Endoscopic胶质囊肿切除术是一种公认的和有吸引力的替代颅切开术的显微手术切除。1 - 6传统的内窥镜方法是通过门罗孔直接入路。由于无交流脑积水导致门罗孔频繁扩张，该技术是直观的。经椎间孔入路的入路位置在冠状面缝线前方几厘米处，并可脱离冠状面中部。5，7，8在我们早期的经验中，我们认识到一些囊肿导致Monro孔缩小或闭塞，因此模糊了通常的经椎间孔手术通道。这些囊肿有一个统一的特征，即向上定向的生长模式，向外侧伸展穹窿(图1一个和B）.这种上凹变型向外侧和下方移位脉络膜，在背侧囊肿上提供较少的血管化界面。9由于这种类型的胶质囊肿的罕见性和出版物仅限于偶尔的病例报告，统一的临床和技术特征还没有明确的描述。我们设计了一项观察队列研究，试图描述这种上凹胶质囊肿变异的统一特征，目的是为手术治疗提供指导。
穹窿间胶质囊肿。答:胶质囊肿的轴位t2加权磁共振图像(星号)伴有心室增大，经横隔穹窿间路接近。B:冠状位t2加权MR图像显示穹窿柱的扩张(箭头）.C:第三脑室肿块的轴向t2加权磁共振图像(星号)通过标准的经椎间孔途径进入。D:冠状位t2加权MR图像显示标准的椎间孔解剖结构，通过标准的经椎间孔路径进入。
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本回顾性研究考虑的患者是机构审查委员会批准的在1996年9月至2020年12月期间接受治疗的胶质囊肿患者前瞻性登记的一部分。考虑到本研究的回顾性回顾，患者的同意是不必要的。使用安全的电子健康信息管理工具(REDCap)收集数据。资深作者(M.M.S.)共对182例患者进行了内镜下第三脑室胶体囊肿切除，并纳入了本分析。切除通常使用带0°或30°透镜的固体透镜内窥镜(MINOP, Aesculap)，兼容同轴仪器(双极钳和剪刀)，6-Fr吸吸器和组织剃须设备(Myriad, NICO Corp.)进行。
根据两个影像学特征(例如，穹窿柱、脑内静脉和脉络膜丛的相对位置和Monro孔的尺寸)，囊肿被定义为间隔内(图1)和直接脑室镜观察(如室间隔拱形、孔间孔缩小)。手术报告和MRI研究(标准序列包括轴向、矢状和冠状t2加权图像;多名作者(U.T、R.U.C、m.m.s.和A.J.T.)回顾了最近的方案，包括通过第三脑室的高分辨率薄切口，以确认正确的患者分为两个队列。
从患者病历中提取的数据包括基线人口统计信息(如性别、年龄)、临床症状(包括难治性头痛、可能提示突发性脑积水的晕厥发作、视力改变或下降，以及其他局灶性神经体征，如虚弱或忽视)、切除程度(由手术报告定义)、是否需要置外脑室引流、是否需要明确的脑脊液转流、住院时间及随访时间。
MRI特征包括最大囊肿大小和脑室肿大程度(根据额枕角比[FOR]定义)。10进一步MRI复查，以确定是否存在穹窿抬高或小叶分离;由于成像质量的差异，无法获得可靠的测量，因此对这些特征进行了定性评估。此外，由于胶质囊肿位于解剖光谱上，并不总是存在穹窿隆起和小叶分离。主要并发症包括需要脑脊液分流术(如脑室-腹腔分流术)、需要转入开颅术、术后癫痫和手术部位感染。分类变量采用卡方检验进行双变量分析;采用非配对t检验检验均数差异。本研究认为p < 0.05有统计学意义。统计分析使用GraphPad Prism version 9完成。
结果
17例患者采用经间隔间孔入路治疗上隐变型，165例患者采用经典经椎间孔入路治疗胶质囊肿。每个队列的特征总结在表1。患者在发病年龄、手术年龄、诊断和治疗间隔时间、临床表现、脑积水发生率或急性恶化方面没有差异。然而，经横隔走廊切除的囊肿平均更大(17.8 vs 11.4 mm, p < 0.0001)，这些囊肿患者的平均FOR更高(0.45 vs 0.41, p = 0.012)。上凹胶体囊肿患者既往囊肿切除术的发生率高于经椎间孔入路切除囊肿的患者(17.6% vs 4.2%， p = 0.02)。
患者表现特征
| 特征 | Transforaminal | Transseptal | p值 |
|---|---|---|---|
| 病人 | 165 | 17 | |
| 年龄、年 | |||
| 在诊断 | 39.9 (8.1 - -69.7) | 38.5 (20.6 - -65.5) | 0.71 |
| 在手术 | 41.7 (9.6 - -81.1) | 40.5 (20.6 - -65.6) | 0.76 |
