E非常每年，每10万加拿大人中就有300多例轻度创伤性脑损伤(mTBIs)在急诊室接受治疗。1这些患者大多行头部CT，其中约10%的患者有颅内出血(ICH)或颅骨骨折阳性表现2因此会经历复杂的mTBI。最终，只有3.5%的复杂mTBI患者和0.2%的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为15分的患者需要神经外科干预。3.
Québec省的现行指南(国家卓越研究所santé et en services sociaux [iness] -2011)建议对每一位mTBI患者进行神经外科会诊，其初始头部CT上的明显病变定义为挫伤≥5mm、蛛网膜下腔出血≥1mm、硬膜下血肿≥4mm、硬膜外出血、脑出血、脑室内出血(IVH)、颅骨转移性骨折、弥漫性水肿和气脑。4由于大多数神经外科资源都集中在具有较高创伤护理指定水平的中心，因此一些转移可能提供有限的好处，甚至可能对患者有害。2017年，Québec所有I级创伤中心的神经外科医生评估的患者中，超过50%来自医院间转移。5一些研究对复杂mtbi患者的临床和放射学随访的相关性提出了质疑，这意味着放射暴露和医院资源利用效率低下。6- - - - - -15
2014年，Joseph等人制定并验证了脑损伤指南(BIG)，用于在美国一级创伤中心管理复杂的轻中度TBI患者。16，172018年，Martin等人更新了BIG (uBIG)。18这些指南根据神经系统检查结果、抗血小板或抗凝剂的使用、颅骨骨折类型、脑出血大小和类型将患者分为三类。uBIG-1类包括GCS评分为14或15的患者;没有喝醉;未接受抗凝血或抗血小板药物治疗;无颅骨骨折或IVH;SDH或硬膜外血肿(EDH)为4mm或以下，单个实质内血肿(IPH)为4mm或以下，或有微量SAH。uBIG-2类包括GCS评分为12或13的患者;或有无移位性颅骨骨折，5- 7mm的SDH或EDH，最多2个5- 7mm的ips，或局限性SAH;并且没有IVH。最后，uBIG-3类别包括移位性颅骨骨折患者; or a GCS score < 12; or an SDH, EDH, or IPH of at least 8 mm; multiple IPHs (more than 2); an IVH; or a scattered SAH.
为每个类别定义了建议的治疗计划，包括1)住院观察时间，2)需要重复头部CT, 3)需要神经外科咨询，4)转移到更高级别的护理。在加拿大实施uBIG之前，必须对其安全性和有效性进行外部验证。
本研究的目的是验证uBIG在预测复杂mTBI患者院间转院需求方面的敏感性和特异性。我们还评估了可能可避免的转移以及放射学和临床恶化的减少情况。
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研究设计与设置
我们对Québec省(Hôpital de l 'Enfant-Jésus de Québec, Hôpital Sacré-Coeur de Montréal和Hôpital Général de Montréal)所有三个一级创伤中心评估的复杂mTBI患者进行了回顾性多中心队列研究。CHU de Québec-Université Laval研究伦理委员会批准了这项研究。
人口
年龄≥16岁，诊断为复杂mTBI患者的连续病历(GCS评分≥13，且以下标准之一:意识状态改变，意识丧失≤30分钟，创伤后遗忘< 24小时，局灶性神经功能缺损，首次头部CT扫描发现脑出血或颅骨骨折)。19回顾了2016年9月至2017年12月期间直接提交或转移到其中一个参与中心的患者记录。如果患者出现穿透性创伤或有记录的脑肿瘤或动脉瘤，则排除在外。
数据收集
患者的医疗记录由三位训练有素的研究助理(vp、e.f.和J.N.T.)审阅。收集了社会人口学和临床数据，包括神经外科会诊、神经外科干预、急诊后3个月内死亡、临床恶化和放射学恶化。
我们回顾了初次和重复的头部CT报告，根据初次放射学报告提取脑出血的类型和大小以及骨折类型。根据最初的BIG和uBIG分类，SAH分为三种分布类型(痕量、局部和分散)。由于在原有及更新后的BIG中没有对这些分布进行定义，我们将其定义为:微量SAH定义为初始CT上的不明显出血，局部SAH定义为初始CT上的单一明显出血，分散SAH定义为初始CT上的多次明显出血。然后，研究助理根据患者最初的临床和放射学特征将患者分为适当的uBIG类别。
结果测量
医院间转院的必要性是通过我们的主要结局来确定的，即出院前神经外科干预和/或mtbi相关死亡的组合。颅内压监测是唯一不被认为是神经外科干预的干预措施。因此，在本研究中，在出院前因伤死亡和/或接受神经外科干预的患者被认为适合转院。
