O翼慢性硬膜下血肿(CSDH)在全球老年人中所占比例越来越高，将日益影响患者的生活和医疗费用。1 - 3这激发了最近在CSDH研究中的活跃活动。4对于有症状的CSDH，手术治疗被广泛接受。5但除了术后硬膜下引流外，6CSDH管理战略缺乏坚实的循证指导方针。硬膜下引流的最佳时间也不确定。延长引流时间可能增加感染风险和住院时间，并妨碍早期活动，这对老年患者尤其重要。7尽管一项随机对照试验(RCT)发现，由于并发症较少，48小时引流优于96小时，8回顾性分析表明，随着引流时间的延长，CSDH的复发率降低。9
在这项全国性的随机对照试验中，我们的目的是比较CSDH单次钻孔引流后随机接受24小时或48小时硬膜下引流的两组患者的复发率。根据之前的一项研究结果，9我们假设接受48小时引流的患者CSDH复发率较低。
开云体育世界杯赔率
试验设计和审批
该试验由丹麦慢性硬膜下血肿研究(DACSUHS)设计和实施，该研究是一个国家指导小组，参与者来自丹麦所有四个神经外科部门。DACSUHS在丹麦协调CSDH的管理和研究。DACSUHS于2018年发布了国家CSDH治疗指南，该指南基于关于CSDH管理的10个方面的最佳证据，包括术前评估、手术入路、术后活动和术后头部CT的使用。10CSDH管理的几个方面在国家指南中没有涉及，包括重新开始抗血栓治疗的时间，这方面几乎没有证据存在。在本研究之前，决定通过要求使用相同的手术技术、引流管、引流管固定装置和患者书面信息来规范所有科室的治疗。
该试验得到了丹麦数据保护局和哥本哈根科学伦理委员会的批准。该试验已在国际标准随机对照试验登记册(ISRCTN 17021467;www.isrctn.com）.
病人
纳入了2018年9月至2020年7月在丹麦所有四个神经外科(哥本哈根、欧登塞、奥胡斯和奥尔堡)接受治疗的患者。我们纳入了年龄在60岁或以上，经脑CT或MRI诊断为症状性CSDH的患者。排除标准为既往颅内手术，手术前14天内已知头部损伤，放置多个钻孔或盖骨下引流。此外，如果患者或医院工作人员在纳入试验前已将硬膜下引流管移除，则排除患者。科学伦理委员会的批准不允许纳入无法给予正式同意的患者。
外科手术
根据丹麦对症状性CSDH患者的标准化管理指南，在血肿最大宽度上方放置一个13mm的钻孔。用十字切口切开硬脑膜和外血肿膜，用双极透热凝固。用注射器用37°C生理盐水冲洗硬膜下收集物。采用自动技术将多通道3.2 mm软硅胶引流管(Spiral drain, Redax)插入硬膜下间隙。11引流的方向由外科医生决定，并取决于硬膜下间隙。引流管在离头皮切口几厘米的地方挖出。引流管连接在一个软收集袋上，用一种特殊的胶布固定在锁骨上(附图1）.局部麻醉，有时轻度静脉镇静为首选;少数患者使用全身麻醉，主要是由于缺乏合作。所有采用被动开放引流的患者术后均可立即活动。重新开始抗血栓药物治疗的时间由处方医师决定，没有标准化。
包容
基线特征通过研究电子数据捕获(REDCap)在线记录。对患者进行筛选以确定参与试验的资格，并在决定进行手术至术后24小时之间由研究小组成员或手术神经外科医生获得同意。提供同意的纳入患者被随机分配使用REDCap中基于网络的随机化软件进行治疗。随机分组4例或6例患者，4个科室分别进行分组，以避免国家标准化治疗后患者管理的残留差异造成偏倚。病人床边保存一个封闭的非透明信封，上面写着引流时间，术后24小时由护理人员打开。根据随机分组，取出引流管或再放置24小时。因此，随机治疗对病人、护理人员和病房的医生是不知情的。
