T我们全面臂丛神经损伤临床评估的目标是:1)确定瘫痪类型，2)规划根移植和神经转移重建策略。1在这方面，确定根是否破裂或撕脱是至关重要的。对于伸展(C5 - 8)和完全瘫痪，C5和C6根是最容易破裂而不是撕脱的根，也是最常用于移植的根，而较低的根则经常撕脱，无法修复。2,3.这可能是C5和C6根更强的附着和斜轨迹的结果。神经根从椎间孔出来后的分支(如前锯肌)保留了肌肉神经支配，表明该根破裂而不是撕脱。4
对于完全性臂丛神经损伤，我们建议使用拉伸试验来评估与C5根相关的胸长神经功能。5对于C6根，还没有提出任何测试。胸长神经一般由来自C5-7的分支形成，很少来自C5-8。6我们认为前锯肌的上部受C5根支配，而远端则受下根支配。5在这些概念的基础上，在本研究中，我们通过修改拉伸试验来评估C5根，通过在向前运动时触诊肩胛骨来评估C6根。我们推测C5或C6根对肩胛骨运动的影响不同，这源于我们在臂丛手术中例行术中刺激胸长神经起源时对肩胛骨运动的观察。
在一组臂丛神经麻痹患者中，我们设计了一项前瞻性队列研究，通过结合肩胛骨运动、Tinel征象和影像学研究来预测术中检查时是否保留C5和/或C6根，来比较诊断性能。
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在任何数据收集之前，本研究的方案已由当地伦理委员会批准。根据《赫尔辛基宣言》指导涉及人体的生物医学研究，所有患者在参与前都提供了书面知情同意(http://www.cirp.org/library/ethics/helsinki/)．在设计研究时，我们完全遵循STROBE指南。
病人
我们的研究集中于我们的一系列测试在完全性臂丛神经损伤患者中筛选保留的C5和C6根的能力。因此，在我们计算所需的最小样本量时，敏感性高于特异性。根据先前发表的更大系列的结果，我们假设85%的患者可以进行根移植。7,8为了检测85%的敏感性和90%的置信度，使用Buderer提出的方程确定所需的最小样本量为39例。9
主要的结果
我们的主要结果是C5和/或C6根是否可用于移植(是/否)，由臂丛神经外科手术中根据每个根的外观和电刺激结果进行的术中评估确定。如果根与脊髓相邻，椎间孔管内无瘢痕，修剪后根呈“蘑菇状”，刺激胸长神经根后观察到前锯肌阳性收缩，则认为根被保留。当管内未发现根，当根残端有疤痕，当根有明显萎缩，当胸长神经C5和C6分支电刺激无反应时，认为根已撕脱，因此无法进行移植。可用根的存在被编码为“1”，而它们的不存在被编码为“0”。两名资深外科医生一致确定的C5和C6根的术中状态被认为是我们评估模型准确性的参考(金)标准。
患者在全身麻醉下进行手术，不使用肌肉松弛剂。通过胸锁乳突肌后缘的切口探查臂丛。在膈神经内侧，横突前后结节间的沟内探查C5和C6根。用绝缘的21号针(Contiplex D, B. Braun Melsungen AG)连接到神经刺激器(Stimuplex HNS 11, B. Braun Melsungen AG)，以1-5 mA的刺激强度对胸长神经进行电刺激。在电刺激过程中，肩胛骨运动被录像，以作进一步分析和说明。之后，按照指示进行神经转移和神经移植。
独立变量
对于我们的预测模型，感兴趣的自变量是1)是否存在锁骨上Tinel 's阳性征，2)C5和C6拉伸试验结果，3)MRI结果，特别是观察C5和C6根。在预测模型中，每个阳性测试被编码为“1”，而阴性测试被编码为“0”。
视频1。剪辑显示，在第一个临床病例中，如何进行C5和C6拉伸试验。我们还展示了术中对胸长神经C5和C6起始点的电刺激以及由此产生的肩胛骨运动的图像。版权归Jayme Augusto Bertelli所有。已获授权发布。点击在这里查看。
C5拉伸测试的艺术渲染。检查者将肩胛骨完全伸展，并要求患者保持此姿势，同时避免使用斜方肌。版权归Fernando Juarez Cesca所有。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
C6拉伸测试的艺术渲染。检查者握住患者的上肢，肩部呈90°屈曲，并要求患者试着触碰天花板，身体不要移动，只移动肩膀。另一只手，检查者触诊肩胛骨以检测任何向前运动。版权归Fernando Juarez Cesca所有。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
对于Tinel征，我们沿着胸锁乳突肌的后缘，在颈动脉结节水平对脊髓进行轻柔叩诊(图3)．如果患者报告有向肩部、肘部和/或前臂放射的刺痛感，但没有进一步扩散，我们认为这一发现与C5根保存一致。如果刺痛放射到同侧手掌，我们认为C6根也幸免。只有在完成临床检查后，检查者才能复查MRI结果。