次要结局为放射学恶化和临床恶化。放射学恶化被定义为脑出血恶化或在重复头部CT上出现新的脑出血，主治放射科医生对患者结果不知情。重复头部CT和临床处理留给急诊或神经外科主治小组。临床恶化被定义为在急诊医生初次评估和患者出院之间出现任何显著的新症状(如意识丧失、意识模糊、健忘症、抽搐、感觉异常、头晕、单侧无力、单侧感觉丧失、脑神经检查异常、正旋前倾、瞳孔不对称、平衡障碍、失语和半偏叶忽视)。
我们还评估了潜在可避免转移的减少，其定义为从各自的创伤中心急诊室出院的患者中没有神经外科干预和mtbi相关死亡。
统计分析
计算了uBIG预测需要转移到高级创伤中心的患者的敏感性和特异性。由于uBIG-2类别仅建议考虑转移到高水平的创伤中心，因此对转移需求的特异性和敏感性进行了最坏情况(转移uBIG-2的所有患者)和最佳情况(不转移uBIG-2的任何患者)的计算。两名独立的研究助理对我们队列中10%的人进行了评估，以确定评分者之间的一致性，并进行了kappa系数计算。
结果
共有477例患者符合我们的纳入标准。根据uBIG临床及影像学特征，uBIG-1 40例(8%)，uBIG-2 168例(35%)，uBIG-3 269例(56%)。表1显示了我们研究人群的社会人口学特征，按uBIG类别分层。研究队列主要为男性(总数68%;55% uBIG-1, 65% uBIG-2, 72% uBIG-3)。平均年龄为63岁:uBIG-1为56岁，uBIG-2为60岁，uBIG-3为66岁。最常见的创伤机制为高处坠落(44%)。
人口特征及人口统计
| uBIG-1 (n = 40) | uBIG-2 (n = 168) | uBIG-3 (n = 269) | 总数(n = 477) | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄、年 | ||||
| 意思是(SD) | 56 (18) | 60 (22) | 66 (20) | 63 (21) |
| 范围 | 18 - 85 | 16 - 96 | 16 - 98 | 16 - 98 |
| 男性，n (%) | 22 (55) | 110 (65) | 193 (72) | 325 (68) |
| 转移，n (%) | 21 (52) | 81 (48) | 154 (57) | 256 (54) |
| 急诊住院后处置，n (%) | ||||
| 发布 | 26日(65年) | 95 (57) | 68 (25) | 189 (40) |
| 住院 | 13 (32) | 65 (39) | 154 (57) | 232 (49) |
| 加护病房 | 1 (2) | 八(5) | 44 (16) | 53 (11) |
| 损伤机制，n (%) | ||||
| 从高处坠落 | 11 (28) | 69 (41) | 129 (48) | 209 (44) |
| 从非高处坠落 | 9 (23) | 24 (14) | 73 (27) | 106 (22) |
| 机动车辆意外(司机/乘客) | 7 (18) | 26日(15) | 22日(8) | 55 (11) |
| 机动车辆意外(行人) | 3 (8) | 18 (11) | 15 (6) | 36 (8) |
| 体育事故 | 0 | 4 (2) | 8 (3) | 12 (3) |
| 康乐活动事故 | 10 (25) | 16 (10) | 13 (5) | 39 (8) |
| 身体虐待 | 0 | 10 (6) | 6 (2) | 16日(3) |
| 其他创伤，n (%) | ||||
| 颈 | 1 (3) | 5 (3) | 8 (3) | 14 (3) |
| 胸 | 11 (28) | 30 (18) | 31日(12) | 72 (15) |
| 腹部 | 0 | 0 | 1 (0) | 1 (0) |
| 腰椎 | 0 | 7 (4) | 9 (3) | 16日(3) |
| 面部 | 8 (20) | 36 (21) | 32 (12) | 76 (16) |
| 病史 | ||||
| 凝血障碍n (%) | 1 (2) | 0 | 1 (0) | 2 (0) |
| 瘤变，n (%) | 0 | 6 (4) | 14日(5) | 20 (4) |
| 高血压，n (%) | 11 (28) | 71 (42) | 136 (51) | 218 (46) |