两组患者在前24小时接受相同的治疗。如果排除患者，则根据欧洲通用数据保护条例对REDCap中的患者数据进行匿名化处理。患者不能切换治疗组，其他与引流时间相关的违反协议的行为没有导致被排除在研究之外。由于实际障碍，排水管并不总是在排水24或48小时后才被清除。
根据病房医生的评估，没有出现并发症迹象的患者在引流管被移除后出院回家或转到当地医院。术后常规CT未按照国家指南进行。与手术和结果相关的数据分两步收集。在取出引流管时记录围手术期并发症、引流管产生情况和准确的引流时间。后期记录复发、死亡、出院或转到当地医院的时间以及90天后的并发症。
结果
主要观察指标为90天观察期内复发性CSDH是否需要再次手术。如果原始症状没有改善或复发，或出现新的症状，则需要对照CT和再次手术。次要结果是死亡。中期分析采用主要和次要结局。其他变量(即第三级结局指标)被登记，包括住院时间和与手术相关的并发症，分为以下六类:急性硬膜下血肿、脑出血、症状性脑气、包括感染在内的引流相关并发症、血栓栓塞事件和其他并发症。
统计分析
为了使用一个现实的基础来计算功率，样本量使用16%的复发率来计算(2010年至2012年丹麦国家CSDH队列，未发表的观察)。与Santarius等人类似，6我们将临床相关差异定义为10%，因此分析复发率为11%至21%。在80%的功率下，我们估计每组210例患者的样本量(α = 5%)。试验方案除了对所有420名参与者进行最终分析外，还要求对纳入100,200和300名参与者后的复发和死亡进行中期数据审查。在任何中期分析中，早期终止试验的预定标准是两组之间的复发率或死亡率有显著差异。
最终数据集中的基线临床和社会人口学特征在治疗组之间进行比较，分类变量采用卡方检验，数值数据采用t检验(α = 5%)。血肿大小采用XYZ法计算。12
对于主要和次要结局指标的中期和最终分析，我们使用了逻辑回归，包括治疗分配(24小时vs 48小时引流时间)和四个试验中心作为分类协变量。报告了95% ci的复发和死亡校正or。
显著性边界考虑了纳入中期和最终分析的序列检验，使用O 'Brien-Fleming alpha花费函数计算为Lan-DeMets边界，总体显著性水平为0.05。13所选择的alpha花费函数为最终分析保留了最大比例的显著性水平，这对应于主要结果最终分析的截断值p = 0.045。我们的意向治疗(ITT)分析补充了治疗敏感性分析，其中观察到的引流时间(以小时为单位)被用作逻辑模型中的连续协变量，而不是随机分配的引流时间。报告的or是指引流时间增加1小时。
采用对数线性泊松回归模型，以并发症类型、治疗方法及其相互作用为协变量，分析两治疗组不同类型并发症的发生率。14为了评估治疗对并发症发生频率的影响，将该模型与仅将并发症类型作为协变量并使用似然比检验的简单模型进行比较。
在事后分析中，我们进一步研究了引流容量与单侧CSDH患者复发或死亡的关系。该分析采用逻辑回归进行。由于术后引流量可能会影响治疗和结果之间的关系，因此根据研究中心调整了估计，但没有调整治疗分配。影响估计报告为每1分升的排水容积变化的ORs。以引流时间24h为参照计算ORs。
所有统计分析均使用R 3.5.2版本，lbounds 1.1-1.1版本，15和Microsoft Excel 2002版。报告的p值和ci未对多结果检验进行校正。
结果
包容
在纳入期间，755例患者被评估为试验资格，420例患者符合试验纳入标准，给予知情同意，并随机分配到治疗组。其中212例患者随机接受24小时引流，208例患者随机接受48小时引流(图1）.
