肿瘤较小时被发现有关，从而导致较不复杂的病例。需要进一步的研究来准确地检查PCP如何以及何时影响患者的表现和结果。
我们发现的一个违反直觉的发现是pcp患者出现闭经的几率降低(OR 0.094, p = 0.0004;表5）.考虑到我们的假设，pcp患者应该有更多的机会分享相关症状并发现腺瘤，这是令人惊讶的。对这种关系的一种可能解释是pcp在闭经出现之前就发现了病例。虽然经期不调率并不因PCP状态而变化，但经期不调的病例(我们的“经期不调”类别的一个分支)有可能被PCP发现并诊断，从而防止发展为全面闭经。
也许最有趣的是，PCP身份可以作为防止保险和收入相关差异的保护因素。虽然保险类型与患者表现的一些差异有关，但当仅检查pcp患者时，这些差异消失了。同样，PCP地位也是防止收入差距的保护因素;而较低的估计收入与较高的肿瘤复发率有关(表6和图2 b)，这种关联在pcp患者中并不存在(p值从0.013增加到0.260;图2 c）.为了更好地了解NFPA患者与PCP状态相关的结果，以及更好地了解PCP状态与其他社会经济指标(如患者获得高质量医疗保健的机会)之间的相关性和相互作用，进一步的工作至关重要。
估计收入
与保险和PCP状况类似，很少有先前的研究检查收入对PA切除的影响。一项研究检查了NFPA病例中的视力损害，发现收入与症状持续时间无关，31而另一项研究发现，在所有垂体手术中，收入较低与身体虚弱有关。37我们发现预估收入与术前和术后特征相关。在就诊时，收入较高的患者更有可能出现垂体功能减退。术后，收入增加与随访时间增加有关，收入减少与复发的可能性增加有关(表6和图2 b）.随访时间的增加可能归因于我们的研究结果，即收入与患PCP的几率增加有关，因为PCP状态也与随访时间的增加有关(表5和图1左)。如前所述，仅在pcp患者中，收入与未来复发没有任何关系(图2 c）.
我们发现估计收入较低的患者复发率较高，这可能是因为，虽然GTR率不随收入而变化(表6)，切除的体积范围，我们没有计算，可能有。这种增加的复发率与较低的收入有关(表6和图2 b)是一个强有力的发现，因为尽管这些低收入患者的随访时间较短(表6和图1右)。然而，拥有PCP可以防止这些与收入相关的复发差异(当仅检查PCP患者时，收入对复发率的影响变得不显著;图2 c）.这些发现表明，如果患者无法使用PCP，神经外科医生必须特别勤奋地让他们的联合医疗服务提供者在术后立即与患者进行频繁检查。同样，神经外科团队应该为没有pcp的患者保持最新的联系信息，并及时提醒他们进行长期随访。对于来自远方的患者，可以提供远程医疗和在患者家乡获得的核磁共振检查，这些服务在COVID-19大流行期间有所增加。
限制
本研究的局限性包括单中心研究产生的偏倚。此外，虽然我们的样本量很大，但一些队列(如没有pcp的患者和Black患者)很小，这对分析时的影响很大。最后，虽然PCP状态与改善的长期患者预后密切相关，但尚不清楚这些预后是否与持续使用PCP或上述PCP患者的小肿瘤有关。未来的研究应包括更多的中心，扩大样本量，并进一步探讨pcp和其他潜在混杂因素在NFPA诊断和预后中的作用。
结论
我们发现，虽然保险状况与患者表现的属性相关，但收入和PCP获取与表现和结果的属性相关。在分析的所有5个社会经济变量中，PCP是预测患者预后的最重要变量。获得PCP保护低收入患者免于肿瘤复发的差异。我们的研究结果强调了初级保健与NFPA切除结果之间的关系，并表明解决美国PCP短缺问题可能对这些患者有益。需要进一步的研究来更好地理解pcp和其他未经检验的社会经济指标在NFPA病例中的作用。
致谢
我们感谢加州大学旧金山分校的拉丁裔卓越中心，他们通过PROF-PATH暑期奖学金项目慷慨地为我们提供了夏季研究奖学金。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Aghi, Osorio, Pereira, Joshi。数据采集:Osorio, Pereira, Joshi, Donohue, Sneed, Braunstein, Theodosopoulos, El-Sayed, Gurrola, Kunwar, Blevins。数据分析和解释:Aghi, Osorio。起草条款:你好，奥索里奥。批判性地修改文章:所有作者。审查提交的手稿版本:Aghi, Osorio, Pereira。代表所有作者审核稿件的最终版本:Aghi。统计分析:Osorio。行政/技术/物资支持:阿吉，奥索里奥。