| 血栓性静脉炎或肺栓塞，n (%) | 1 (2) | 0 | 1 (0) | 2 (0) |
| 糖尿病，n (%) | 2 (5) | 21日(12) | 62 (23) | 85 (18) |
| 冠状动脉疾病，n (%) | 3 (7) | 26日(15) | 54 (20) | 83 (17) |
| 血脂异常，n (%) | 7 (17) | 55 (33) | 105 (39) | 167 (35) |
| 描边，n (%) | 0 | 7 (4) | 14日(5) | 21日(4) |
| 肝功能缺乏，n (%) | 1 (2) | 2 (1) | 2 (1) | 5 (1) |
| GCS初始评分13,n (%) | 0 | 7 (4) | 23日(9) | 30 (6) |
| GCS初始评分14,n (%) | 7 (17) | 39 (23) | 100 (37) | 146 (31) |
| GCS初始评分15,n (%) | 33 (82) | 122 (73) | 146 (54) | 301 (63) |
| 中毒，n (%) | 0 | 40 (24) | 35 (13) | 75 (16) |
| 抗凝剂用量，n (%) | 0 | 19 (11) | 34 (13) | 53 (11) |
| 抗血小板使用，n (%) | 0 | 54 (32) | 72 (27) | 126 (26) |
| 头部CT初次发现 | ||||
| SDH, n (%) | 22 (55) | 79 (47) | 186 (69) | 287 (60) |
| EDH, n (%) | 3 (7) | 13 (8) | 23日(9) | 39 (8) |
| SAH, n (%) | 15 (37) | 91 (54) | 157 (58) | 263 (55) |
| IPH/挫伤，n (%) | 10 (25) | 34 (20) | 121 (45) | 165 (35) |
| IVH, n (%) | 0 | 0 | 38 (14) | 38 (8) |
| 颅骨骨折 | 2 (5) | 44 (26) | 89 (33) | 135 (28) |
| 位移，n (%) | 0 | 0 | 27日(10) | 27日(6) |
| 非位移，n (%) | 0 | 42 (25) | 60 (22) | 102 (21) |
在整个队列中，8.4%的患者接受了神经外科干预，3%的患者死于mTBI。大多数患者进行了神经外科会诊(94%)，所有患者进行了初次头部CT, 69%的患者进行了重复头部CT，共进行了331次重复头部CT扫描。头部CT初步表现见表1．初次头部CT最常见的表现为SDH(60%)和SAH(55%)。其他发现包括IPH (35%)， IVH (8%)， EDH(8%)和颅骨骨折(28%)。
uBIG安全
请注意，根据最坏情况和最佳情况预测转移变更需求的敏感性和特异性。这是因为uBIG-2类别让临床医生决定是否转移患者。最好的情况假设没有归类为uBIG-2的患者被转移，在这种情况下，接受神经外科手术和/或死亡的uBIG-2患者分流不足，因此敏感性降低。开云体育app官方网站下载入口最坏的情况是假设uBIG-2中的所有患者都被转移，在这种情况下，uBIG-2中未接受神经外科手术和/或死亡的患者被过度分类，因此特异性下降。开云体育app官方网站下载入口
表2显示了研究的主要和次要结果。uBIG-1中没有患者在出院前接受神经外科手术和/或因受伤而死开云体育app官方网站下载入口亡。因此，敏感性为100% (95% CI 93.2%-100%)，假设uBIG-2的所有患者都已转移到高水平的创伤中心。如果我们假设uBIG-2中没有患者被转移，该敏感性下降至96.2% (95% CI 86.8%-99.5%)，因为该组中有1例患者接受了神经外科手术，1例患者因损伤死亡。开云体育app官方网站下载入口注意，颅内压监测不被认为是一种神经外科干预。但uBIG-1组40例患者均未接受颅内压监测。
原uBIG的主要和次要结果
| uBIG-1 (n = 40) | uBIG-2 (n = 168) | uBIG-3 (n = 269) | 总数(n = 477) | |
|---|---|---|---|---|
| 神经外科干预，n (%) | 0 | 1 (0.6) | 39 (14) | 40 (8.4) |
| mTBI后3 mos死亡n (%) | 0 | 7 (4) | 26日(10) | 33 (7) |
| mtbi相关死亡，n (%) | 0 | 1 (0.6) | 12 (4) | 13 (3) |
