我ntracranial在西方国家，生殖细胞肿瘤(gct)约占所有小儿中枢神经系统肿瘤的3%-5%。1在CNS gct中，大约三分之二是生殖细胞瘤，这些肿瘤大多数发生在儿童和青少年的第二个十年。2 - 5生殖细胞瘤主要发生在中枢神经系统中线位置，最常见的包括鞍上区或松果体区，双焦生殖细胞瘤被定义为涉及这两个部位的疾病。6
一般来说，生殖细胞瘤预后良好，总生存率(OS)为85%-95%。7目前治疗这些肿瘤的方法通常包括结合铂基和依托泊苷化疗，然后进行放射治疗。与许多其他中枢神经系统肿瘤不同，生殖细胞瘤是高度化学敏感性的，通常在1-2个化疗周期后可以看到完全缓解。8 - 12
与大多数恶性中枢神经系统肿瘤相反，在生殖细胞瘤的治疗中，切除并不起重要作用。gct可将可测量的蛋白质“肿瘤标志物”分泌到血液和/或脑脊液中，人类绒毛膜促性腺激素β (hCGβ)和甲胎蛋白(AFP)在国际上用于诊断目的。2，13 - 15生殖细胞瘤不分泌AFP，但可分泌低水平的hCGβ。对于生殖细胞瘤，人们一致认为，当血清和/或脑脊液中hCGβ升高≤50 mIU/ml并具有特征性神经影像学特征和典型临床特征(如尿漏症的证据)时，不需要进行活检诊断。16一般来说，对于血清和脑脊液hCGβ水平正常的患者，需要通过内窥镜活检或开颅进行组织学诊断。
虽然为了诊断生殖细胞瘤患者可能不需要手术，但这些患者中许多人表现出脑积水的体征和症状，可能需要立即处理。许多手术干预被用于治疗症状性脑积水，包括放置外脑室引流(EVD)，内镜下第三脑室造瘘(ETV)和脑室腹腔分流(VP)插入。对于患有松果体生殖细胞瘤的患者，VP分流器已逐渐被放弃，特别是由于手术控制脑积水可能只是暂时需要，如果可行，ETV现在通常被使用。17-21在鞍上或双焦点肿瘤的情况下，etv可能是不可能的。因此，evd对于这些gct来说是一个特别有吸引力的选择，这些gct对化疗高度敏感，允许在治疗开始时进行急性脑脊液分流，因为在许多此类病例中不需要长期分流放置。
尽管在治疗脑积水相关生殖细胞瘤的德尔菲共识指南中，etv和evd是脑脊液分流的推荐方法开云体育世界杯赔率，22他们的作用还没有得到明确的调查。因此，我们对生殖细胞瘤脑积水的最佳管理的理解仍然有限。在小儿神经肿瘤患者中，我们不清楚诊断时的暂时性evd是否能在脑积水的治疗中取得持续的成功，以及该手术是否存在任何相关风险。因此，本研究的目的是回顾我们机构队列中症状性脑积水的管理，并描述EVD作为治疗伴有生殖细胞瘤的儿童脑积水的应用。
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研究设计
我们对2002年至2020年在加拿大多伦多儿童医院接受生殖细胞瘤治疗的所有患者进行了回顾性研究。查询了儿童神经肿瘤机构数据库，并确定了生殖细胞瘤患者。随后回顾患者记录和神经放射学报告，以确定那些有症状的脑积水。随后，回顾了所有诊断影像(MRI和CT)，并测量了心室大小。数据收集包括诊断、初始手术结果和程序、接受化疗和放疗、疾病和脑积水的结果。这项研究得到了多伦多大学和患病儿童医院研究伦理委员会的批准。
生殖细胞瘤的诊断
脑脊液分流手术的选择由神经外科医生自行决定。对于具有典型生殖细胞瘤放射学特征、典型体征和症状(如青少年尿尿症)、血清和/或脑脊液中hCGβ轻度升高≤50 mIU/ml的患者，可在24-72小时内开始治疗。在需要活检的地方，一旦组织诊断结果可用，就开始治疗。
EVD去除协议
在该机构，取出EVD的方案在护理提供者之间是一致的，包括当压力≤20毫米汞柱时夹紧EVD。EVD夹紧24小时，然后在重复成像(通过CT或MRI扫描)后取出(如果儿童在这段时间内没有出现恶化的症状)。
变量定义
OS定义为从诊断到死亡时间或最后一次与患者接触的时间。无进展生存期(PFS)定义为从诊断到第一次放射疾病进展的时间。症状性脑积水定义为头痛、呕吐和/或恶心。脑室肿大被定义为脑积水的影像学特征。诊断时的MRI/CT扫描用于确定脑室大小。额枕角比法24用于判断是否存在脑室肿大。轴向图像用于心室测量，并使用横跨额角和枕角的最宽距离。这些测量值的平均值除以最大的双顶骨直径，并计算为每组图像的比率。在FOR方法中，心室肿大被定义为≥0.36。24所有测量都是由第二名医生独立完成的重复测量来验证的。
统计分析