蒂内尔标志的艺术表现。轻轻叩诊颈动脉结节上方和下方，几乎在锁骨上窝C5和C6根合并处。如果此区域未出现Tinel征，则叩诊向锁骨远端进行。如果在肩膀、手臂、肘部或前臂感到刺痛，我们认为这是由C5断裂引起的(红色的曲折)．如果在手掌桡侧区感觉到刺痛，我们认为它源于C6神经瘤(黄色的曲折)．版权归Fernando Juarez Cesca所有。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
统计分析
单因素分析包括计算每个试验的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。在确定PPV和NPV时，我们使用C5和C6的移植物合格率分别为85%和40%，这是基于先前发表的两项研究报告的平均率。7,8根据每个测试获得的敏感性和特异性，我们计算了在所有测试均为阳性或阴性时保留C5和C6根的似然比(LR)和测试后概率。我们对LR值的解释如下:>10，发现条件的可能性大;> 5-10，发现病情适度增加;> 2-5个小增加的发现条件;> 1-2，最小增加查找条件;第一，在求条件的过程中没有变化。
然后进行逐步逻辑回归，以评估C5和/或C6根保存的预测模型，将上述术前发现作为独立变量。我们用线性回归分析检验共线性。如果变量容差为> 0.1且方差膨胀因子(VIF) < 10，则排除多重共线性的可能性。我们通过确定校准和判别来评估模型的诊断性能。使用Pearson卡方拟合优度检验来确定我们的模型是否与数据很好地拟合。预测模型的鉴别能力通过受试者工作特征曲线下面积(AUC)进行评估，AUC的值范围在0.5(无鉴别能力)到1.0(完全鉴别能力)之间。一般来说，当AUC为> 0.8时，预测模型被认为是好的。10
我们通过计算Cohen 's kappa来评估C5和C6延长试验的评分者间信度。Cohen建议kappa结果解释如下:值≤0，不一致;0.01-0.20，无至轻微一致;0.21-0.40，公平一致;0.41-0.60，适度一致;0.61-0.80，基本一致;0.81-1.00，几乎完全一致。11,22
p < 0.05为有统计学意义。
结果
从2020年3月至2020年12月，连续41例近期发生C5-8(12例)或C5-T1(29例)臂丛神经损伤的患者在我科接受检查和手术。7例为女性，34例为男性。平均年龄为26±7.6岁(平均±标准差)，患者在事故发生后平均6±2.7个月接受手术。患者人口统计资料总结于表1．
完全性臂丛神经损伤患者资料总结
| 情况下没有。 | 年龄(岁)/性别/ | 时间间隔(mos)＊ | 麻痹型 | 正向延伸测验 | 正蒂内尔符号 | MRI结果一致 | Intraop发现 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 21 / M / rt | 6 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 2 | 33 / M / rt | 6 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 3. | 34 / M lt | 4 | T1 | C5、C6 | C5、C6 | C5 | C5、C6 |
| 4 | 23 / M lt | 4 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 5 | 16 / M / rt | 6 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 6 | 36个/米/ rt | 6 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | C5、C6 | 没有根 |
| 7 | 22 / M / rt | 6 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 8 | 21 / F / lt | 5 | 总计 | C5 | C5 | 没有根 | C5 |
| 9 | 23 / M lt | 7 | 总计 | 没有根 | C5 | C5、C6 | 没有根 |
| 10 | 20 / F / rt | 3. | T2 | 没有根 | C5 | 没有根 | 没有根 |
| 11 | 32 / M / rt | 6 | T2 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 12 | 23 / M / rt | 7 | T1 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 13 | 24 / F / rt | 10 | 总计 | C5 | C5 | C5、C6 | C5 |
| 14 | 22 / M lt | 12 | T1 | C5 | C5 | 没有根 | C5 |