| 重复头部CT, n (%) | 18 (45) | 113 (67) | 200 (74) | 331 (69) |
| 放射性恶化，n (%) | 0 | 20 (12) | 64 (24) | 84 (18) |
| 临床恶化，n (%) | 1 (2) | 八(5) | 40 (15) | 49 (10) |
| 潜在可避免的转移，n (%) | 26日(65年) | 92 (55) | 66 (25) | 184 (39) |
此外，uBIG-1患者(仅需要6小时的观察)没有表现出放射学恶化，只有1名uBIG-1患者在急诊室进行初步评估后6小时出现临床恶化，这意味着该患者将受益于被归为更高的uBIG类别。患者男，74岁，除高血压外无其他病史，GCS评分15分，SDH 2 mm，因明显新发平衡障碍临床恶化。
uBIG的功效
假设uBIG-2组所有患者都转院，uBIG在预测医院间转院需求方面的特异性为9.4% (95% CI为6.8%-12.6%)，阳性预测值为11.9%，因为437例uBIG-2和uBIG-3组患者中有53例在出院前接受了神经外科干预或因mTBI死亡。假设uBIG-2中没有患者被转移，预测需要转移的特异性为48.5% (95% CI 43.6%-53.3%)，阳性预测值为18.6%，因为uBIG-3中269例患者中有51例在出院前接受了神经外科干预或因mTBI死亡。uBIG在预测神经外科干预和mtbi相关死亡以及可能需要转移方面的特异性在9.4%至48.5%之间。
队列中本可以避免的转移比例为39%。在uBIG应用程序中，这个比例最多为33%。这意味着uBIG-1中至少有26名患者可以避免被转移到具有更高级别创伤护理指定的中心。如前所述，uBIG-2患者的治疗方案仅建议考虑转移到创伤级别更高的中心。因此，假设并非uBIG-2中的所有患者都需要转院，那么多达118名患者本可以避免转院和/或在创伤护理指定级别更高的中心接受护理，这相当于14%的潜在可避免转院。
使用uBIG可以安全地避免uBIG-1患者共18次重复头部CT扫描(5.4%)和14次住院(4.9%)。
uBIG分类的可重复性
我们在10%的队列中评估了评分者之间的一致性，结果显示一致性极好(κ = 0.84, 95% CI 0.71-0.98)。审稿人仅对5例患者意见不一致;其中4个分歧是关于SAH的分布。
讨论
uBIG的开发是为了改善所有创伤中心的复杂轻中度TBI患者的管理，针对需要转移到创伤护理指定、神经外科咨询、重复头部CT和住院的更高风险的患者。在这项研究中，我们试图评估uBIG对Québec省三个一级创伤中心的mTBI患者的疗效和安全性。我们选择在mTBI中实施uBIG的外部验证，只是为了改善mTBI的管理，特别是因为省级建议指出，在我们的急诊科看到的所有中度tbi患者必须进行初始神经外科治疗，因此必须转移。4，20.我们的研究是第一个在加拿大进行uBIG外部验证的研究。
我们发现所提出的uBIG可以安全地提高资源利用率。在我们的研究人群中使用它可以避免1 / 17到1 / 4的不必要和昂贵的转移和/或在更高级别的创伤中心的护理。此外，uBIG在识别需要转移到具有更高水平创伤护理指定和神经外科管理的中心的低风险患者方面是准确的。事实上，uBIG-1中没有患者死于mtbi相关损伤，也没有患者需要神经外科干预。uBIG-2组有2例患者需要神经外科干预。这意味着uBIG-1患者可能不需要转移，他们当然不需要神经外科会诊。一些研究对复杂mTBI患者转移到具有更高水平创伤护理指定和神经外科咨询的中心的相关性提出了质疑。许多作者，包括uBIG的作者，已经确定了一个低风险患者的亚组，他们可能不需要立即转移和神经外科治疗。3.，21- - - - - -26
我们的研究结果还表明，使用uBIG可以避免不可忽略的重复头部CT扫描和住院治疗，这可以减少不必要的辐射和过度拥挤。虽然可避免的重复头部CT扫描和住院治疗的比例很低，但有理由认为避免它们是安全的，因为没有ubig1患者接受神经外科干预，没有人因受伤而死亡，也没有人表现出放射学恶化。仅1例出现临床恶化。尽管临床恶化似乎对复杂mTBI患者的管理有用，但放射学恶化的临床相关性尚不清楚。事实上，许多研究表明，对复杂mTBI患者进行重复头部CT扫描可能只在患者表现出临床恶化时才有益。6- - - - - -15重复头部CT扫描在复杂mTBIs治疗中的目的仍不确定，特别是在没有临床恶化的情况下，可能不仅仅是检测放射性恶化，其价值正受到挑战。