| 诊断到手术，mos | 18.2 (0 - 242) | 32.2 (0.1 -219) | 0.23 |
| 为 | 0.41 (0.3 - -0.5) | 0.45 (0.4 - -1.0) | 0.012 |
| 最大囊肿直径，mm | 11.4 (4.0 - -30.0) | 17.8 (10.1 - -37.0) | < 0.0001 |
| 演讲 | |||
| 有症状的 | 84 (50.9) | 10 (58.8) | |
| 无症状的 | 82 (49.7) | 7 (41.2) | 0.50 |
| 呈现时头痛 | |||
| 现在 | 67 (40.6) | 7 (41.2) | |
| 缺席 | 98 (59.4) | 10 (58.8) | 0.96 |
| 前切除术 | |||
| 任何 | 7 (4.2) | 3 (17.6) | |
| 没有一个 | 158 (95.8) | 14 (82.4) | 0.02 |
数值显示为数字、数字(%)或平均值(范围)，除非另有说明。加粗型为有统计学意义(p < 0.05)。
手术及术后特点总结于表2。所遇到的并发症及其患病率的清单包括在内表3。两组患者的住院时间、临床结果和影像学随访时间相似。同样，两个队列在实现全切除术的患者比例(横隔囊肿100% vs经椎间孔囊肿91.4%)、使用立体定向导航、需要脑室-腹膜分流或并发症方面没有差异。两组的复发率相似(5.9% vs 5.5%， p = 0.95)。
手术的结果
| 特征 | Transforaminal | Transseptal | p值 |
|---|---|---|---|
| 病人 | 165 | 17 | |
| 住院天数 | 3.2 (1-35) | 4.2(猴) | 0.51 |
| 临床随访，mos | 22.2 (0.1 - -239.9) | 15.4 (0.2 - -69.1) | 0.53 |
| x线随访，mos | 36.1 (0 - 240.0) | 22.6 (0.03 - -73.3) | 0.21 |
| 切除范围 | |||
| 小计 | 14 (8.5) | 0 (0) | |
| 总计 | 148 (89.7) | 17 (100) | 0.21 |
| lt侧入口站点 | 37 (22.4) | 4 (23.5) | 0.94 |
| 并发症 | |||
| 是的 | 7 (4.2) | 1 (5.8) | |
| 没有 | 157 (95.1) | 16 (94.1) | 0.75 |
| 脑脊液分流 | |||
| 是的 | 8 (4.8) | 0 (0) | |
| 没有 | 157 (95.1) | 17 (100) | 0.35 |
| 递归式 | |||
| 是的 | 9 (5.5) | 1 (5.9) | |
| 没有 | 155 (93.9) | 16 (94.1) | 0.95 |
数值显示为数字、数字(%)或平均值(范围)，除非另有说明。
每组并发症
| 并发症 | 不。(％) |
|---|---|
| Transforaminal队列 | 7 (4.2) |
| 脑脊液分流的必要性 | 3 (1.8) |
| 转换为开颅手术 | 2 (1.2) |
| 癫痫发作 | 1 (0.6) |
| 手术部位感染 | 1 (0.6) |
| Transseptal队列 | 1 (5.9) |
| 手术部位感染 | 1 (5.9) |
考虑到在接近间隔内囊肿时需要分离穹窿柱，术后神经学结果被仔细评估。在17例行横隔穹窿间入路的患者中，所有患者术后功能独立。三名患者自我报告记忆丧失或认知能力下降，但没有改变功能独立性。2例患者用地塞米松或非甾体类抗炎药治疗假定的化学性脑膜炎。没有临床公认的并发症，如颅内出血、癫痫、感觉运动障碍、心肌梗死或血栓栓塞性疾病。
典型案例
一名53岁男性，长期难以集中注意力，易怒和焦虑，最终导致脑成像。MRI显示第三脑室内有一个15 mm × 14 mm t1加权高和t2加权低的球形肿块，并伴有脑积水和室管膜旁血流(图1一个）.穹窿分离，间隔内生长，孔间孔大小减小提示上凹胶质囊肿变异(图1 b）.为作比较，经椎间孔途径接近的椎间孔内胶质囊肿变体也显示(图1C和D）;在这种情况下，没有淫乱的分离是明显的。