对所有变量进行描述性分析。完成Kaplan-Meier分析以确定该队列中的OS和PFS估计值。
结果
在39例生殖细胞瘤患者中，22例在研究期间发现有症状性脑积水(表1)．22例患者中有19例出现头痛、恶心、呕吐等症状性脑积水。脑积水的初始处理包括EVD放置(n = 5, 22.7%)、ETV (n = 5, 22.7%)和ETV和EVD联合(n = 7, 31.8%)，而5例患者(22.7%)未接受任何脑积水手术干预(图1)．
患者特征(n = 22)
| 特征 | 价值 |
|---|---|
| 年龄中位数(范围)，年 | 13.1 (10.0 - -17.3) |
| 男性，n (%) | 16 (72.7) |
| 种族，n (%) | |
| 高加索人 | 16 (72.7) |
| 亚洲 | 5 (22.7) |
| 非洲 | 1 (4.5) |
| 肿瘤位置，n (%) | |
| 松果体 | 11 (50) |
| 上 | 4 (18.2) |
| 双光眼镜 | 7 (31.8) |
| 转移性疾病，n (%) | 1 (4.5) |
| 复发，n (%) | 1 (4.5) |
| 初始脑积水，n (%) | |
| ETV | 5 (22.7) |
| EVD | 5 (22.7) |
| etv + evd | 7 (31.8) |
| 没有一个 | 5 (22.7) |
| 化疗方案，n (%) | |
| SIOP-GCT 96＊ | 8 (36.4) |
| acn 1123__ | 14 (63.6) |
| 平均FU(范围)，年 | 10.4 (2.0 - -18.8) |
FU =随访;MGMT = management。
包括卡铂，依托泊苷，异环磷酰胺。
包括卡铂和依托泊苷。
本研究患者的CONSORT图。彩色图片只在网上提供。
所有患者均接受化疗后全室放射治疗。没有患者预先接受放射治疗。化疗以卡铂和依托泊苷开始，目的是减小肿瘤体积和解决脑积水。随后的化疗均按照机构护理标准进行，所有病例均接受放射治疗。
所有患者在诊断性CT或MRI和下一个最近的随访成像中测量心室肿大的FOR。所有接受症状性脑积水干预的患者在诊断时的for均高于正常上限。诊断时的FOR中位数(0.42，范围0.38-0.58)与中度至重度脑积水一致，未接受或接受脑脊液分流手术的患者之间的比率无差异。
FOR从诊断到EVD切除的变化示于表212例患者中有9例使用EVD±ETV进行脑积水的初始治疗，并且在第一个化疗周期内早期进行了重复成像。1例患者在诊断时和化疗开始后8天切除EVD时的影像学变化如图所示图2．化疗开始后EVD切除的中位天数为7天(范围2-10天)，并在化疗诱导计数达到最低点之前进行。12例患者中有10例成功夹紧了EVD，在取出EVD之前没有症状复发，这些患者在取出EVD后不需要任何额外的脑积水处理。一名患有松果体纯生殖细胞瘤的患者在ETV存在的情况下不耐受EVD脱机，并在第一个化疗周期后需要VP分流。值得注意的是，该患者在前一次活检导致轻微脑室出血仍未确定后，需要第二次活检来确诊。另一位播散性双焦生殖细胞瘤患者因复发性症状性脑积水最终需要VP分流术。
早期扫描患者EVD放置前后FOR的变化
| 病人没有。 | 肿瘤的位置 | 为 | EVD去除时间(天) | |
|---|---|---|---|---|
| 在诊断 | EVD切除 | |||
| 1 | 双光眼镜 | 0.42 | 0.32 | 10 |
| 2 | 上 | 0.38 | 0.33 | 2 |
| 3. | 上 | 0.40 | 0.34 | 6 |
| 4 | 双光眼镜 | 0.40 | 0.33 | 6 |
| 5 | 上 | 0.58 | 0.40 | 8 |
| 6 | 双光眼镜 | 0.43 | 0.34 | 6 |
| 7 | 松果体 | 0.43 | 0.31 | 7 |
| 8 | 松果体 | 0.46 | 0.37 | 7 |
| 9 | 松果体 | 0.42 | 0.38 | 7 |
1例诊断时影像学改变(左)和在开始化疗后8天切除EVD时(正确的)．测量范围包括前喇叭距离(上)、最大双顶骨直径(中间)，以及枕角距离(较低的)．彩色图片只在网上提供。
5例患者(3例双焦，1例鞍上瘤，1例松果体生殖细胞瘤)未接受脑脊液分流手术，他们在第一周期化疗后的重复核磁共振成像证实了大量的肿瘤反应和脑积水的消退。所有这些患者首发时均以头痛为主诉，但均无恶心、呕吐、乳头水肿等脑积水体征或症状。