虽然我们的外部验证显示了关于uBIG在复杂mTBI患者中的安全性的有趣结果，因为它在检测创伤级别较高的中心需要护理的患者时具有高敏感性，但低特异性可能会导致资源利用的有限改善。可以对uBIG进行改进，将更多的患者纳入低风险uBIG-1类别，从而提高其特异性，同时保持可接受的敏感性。此外，uBIG-1中40例患者的小样本可能会限制我们得出强有力结论的能力。此外，伴随性损伤很可能在确定患者是否需要转移方面发挥重要作用。虽然uBIG没有考虑到这一因素，但我们的许多患者持续多发性创伤，在uBIG类别中添加伴随损伤描述可能在未来的指南改进中有用。
限制
由于这是一项回顾性研究，临床管理留给急诊或神经外科主治团队，重复头部CT、神经外科会诊、医院间转诊和神经外科干预的指征是不同的。患者和/或家属继续进行神经外科干预的意愿及其护理水平尚不清楚。根据主治医生的说法，我们的一些没有接受神经外科干预的患者可能有这种手术的指征。此外，我们认为在患者接受神经外科手术或因损伤死亡的情况下，转移到创伤级别更高的中心是合适的。开云体育app官方网站下载入口可能存在其他转移的指征，但在本研究中没有考虑到。此外，由于我们的研究小组包括已经转到Québec省的三个一级创伤中心之一的患者，我们的队列可能代表了mTBI患者中更严重的亚组。由于目前的省级指南，一些mTBI患者可能没有被转移到我们的一个中心，并且可能在最初的中心恶化，这是我们不知道的。最后，我们还没有研究uBIG-2中哪些亚组患者需要转移到创伤级别更高的中心。这解释了我们广泛的敏感性和特异性置信区间，它反映了最坏情况(转移所有uBIG-2患者)和最好情况(没有转移uBIG-2患者)的情况。虽然与不转移uBIG-2中任何患者的最佳情况相比，转移uBIG-2中所有患者的最坏情况将降低不良结果的发生率，但它仍然会导致最初的问题，即患者的过度分诊和医疗资源的不适当使用。 Modifying the uBIG to include more low-risk patients in the uBIG-1 category may help solve this problem.
结论
uBIG准确地识别了需要神经外科干预或mtbi相关死亡的低风险患者，具有高敏感性但低特异性。uBIG-1的患者可以在初始中心安全管理，而不需要神经外科会诊和/或转移到更高级别的神经创伤护理。虽然实施uBIG可能会减少一些医疗保健支出，同时为患有复杂mTBI的患者提供安全护理，但进一步完善标准可以提高系统层面的特异性和效率。
致谢
J.N.T.获得了vitamin - centre de recherche en santé durable de l 'Université Laval的研究资助(没有资助号)。该授权机构没有以任何方式参与本研究的设计、数据收集和分析。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Émond, Malo。数据采集:Tourigny, Paquet, Fortier。数据分析和解释:Émond, Tourigny, Carmichael。文章起草:Tourigny。严格修改文章:Émond, Boucher, Paquet, Fortier, Malo, Mercier, Chauny, Clark, Blanchard, Gariépy, D 'Astous。审查提交的手稿版本:布歇，卡迈克尔。审定稿稿代表所有作者:Émond。统计分析:Carmichael。行政/技术/物资支持:布歇。研究指导:Émond, Boucher, Chauny, Clark。
参考文献
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4 ↑
法国santé社会服务卓越研究所(iness)。mTBI后严重神经并发症风险管理的决策算法．2021年10月28日访问。https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/FECST/Publications/Divers/algo_traumato_EN_dec2011.pdf
-
20. ↑
安大略重症监护服务。孤立性头部创伤:神经外科会诊转诊指南开云体育app官方网站下载入口．2021年10月28日访问。https://www.criticall.org/getattachment/Help-My-Patient/Consultation-Guidelines/Revised-开云体育app官方网站下载入口Neurosurgery-Consultation-Referral-Guidelines_FINAL_English_March2018.pdf.aspx?lang=en-US