参考文献
-
3. ↑
Marazuela米，AstigarragaB，韦森特一个，et al。无功能大垂体腺瘤经蝶窦手术后视觉及内分泌功能的恢复．J内分泌投资．1994；17（9)：703- - - - - -707．
-
4 ↑
GsponerJ，德心轴N，Deruaz摩根大通，et al。垂体肿瘤及其他鞍内异常肿块的诊断、治疗及预后。回顾性分析353例患者．医学(巴尔的摩)．1999；78（4)：236- - - - - -269．
-
7
CasanuevaFF，Molitch我，Schlechte晶澳，et al。垂体学会诊断和处理泌乳素瘤指南．临床内分泌(Oxf)．2006；65（2)：265- - - - - -273．
-
9 ↑
小作为，凯利DF，白色王，et al。一项前瞻性多中心对照研究的结果:经蝶窦切除范围(TRANSSPHER)研究，比较了显微镜下和完全内窥镜下经蝶窦手术治疗无功能垂体腺瘤的手术结果．J Neurosurg．2019；132（4)：1043- - - - - -1053．
-
10
哈达德房颤，年轻的JS，哦T，et al。来自同一机构的1166例垂体腺瘤的无细胞与无症状性腺功能腺瘤的临床特征和结果．Neurosurg焦点．2020；48（6)：E13．
-
11 ↑
Dallapiazza射频，grobY，斯达克RM，et al。鼻内窥镜下经蝶窦切除无功能垂体大腺瘤的远期疗效．开云体育app官方网站下载入口．2015；76（1)：42- - - - - -53．
-
13 ↑
Berkmann年代，Schlaffer年代，NimskyC，et al。经蝶窦手术切除无功能垂体腺瘤术中高场磁共振成像的随访及远期疗效．神经科学学报(维也纳)．2014；156（12)：2233- - - - - -2243．
-
14
梅尔卡多米，假期V，Salamel，昆卡D．临床无功能垂体腺瘤:病原、诊断和治疗方面．内分泌和糖尿病营养．2017；64（7)：384- - - - - -395．
-
16
Castano-Leon我，裴瑞兹我，穆纳里斯点，et al。经鼻经蝶入路治疗垂体腺瘤:倾向评分分析与显微入路队列的比较．开云体育app官方网站下载入口．2020；86（3.)：348- - - - - -356．
-
17 ↑
黄Y，丁C，张F，et al。泌乳素/腺瘤最大直径和泌乳素/腺瘤体积在泌乳素瘤和其他类型垂体腺瘤鉴别诊断中的作用．肿瘤防治杂志列托人．2018；15（2)：2010- - - - - -2016．
-
18 ↑
疾病预防控制中心。发病率和死亡率周报。生命体征:2006-2009年和1月至3月美国医疗保险覆盖率和医疗保健利用情况．2010．于2020年2月9日发布。https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5944a5.htm?s_cid=mm5944a5_w
-
19
疾病预防控制中心。国家卫生统计中心。FastStats -健康保险覆盖．于2020年2月9日发布。https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-insurance.htm
-
22
TuminD，Foraker再保险，史密斯年代，et al。心脏移植后的健康保险轨迹和长期生存．Circ心血管质量结局．2016；9（5)：576- - - - - -584．
-
29 ↑
麦基年代，杨一个，Kidwai年代，et al。经蝶窦垂体手术的社会经济决定因素:1995年至2015年纽约州的回顾．在论坛过敏鼻酚．2018；8（10)：1145- - - - - -1156．
-
31 ↑
Jahangiri一个，Lamborn基米-雷克南，布莱文思l，et al。视力丧失患者垂体腺瘤诊断延迟的相关因素．J Neurosurg．2012；116（2)：283- - - - - -289．