包容的过程。
分配排水时间的基线特征和准确性
对所有患者的主要和次要结局进行了测量，但其他变量的完整性有所不同(表1）.24小时组平均±SD引流时间为24.4±2.3小时，48小时组平均±SD引流时间为47.1±4.9小时。
基线特征
| 特征 | 24小时(n = 212) | 48小时(n = 208) |
|---|---|---|
| 年龄、年 | 77±8.1 | 77±8.4 |
| 女性 | 47 (22) | 54 (26) |
| 每个中心的患者数 | ||
| 哥本哈根 | 107 (50) | 104 (50) |
| 欧登塞 | 35 (17) | 37 (18) |
| 奥尔胡斯 | 50 (24) | 48 (23) |
| Aalborg | 20 (9) | 19 (9) |
| 已知头部损伤 | 146 (69) | 137 (66) |
| 药物的历史 | ||
| 抗血小板 | 72 (34) | 66 (32) |
| 抗凝剂 | 46 (22) | 53 (25) |
| Paraclinical | ||
| Thrombocytes /毫升 | 249±88 | 235±74 |
| 印度卢比 | 1±0.05 | 1±0.07 |
| 止血药物 | 46 (22) | 55 (26) |
| 发病前KPS评分 | ||
| 0 | 162 (76) | 149 (72) |
| 1 | 35 (17) | 46 (22) |
| 2 | 9 (4) | 9 (4) |
| 3. | 5 (2) | 4 (2) |
| 4 | 1 (< 1) | 0 |
| 入学 | ||
| GCS评分 | 14.29±1.2 | 14.28±1 |
| 头疼 | 94 (44) | 84 (40) |
| 恶心想吐 | 16 (8) | 14日(7) |
| 认知障碍 | 105 (49) | 97 (47) |
| 轻偏瘫 | 108 (51) | 111 (53) |
| 言语障碍症 | 43 (20) | 41 (20) |
| CT | ||
| 血肿体积，毫升 | 62.7±7.2 | 66.5±3.1 |
| 一边 | ||
| Lt | 89 (42) | 92 (44) |
| Rt | 82 (39) | 79 (38) |
| 双边会谈 | 41 (19) | 37 (18) |
| 类型 | ||
| 均匀 | 80 (38) | 86 (41) |
| 膜性 | 78 (37) | 68 (33) |
| 分层 | 14日(7) | 17日(8) |
| 混合 | 79 (37) | 76 (37) |
| 人事处 | ||
| 操作时间，分钟 | 40.7±19.6 | 40.2±21.9 |
| 专家操作 | 15日(7) | 20 (10) |
| 专家监督 | 57 (27) | 46 (22) |
| 麻醉 | ||
| 一般 | 8 (4) | 10 (5) |
| 当地的 | 204 (96) | 198 (95) |
| Periop抗生素 | 187 (88) | 183 (88) |
| 平均灌水量，毫升 | 920±523 | 890±397 |
格拉斯哥昏迷量表;国际标准化比率;Karnofsky绩效量表;Sx =症状。
数值以平均值±SD或数字(%)表示。
主要和次要结局
24小时组29例复发，4例死亡。在48小时组中，27例患者复发，8例死亡(每组6例患者死亡，因为48小时组中有2例患者在24小时无意中切除了排水管)。在ITT分析中，两组间CSDH的复发率和死亡率相似(表2）.经处理后的敏感性分析，调整了排水管准确度的差异，也显示两组之间没有统计学上的显著差异(表2）.ITT分析中复发和死亡的or (95% CI)(48小时vs 24小时)分别为0.94(0.53-1.66)和2.07(0.64-7.85)，在治疗前敏感性分析中，每增加1小时引流时间的or (95% CI)分别为1.0005(0.9777 - 1.0244)和1.0046(0.9564-1.0554)。
两组均有血肿复发及死亡
| 主要和次要结果 | 不。（%） | OR (95% CI) (p值)＊ | ||
|---|---|---|---|---|
| 24小时 | 48小时 | ITT分析 | AT敏感性分析 | |
| 递归式 | 29日(14) | 27 (13) | 0.94 (0.53-1.66) (0.83) | 1.0005 (0.9770-1.0244) (0.97) |
| 死亡 | 4 (2) | 8 (4) | 2.07 (0.64-7.85) (0.24) | 1.0046 (0.9564-1.0554) (0.85) |
AT =经过处理的。
ITT和AT的敏感性分析没有发现显著差异。报告的or是指ITT分析中48小时与24小时的引流或AT分析中1小时的引流增加。
所纳入病人的死因载于表3。
4例24小时引流患者和8例48小时引流患者的死亡原因
| 病人 | 死因 | 其他信息＊ |
|---|---|---|
| 24小时 | ||
| 患者1 | 肾、心、肝功能衰竭及感染性休克 | 停药后2天重新开始抗血栓治疗 |
| 病人2 | 未知的 | 无抗血栓治疗 |
| 患者3 | 未知的 | 抗血栓治疗(重启时间未知) 90天内髋部骨折 |
| 患者4 | 未知的 | 抗血栓治疗(重启时间未知) 术后脑梗死及多病 初次手术后70天血肿复发率 |
| 48小时 | ||
| 患者1 | 急性心肌梗死 | 停药后14天重新开始抗血栓治疗 |
| 病人2 | 急性心肌梗死 | 抗血栓治疗(重启时间未知) 初次手术后23天血肿复发 |
| 患者3 | 肾癌和肾衰竭 | 无抗血栓治疗 |
| 患者4 | 胰腺癌 | 抗血栓治疗(重启时间未知) |
| 患者5__ | 心脏骤停 | 无抗血栓治疗 |
| 病人6__ | 肾功能衰竭 | 停药后第1天重新开始抗血栓治疗 |
| 病人7 | 未知的 | 手术前多病 抗血栓治疗未恢复 |
| 病人8 | 停药后脑感染伴脑水肿和嵌顿 | 无抗血栓治疗 |
患者注意到抗血栓治疗，包括重新启动。
患者随机接受48小时引流，24小时后取出引流管。
其他结果测量
90天无患者失访。48小时组引流液产生明显增加，神经外科住院时间明显延长(24小时组为2±0.9天，48小时组为2.8±1.6天，p < 0.001)。然而，两组总住院时间无统计学差异(24小时组为7.4±4.3天，48小时组为8.4±4.9天，p = 0.14) (表4）.