| 15 | 21 / M lt | 4 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 16 | 18 / M / rt | 5 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 17 | 26 / M / rt | 11 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | C5、C6 | 没有根 |
| 18 | 31日/ M / rt | 10 | T2 | C5 | C5 | C5、C6 | C5、C6 |
| 19 | 25 / M / rt | 7 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 20. | 31 / M lt | 11 | T1 | C5 | C5 | C5、C6 | C5 |
| 21 | 19 / M lt | 6 | T1 | C5 | C5 | C5 | C5、C6 |
| 22 | 32 / M lt | 12 | 总计 | 没有根 | C5 | C6 | 没有根 |
| 23 | 31日/ M / rt | 4 | 总计 | C5 | C5 | C5 | C5 |
| 24 | 41 / M / rt | 6 | T2 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 25 | 55 / M / rt | 6 | T1 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 26 | 24 / M / rt | 4 | 总计 | C5、C6 | 没有一个 | 没有根 | C5 |
| 27 | 31日/ F / rt | 4 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | C5 | 没有根 |
| 28 | 33 / M / rt | 4 | 总计 | C5、C6 | C5 | C5、C6 | C5、C6 |
| 29 | 28 / M lt | 8 | 总计 | 没有根 | C5 | C5 | C5 |
| 30. | 33 / M / rt | 5 | 总计 | C5、C6 | 没有一个 | C5、C6 | C5、C6 |
| 31 | 19 / M / rt | 3. | T1 | C5、C6 | C5 | C5 | C5、C6 |
| 32 | 19 / M / rt | 3. | T1 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 33 | 20 / M / rt | 2 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 34 | 22 / M lt | 8 | 总计 | 没有根 | C5 | C5 | C5 |
| 35 | 31 / M lt | 4 | 总计 | 没有根 | 没有一个 | 没有根 | 没有根 |
| 36 | 24 / M lt | 4 | 总计 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 37 | 22 / M / rt | 3. | 总计 | C5 | C5 | C5、C6 | C5、C6 |
| 38 | 20 / F / rt | 11 | 总计 | C5 | C5 | C5、C6 | C5 |
| 39 | 28 / M / rt | 5 | 总计 | C5 | C5、C6 | C5、C6 | C5、C6 |
| 40 | 17 / F / rt | 4 | 总计 | 没有根 | C5 | 没有根 | 没有根 |
| 41 | 19 / F / rt | 7 | 总计 | C5 | C5、C6 | C5、C6 | C5 |
T1 = C5-8根损伤患者;T2 = MRI病灶完整，伴Horner征象，手指屈曲部分保留者。
对于诊断测试表现，T1和T2瘫痪患者被视为一组。
在事故和手术之间。
模型的性能
Pearson卡方拟合优度检验无统计学意义(p = 0.48)，表明我们的模型拟合数据良好。我们鉴定了C5牵张试验、C5 Tinel征和C5 MRI结果的auc:分别为0.9、0.8和0.8。C6根试验对应的auc均为0.8。
模型的可预测性
C5根可嫁接预试概率为85%。然而，在C5拉伸试验呈阳性后，这种可能性增加到92%。在一个正的Tinel符号之后，这个概率没有改变。然而，结合C5延伸阳性结果，C5 Tinel 's征阳性，以及一致的C5 MRI结果，100%准确地确定了保留的C5根(表2)．
C5 - 8或完全性臂丛神经损伤患者拥有适合移植的C5根的概率
| C5伸长 | C5蒂内尔的标志 | C5 MRI表现 | p值(95% CI) |
|---|---|---|---|
| + | 0.92 (0.73 - -0.98) | ||