所有22例患者均达到(接近)完全缓解，在该队列中，Kaplan-Meier OS为100%，3年PFS为96.4%，中位随访10.4年。只有1例患者在放射治疗结束后16个月复发。这个病人以前有过详细的描述。7自第二次完全缓解以来已过去11年，患者无疾病。
讨论
在具有精细化疗反应性的中枢神经系统肿瘤中，生殖细胞瘤是独一无二的，这在该患者队列中所见的反应中得到了强调。此外，这些数据表明，在这些脑积水患者中，对化疗的反应足够快，因此使用EVD进行临时脑脊液分流足以治疗脑积水，而不需要长期分流。虽然由于肿瘤位置的典型，生殖细胞瘤中有症状性脑积水很常见，而且先前的报道已经证明脑积水完全消失，25这是第一个对化疗反应的速度和EVD在脑积水短暂性治疗中的应用进行描述的队列。
值得注意的是，患有单一松果体区肿瘤的患者具有广泛的鉴别诊断，在病理清楚之前，进行ETV和活检可能是合理的。然而，在具有经典放射学特征和hCGβ轻度升高提示生殖细胞瘤的肿瘤中，可能不需要ETV，而EVD可以提供安全且暂时的脑积水控制。
尽管诊断时有明显的脑积水，但大多数患者只需要短暂的脑脊液分流。值得注意的是，12例使用EVD的患者中有7例同时接受了ETV。该系列研究还不足以说明联合治疗是否比单纯脑脊液分流治疗更有效。此外，5例患者未行脑脊液分流手术。在这些患者中，脑积水的唯一症状是头痛，这是可以控制的，并在诊断后3天内开始化疗。这些病例强调，如果迅速开始化疗，特别是在轻度脑积水症状的情况下，脑脊液转移可以避免。
除了对化疗敏感外，生殖细胞瘤对辐射也非常敏感，成人患者的护理通常涉及放射单一疗法。26此外，除了脑脊液转移外，其他人也尝试了紧急放射治疗作为治疗生殖细胞瘤严重脑积水的一种手段。在一份报告中，Li及其同事回顾了35例生殖细胞瘤患者，他们在诊断时接受了3.4 cGy的紧急放射治疗，在放射治疗后脑积水有明显改善，与我们的患者类似。27
与松果体生殖细胞瘤相比，在鞍上或双焦生殖细胞瘤患者中，EVD的使用尤其相关，在松果体生殖细胞瘤中，ETV可能是足够的决定性治疗方法。在本队列中，5例仅使用EVD成功治疗脑积水的患者患有鞍上或双焦点生殖细胞瘤。除1例患者外，所有患者在开始化疗后10天内成功切除了EVD，无任何并发症。在这项研究之前，文献中只有另一篇报道描述了成功使用EVD治疗CNS gct中的症状性脑积水。Hong及其同事描述了127例gct患者的结果，其中3例生殖细胞瘤患者出现脑积水，并在化疗的第一个周期内切除了插入的EVD。17
在该队列中，2例患者最终需要置入VP分流器。在其中一例中，当患者脑积水再次积聚时，在置入VP分流器之前将EVD移除;在另一例中，EVD直接转换为VP分流器。两例患者均有etv。这些病例强调脑脊液血流的重建可能被弥散性疾病或蛛网膜下腔出血所阻碍。在一份116例因蛛网膜下腔出血而接受EVDs治疗的患者的报告中，临床恶化与EVDs的失败和VP分流的最终要求显著相关。28
已经证实，生殖细胞瘤可以通过脑脊液远程转移到蛛网膜下腔或脑室内。此外，一些先前的报道强调了诸如ETV等内窥镜手术可能增强肿瘤在脑脊液中或沿活检轨迹扩散的担忧。19，23在这一患者群体中，临时evd也可能比脑脊液转移的替代方法更安全。虽然VP分流器已成功用于治疗生殖细胞瘤继发脑积水，29-33这种干预与众所周知的感染风险和其他并发症可能是可以避免的。罕见的并发症，包括通过VP分流的腹内生殖细胞瘤转移，也有报道，使用临时EVD可以避免。到三十五
结论
由于肿瘤对化疗的快速反应，在大多数情况下避免放置VP分流器，因此在伴有生殖细胞瘤的儿童患者中，使用临时evd和ETV都可以成功地控制脑积水。这些数据表明，在这组罕见的小儿中枢神经系统肿瘤中，evd提供了一种有吸引力的方法来安全处理症状性脑积水，同时避免分流相关并发症。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:巴特尔斯，布菲。数据获取:Bartels, Ronsley。数据分析与解释:Bartels, Ronsley。文章起草:巴特尔斯，朗斯利。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者巴特尔斯批准了手稿的最终版本。