引流液产生、神经外科住院时间和总住院时间
| 特征 | 24小时 | 48小时 | p值 |
|---|---|---|---|
| 单侧和双侧血肿止血后引流，毫升 | 88±80 | 146±181 | < 0.001＊ |
| 停留时间，天 | |||
| 神经外科部门 | 2±0.9 | 2.8±1.6 | < 0.001＊ |
| 住院总人数 | 7.4±4.3 | 8.4±4.9 | 0.14 |
除非另有说明，数值以平均值±SD表示。
差异有统计学意义。
对于手术相关并发症，24小时组记录脑内血肿1例，48小时组4例因症状持续，术后早期行CT。其中，1例患者有气脑，不需要再手术。引流相关并发症24小时组5例，48小时组2例出现伤口感染，两组各2例出现引流管周围渗水。在血栓栓塞事件方面，每组2例发生急性冠状动脉综合征，24小时组2例发生脑梗死，48小时组1例发生肺栓塞(表5）.除1例出现2种并发症外，其余并发症均发生在不同患者。并发症发生率组间差异无统计学意义(p = 0.13)。
两组并发症，包括术后、引流相关、血栓栓塞并发症及其他事件
| 并发症 | 24小时 | 48小时 |
|---|---|---|
| 急性硬膜下血肿 | 0 | 0 |
| 脑内出血 | 1 | 0 |
| 性气颅致 | 0 | 4 |
| 与排水有关 | 8 | 4 |
| 伤口感染 | 5 | 2 |
| 排水管周围渗水 | 2 | 2 |
| 膜下血肿 | 1 | 0 |
| 血栓栓塞并发症 | 4 | 3. |
| 急性冠状动脉综合征 | 2 | 2 |
| 脑梗塞 | 2 | 0 |
| 肺栓塞 | 0 | 1 |
| 深静脉血栓 | 0 | 0 |
| 其他 | 4 | 7 |
| 癫痫发作 | 4 | 4 |
| 肺炎 | 0 | 3. |
数值表示患者的数量。
此外，在事后分析中，总引流容量与复发或死亡无关。我们发现复发的or (95% ci)为1.04(0.80-1.29)，死亡的or为1.12(0.70-1.53)。从330例单侧CSDH患者中得出的ORs对应于1 dl的排出量变化。
讨论
在本随机试验中，48小时引流并不优于24小时。在CSDH单次钻孔引流后，随机接受24小时或48小时被动硬膜下引流的患者在90天内的复发率或死亡率没有显著差异。此外，在与手术、引流管存在或术后固定相关的并发症(包括肺炎和血栓栓塞事件)的患者比例方面，没有观察到统计学差异。正如预期的那样，接受48小时引流的患者的神经外科住院时间明显更长(平均0.8天)。
最近的研究预测，CSDH患者的数量将显著增加，预计对患者的生命和医疗保健费用的影响将越来越大。16由于引流是活动和早期康复的障碍，因此需要尽可能短的引流时间，特别是对于有固定相关并发症高风险的老年患者。因此，最佳排水期是一个核心知识缺口，可能对未来的CSDH管理产生重大影响。
关于CSDH患者术后引流时间和复发率的证据很少。在之前的回顾性研究中，我们发现随着引流时间的延长，复发率降低。9目前试验的结果并没有证实这一点。一项比较96小时和48小时硬膜下引流的小型RCT报告了相同的复发率，但96小时组的并发症更频繁。8值得注意的是，96小时组的排气量增加了一倍。据此，我们发现48小时引流组引流量增加，但与复发或死亡无关。
虽然在本试验中观察到的治疗缺乏显著性可能是由于可忽略不计的真实效应大小，但也可能是由于II型误差。详情见统计分析，我们研究的样本量是根据10%的临床相关差异和80%的功率来确定的。后者意味着有20%的II型误差风险，在这种情况下，尽管真实的效应大小是假设的，但仍未达到显著性。
连接头部的引流管可能对早期活动造成心理和生理上的障碍。这对于年龄较大的CSDH患者尤为重要。7此外，我们还发现，在病人流动率高、病床容量有限的情况下，长时间呆在神经外科病房会适得其反。因此，从神经外科和卫生经济学的角度来看，尽可能短的引流时间是可取的。虽然将引流时间延长24小时至48小时在逻辑上可以使神经外科病房的住院时间延长24小时，但本研究仅记录了19小时的延长。这可以通过手术后24小时发生的随机披露导致出院回家或医院转移的不同延迟来解释。这意味着接受48小时引流的组可以提前24小时计划出院或转院，而接受24小时引流的组则不行。如果标准的引流时间超过24小时，那么将引流时间缩短至24小时可以减轻患者的引流，从而使患者能够更早地出院回家或转移到康复机构。对神经外科住院时间的影响取决于出院回家或医院转院的机构协议，可能并不适用于所有国家。从健康经济学的角度来看，我们期望尽早出院回家或从神经外科转到医院，以减少在神经外科和康复机构的总住院时间。在我们的研究中，24小时组患者的总住院时间平均减少了1天，但这没有达到统计学意义。