| − | 0.13 (0.03 - -0.4) | ||
| + | 0.80 (0.62 - -0.90) | ||
| − | 0.18 (0.04 - -0.50) | ||
| + | 0.85 (0.66 - -0.94) | ||
| − | 0.21 (0.07 - -0.49) | ||
| + | + | 0.93 (0.76 - -0.98) | |
| − | − | 0.05 (0.06 - -0.37) | |
| + | − | 0.74 (0.20 - -0.96) | |
| − | + | 0.24 (0.05 - -0.64) | |
| + | + | + | 1 |
| − | − | − | 0 |
| − | − | + | 0.20 (0.02 - -0.75 |
| + | + | − | 0.65 (0.21 - -0.92) |
| + | − | − | 0.37 (0.03 - -0.91) |
| − | + | − | 0 |
| − | + | + | 0.45 (0.09 - -0.87) |
+ =正;−=负。
概率基于预测模型中使用的术前测试结果。
C6根可用性的预测概率为40%，在C6延长试验阳性后增加到84%。当阳性的牵延试验与阳性的C6 Tinel 's征相结合时，识别存活的C6根的概率为91%。当这两个结果与MRI结果相结合时，93%的C6根被保留(表3)．
C5-8或完全性臂丛神经麻痹患者有适合移植的C6根的概率
| C6伸长 | C6蒂内尔的标志 | C6 MRI表现 | p值(95% CI) |
|---|---|---|---|
| + | 0.84 (0.73 - -0.98) | ||
| − | 0.17 (0.07 - -0.4) | ||
| + | 0.80 (0.62 - -0.90) | ||
| − | 0.18 (0.04 - -0.50) | ||
| + | 0.59 (0.38 - -0.77) | ||
| − | 0.15 (0.05 - -0.39) | ||
| + | + | 0.91 (0.62 - -0.98) | |
| − | − | 0.13 (0.04 - -0.32) | |
| + | − | 0.68 (0.27 - -0.92) | |
| − | + | 0.43 (0.12 - -0.81) | |
| + | + | + | 0.93 (0.65 - -0.99) |
| − | − | − | 0.07 (0.01 - -0.28) |
| − | − | + | 0.23 (0.07 - -0.54) |
| + | + | − | 未知的 |
| + | − | − | 0.46 (0.08 - -0.89) |
| − | + | − | 0.28 (0.04 - -0.75) |
| − | + | + | 0.58 (0.16 - -0.890) |
概率基于预测模型中使用的术前测试结果。
诊断准确性和评分者之间的一致性
单变量分析结果总结于表4．
所有测试的诊断准确性，单独和组合
| 测试 | C5蒂内尔的标志 | C6蒂内尔的标志 | C5伸长 | C6伸长 | C5 MRI表现 | C6 MRI表现 | C5后测概率 | C6后测概率 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 灵敏度 | 68％ | 59％ | 96％ | 92％ | 88％ | 87％ | ||
| 特异性 | 69％ | 96％ | 94％ | 86％ | 73％ | 77％ | ||
| PPV | 92％ | 90％ | 99％ | 81% | 93％ | 71％ | ||
| 净现值 | 27% | 78％ | 80％ | 94％ | 61% | 90％ | ||
| 精度 | 68％ | 80％ | 93％ | 88％ | 82％ | 80％ | ||
| + LR | 2.1 | 14.11 | 16.33 | 6.42 | 3.32 | 3.75 | 98％ | 99％ |
| −LR | 0.47 | 0.42 | 0.04 | 0.08 | 0.13 | 0.15 | 1.6% | 0.6% |
C5的Kappa评分间协议为0.8,C6为0.6。C5牵张试验结果与术中电刺激结果存在1个假阳性和1个假阴性差异，kappa为0.9。C6延长与术中胸长神经C6支电刺激之间的一致性kappa为0.8。
讨论
单独地，阳性的延长试验或阳性的Tinel 's符号与C5或C6保存相一致，在识别C5和/或C6根可移植时，准确率分别为80%至90%，这将使每一个都成为很好的预测器，即使单独使用。12