在这项试验中，所有患者在手术后都被允许立即活动。因此，没有结论可以得出关于早期动员孤立的影响。
优势与局限
据我们所知，丹麦的CSDH治疗标准化国家指南是独一无二的。10这增加了当前试验的强度。为了解释在四个神经外科部门提供的治疗中的任何残余差异，每个部门分别进行随机化。丹麦没有CSDH患者在这些神经外科部门之外接受手术或随访，因为丹麦没有私人的颅脑神经外科护理设施。开云体育app官方网站下载入口出于同样的原因，本试验中所有CSDH复发病例均在同一神经外科进行治疗和记录。
在丹麦，获得医疗保健是不受限制和免费的，亚急性评估没有很长的等待时间。因此，我们可以安全地假设所有症状改善不理想或复发的患者都被转诊。丹麦的CSDH患者没有在神经外科进行常规随访评估，我们在本研究中没有纳入常规门诊随访数据。
一些神经外科医生可能会发现缺乏随访CT是这类试验的局限性。然而，本试验的重点是根据现行国家指南分析结果。10因此，复发是根据临床事件而不是常规随访扫描的结果来定义的，常规随访扫描已被证明会导致过度治疗。2，17该试验包括能够给予知情同意的精神上有行为能力的患者，但它排除了无法给予同意但可能更有可能经历并发症和不利结果的重症患者。这可能会限制本研究的普遍性，特别是因为有7%的患者在接受资格评估时不能表示同意。低感染率的原因可能是全科医生对轻微浅表感染的治疗没有记录在医院病历中。
结论
这项全国性多中心随机对照试验显示，在CSDH钻孔引流后随机接受24小时或48小时闭式被动硬膜下引流的患者组之间，90天CSDH复发率、死亡率或并发症发生率无统计学差异。接受24小时引流的患者在神经外科的住院时间明显缩短。因此，在丹麦，所有CSDH撤离后，24小时被动硬膜下引流现在是常规的。预计在神经外科的住院时间将相应减少，从而使这一庞大的患者群体能够更早地活动和康复。
致谢
非常感谢丹麦欧登塞南丹麦大学临床研究所和BRIDGE(跨学科指导卓越脑研究)Claire Gudex的英语校对协助。本研究得到了丹麦四个神经外科部门和丹麦哥本哈根Rigshospitalet神经外科神经外科研究基金的支持。开云体育app官方网站下载入口
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念与设计:Jensen, Haldrup, Hjortdal Grønhøj, Miscov, Poulsen, Bergholt, Hundsholt, Bjarkam, Fugleholm。数据采集:Jensen, Haldrup, Hjortdal Grønhøj, Miscov, Larsen, Poulsen, Bergholt, Hundsholt, Bjarkam, Fugleholm。数据分析和解释:所有作者。文章起草:Jensen, Debrabant, Fugleholm。关键修改文章:Jensen, Haldrup, Haldrup, Hjortdal Grønhøj, Miscov, Larsen, Poulsen, Bergholt, Hundsholt, Bjarkam, Fugleholm。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Jensen。统计分析:Jensen, Debrabant。
补充信息
之前的演讲
本研究的部分内容以电子海报的形式在2020年10月19日至21日举行的eEANS2020 Beyond Borders虚拟大会上发表。
参考文献
-
1
Iorio-MorinC，TouchetteC，几何米，阁下K，福丁D，马修D。慢性硬膜下血肿:对日益复杂的人群的一种新的管理模式。J创伤。2018；35（16）:1882- - - - - -1885。
-
2 ↑
Rauhala表示米，海伦P，HuhtalaH，么P，艾弗森GL，NiskakangasT，et al。慢性硬膜下血肿的发病率、并发症和经济影响。神经科学学报(维也纳)。2020；162（9）:2033- - - - - -2043。
-
3.
NeifertSN，杰曼埃克，哈迪T，拉TR，冯R，CaridiJM，et al。随着人口老龄化，硬膜下血肿增加——美国脑血管疾病的未来。世界Neurosurg。2020；141：e166- - - - - -e174。
-
4 ↑
EdlmannE，霍尔直流，Lingsma高频，BartekJ小，Bartley一个，DuerinckJ，et al。对目前慢性硬膜下血肿的随机对照试验进行系统评价，并提出一种国际合作方法。神经科学学报(维也纳)。2020；162（4）:763- - - - - -776。
-
5 ↑
SolemanJ，TausskyP，FandinoJ，MuroiC。慢性硬膜下血肿的循证治疗。:SadakaF，奎因TM, eds。创伤性脑损伤。InTech欧洲；2014：249- - - - - -281。
-
6 ↑
SantariusT，柯克帕特里克PJ，GanesanD，贾霍奇金淋巴瘤，Jalloh我，SmielewskiP，et al。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后使用引流管与不使用引流管:一项随机对照试验。《柳叶刀》。2009；374（9695）:1067- - - - - -1073。
-
7 ↑
雅可布JJ，蒙特妈，BozicKJ，德拉山谷CJ，家长某人，刘易斯CG，et al。美国骨科医师学会临床实践指南:预防选择性髋关节和膝关节置换术患者静脉血栓栓塞性疾病。骨关节外科。2012；94（8）:746- - - - - -747。
-
8 ↑
易卜拉欣我，MaarrawiJ，JouanneauE，Guenot米，莫顿P，Sindou米。Twist-Drill技术引流慢性硬膜下血肿:一项比较48小时和96小时引流时间的随机前瞻性研究结果。法语文章。Neurochirurgie。2010；56（1）:23- - - - - -27。
-
9 ↑
Andersen-Ranberg数控，DebrabantB，保尔森FR，伯格浩特B，HundsholtT，FugleholmK。丹麦慢性硬膜下血肿研究-预测慢性硬膜下血肿复发。神经科学学报(维也纳)。2019；161（5）:885- - - - - -894。
-
10 ↑
Rø神经网络詹森TS，Andersen-RanbergN，保尔森FR，伯格浩特B，HundsholtT，FugleholmK。国家慢性硬膜下血肿治疗指南。丹麦文。Ugeskr Laeger。2018；180（42）:V03180160。
-
11 ↑
詹森临时避难所，保尔森FR，伯格浩特B，HundsholtT，FugleholmK。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后硬膜下插入引流方式及技术。神经科学学报(维也纳)。2020；162（9）:2015- - - - - -2017。
-
13 ↑
ReboussinDM，DeMets戴斯。莱纳姆:，金公里，局域网乐。使用Lan-DeMets花费函数方法计算组序列边界。对照临床试验。2000；21（3.）:190- - - - - -207。
-
15 ↑
卡斯珀C，佩雷斯办公自动化。基于FORTRAN编写的ld98程序。lbounds:群序列边界的Lan-DeMets方法。R包版本1.1-1.1。于2021年10月27日发布。https://rdrr.io/cran/ldbounds/
-
16 ↑
GaistD，加西亚罗德里格斯拉，Hellfritzsch米，保尔森FR，哈雷B，哈拉J，Pottegard一个。抗血栓药物使用与硬膜下血肿风险的关系。《美国医学会杂志》。2017；317（8）:836- - - - - -846。
-
17 ↑
SchuchtP，费舍尔U，冯C，; 8:32C，FichtnerJ，Vulcu年代，et al。慢性硬膜下血肿清除后的随访计算机断层扫描。[英]医学。2019；380（12）:1186- - - - - -1187。