C5延长试验阳性时，术中发现保留C5根的几率为92%，而发现保留C5根的C5 Tinel 's信号阳性或MRI检查结果良好的几率分别为80%和85%。结合阳性的Tinel 's征候和阳性的C5延长试验，发现符合移植条件的C5根的概率从92%增加到93%。然而，如果这两个阳性结果与MRI结果一致，则该模型预测C5根符合移植条件，准确率为100%。在C5延长试验呈阴性的情况下，只有13%的C5根可用于嫁接。如果Tinel征象同样为阴性，则术中发现保留的C5根的可能性降至5%，如果MRI结果也不理想，则降至0%。
在我们改进的C5拉伸测试中，检查者将患者的肩部置于拉伸位置，并要求患者保持该位置。通过这种方法，我们发现更容易向患者解释我们希望他们做什么。我们还发现，指导他们不要收缩斜方肌，并在测试中检查这一点很重要。使用这种方法，评级者之间的协议几乎是完美的。11此前，Bertelli等人观察到，C5拉伸试验阳性和Tinel 's征阳性的组合正确预测了93%的患者存在存活的C5根，与本文报道的比例相同。7Echalier等人估计C5延长试验的PPV为100%，Tinel 's征的PPV为89%。13他们94%的MRI PPV比我们高，可能是因为，与我们的系列不同，他们所有的MRI研究都是在同一家机构进行的。13
阳性的C6延长试验预测保留根的准确率为84%，如果同时存在阳性的Tinel 's征，这一比例将提高到91%，如果加上一致的MRI结果，这一比例将达到93%。相反，阴性的C6延伸试验仅与17%的C6根移植合格率相关，如果Tinel征为阴性或Tinel试验和MRI结果均为阴性，则分别下降到13%和7%。评分者与C6延长试验的一致性中等。11
如果所有测试均为阳性，检测后发现C5或C6可用于嫁接的概率分别为98%和99%。
术前，我们通过询问患者击打产生的刺痛是否分别延伸到手臂和前臂或手部，来区分C5和C6的Tinel征象。我们的模型发现这种方法是准确的，与之前的报告一致。7
前锯肌上部与肩胛提肌有功能联系，在盂肱关节处产生向上旋转和拉伸。14如果腋窝胸长神经的病变与肩胛骨翼有关，则中下部将肩胛骨向前牵引并负责肩胛骨的稳定。15,16Hovelacque引用Herringhan的话，17观察到神经内剥离后，上锯肌纤维由C5根支配，中间纤维由C5和C6支配，下锯肌纤维由C7支配。观察术中电刺激胸长神经C5或C6发源后肩胛骨的运动模式，我们的术中发现证实了上述推测，即前锯肌的不同部位具有不同的神经支配和功能。
在我们的研究中，我们只纳入了臂丛完全瘫痪或延伸性瘫痪(C5-8)的患者，因为胸长神经的所有根源都应受累，而胸小肌等其他肌肉必须瘫痪，以避免在拉伸试验中出现假阳性。7
我们使用术中牙根外观和对电刺激的反应作为我们模型的金标准。Addosooki等报道了36例患者中35例(97%)患者的根外观、术中电刺激和功能恢复与胆碱乙酰转移酶根含量相关。18Flores观察到术中电刺激胸长神经时的肩胛骨拉伸可以肯定地预测C5根移植后的肌肉恢复。19Malessy等人使用冷冻根切片中的髓鞘含量来确定根是否适合嫁接。20.然而，这似乎是不准确的，因为如果根被撕脱(即神经节前病变)，感觉纤维的髓鞘含量将被保留，混淆解释。术中运动诱发电位和感觉诱发电位对根撕脱的判定也未显示出可靠的结果，导致臂丛外科医生接受度较低。13,18
我们选择了85%的C5移植物合格性的预测概率，因为这是关于根保存的最大系列报道的百分比。7,8在我们的完全瘫痪患者中，C5根可用性的比率较低(70%)。在这些患者中，Millesi观察到有73%的根可移植，21而Echalier等人的相应比率为63%。13Addosooki等人只有50%。18我们观察到35%的瘫痪患者可进行C6根移植，与之前40%和44%的报道相似。1,7Echalier等人仅在26%的患者中发现了存活的C6根。13我们发现C5 - 8根损伤患者的C5根移植合格率较低(58%)，但与完全瘫痪患者一样，双根保留的C5根移植合格率为42%。
我们研究的主要局限性是没有对肌肉功能恢复进行长期随访，这可以进一步验证我们选择的金标准。我们用来确定根保存的标准的准确性可能受到外科医生经验的影响，而且这些标准还没有得到临床研究的验证。阴性的拉伸试验可能是由于胸长神经损伤而不是根撕脱造成的。术前MRI的采集也存在不均匀性。电生理检查是可用的，但我们没有包括它们的结果，因为它们对诊断或手术计划都没有帮助。
结论
尽管存在这些局限性，但我们发现我们的预测模型在超过90%的患者中准确地识别了适合移植物和不适合移植物的根。
致谢
我们感谢Kevin P. White博士编辑了我们的手稿，并就统计分析方法提供了专家意见。开云体育世界杯赔率
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:贝尔泰利。数据采集:全部作者。数据分析与解释:Bertelli, Seltser。文章起草人:贝尔泰利。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者:贝尔泰利批准了手稿的最终版本。统计分析:Bertelli。