采用立体定向引导入路进入右额角。用双极烧灼术打开同侧鼻中隔小叶。作为一种减少穹窿损伤的方法，鼻中隔造口是沿着囊肿最凸面的纵向方向(图2）.结合抽吸和使用组织剃须装置去除囊肿内容物。去除内容物后，将囊壁从间隔小叶和第三脑室顶的脉络膜上剥离。为了实现分离，用同轴内窥镜钳固定囊肿壁，并通过旋转和故意牵引结合实现分离。止血是通过冲洗和透热，如果需要。最后一次检查是为了评估切除程度和切除下第三脑室内的血肿。
穹窿间囊肿入路术中照片。答:心室解剖，包括透明隔、穹窿、前(Ant.)间隔静脉(V.)及其与脉络膜丛的关系。B:使用透热(双极)进行间隔透明切开术，可见囊肿壁。C:囊肿囊的切口。D:囊肿内容物抽吸。艾凡:用组织剃须装置(NICO Myriad)去除实性囊肿成分。F:切除部分内容物后观察囊肿。旅客:用旋转运动去除囊肿壁(箭头）.H:透明切开术后静脉解剖。Sup. =高级。版权所有Mark M. Souweidane。已获授权发布。
手术并不复杂。术后CT显示切除满意，脑室内血制品极少。患者于术后第2天出院回家。
手术的细微差别
我们的技术经椎间孔内窥镜去除胶质囊肿已经详细。5，6对于传统的经椎间孔入路，我们支持能看到上第三脑室和后第三脑室的入路。使用实心晶状体系统获得的理想入路最终由导航引导，但通常依赖于冠状面前(冠状线前方4-6厘米)和旁矢状面(距中线2厘米)入路。使用这一轨迹，脉络膜和后第三脑室可进入，从而在囊肿的血管化界面进行剥离，定向止血，并从第三脑室和导水管取出血栓。
视频2。术中视频显示切除上凹窝间胶质囊肿。版权所有Mark M. Souweidane。已获授权发布。点击在这里查看。
穹窿间胶质囊肿的示意图。答:穹窿间胶质囊肿示意图，穹窿柱张开，位于左右脑内静脉上方。脉络膜丛可见，双侧门罗孔几乎完全闭塞。B:透热术用于打开间隔和囊肿壁。C:用6-Fr气管插管吸入囊肿内容物。D:囊壁活动并与周围结构分离。艾凡:通过牵引和扭转去除囊肿壁，使张开的穹窿柱塌陷并打开双侧椎间孔。版权所有Mark M. Souweidane。已获授权发布。
讨论
内镜下胶质囊肿切除是一种安全、熟练的手术方法，与传统显微手术切除相比有文献记载的好处。5，6这种技术的使用随着训练和内镜接口的增加而增加。1 - 3这些囊肿的可变生长模式影响手术技术，一个标准化的方法不太可能满足所有胶质囊肿。我们已经认识到，上凹胶质囊肿变异可以排除传统的内窥镜经椎间孔入路。
正如其他作者所注意到的，脚正常的穹窿分叉和第三脑室顶板前部缺乏连接纤维，偶尔允许胶质囊肿通过透明隔小叶之间的中缝向上扩张，并通过阻力最小的路径。9，11 - 13因此，由于穹窿体的横向和向下位移，孔的尺寸可能受到限制。这种隔膜内或上隐的胶质囊肿变体具有影响临床行为和手术策略的独特特征(图3）.
然而，对各自的胶质囊肿和穹窿位置进行清晰和简单的分类非常具有挑战性，主要是因为囊肿大小和MRI分辨率的显著差异。正如其他人先前所示，胶质囊肿位于腹背侧和肋间侧的光谱上，这使得在直接脑室探查之前仅根据成像确定是否有必要行横隔穹窿间入路具有挑战性。9在大多数情况下，如图所示图1，一些线索指向了隔膜内入路。通常，围绕第三脑室的静脉丛移位:脑内静脉向外侧移位，丘脑尾状静脉和尾状静脉的连接处相对于它们在第三脑室囊肿顶部的标准位置下移位。第二个提示是脉络膜的位置，它经常被穹窿内囊肿移位到下方。第三，如图所示，穹窿柱通常向外侧扩散，而不是共同位于囊囊顶部图1(在本系列17例患者中观察到11例)。最终，脑室探查和术中直视是确定最佳手术入路的关键。
这种穹窿间变异与透明间隔腔内囊肿的关系尚不清楚，尽管一些人假设这两种实体如何位于同一光谱上，因为它们的进化遵循松散填充纤维中的高级途径。2，9，14日至17日在存在透明间隔空腔时，手术入路简化，因为囊肿背侧被脑脊液包围;穹窿可以进一步明显地分离和识别。在18到22岁
由于其生长模式，这些囊肿在表现时往往具有较大的平均尺寸，尽管这些囊肿出现症状的可能性与(较小的)经椎间孔囊肿相似。由于口侧生长远离孔孔和第三室室，这种矛盾是合乎逻辑的。在我们的系列中，平均最大的穹窿间胶质囊肿直径为17.8 mm，明显大于经椎间孔通道入路的囊肿直径(11.4 mm)，也大于文献报道的囊肿直径;考虑到我们实践的转诊模式(偶然发生小囊肿的无症状患者被转到我们的三级护理中心)，这一发现尤其值得注意。23我们假设病变的高度，特别是那些向上生长的病变的高度，解剖了鼻中隔和穹窿中缝的小叶，并移位了两个穹窿，从而扩大了先前存在的潜在隔室。因此，间隔内胶质囊肿变异通常与脑脊液正常流动有关，只有当肿块直径大到足以阻塞门罗孔时才会出现症状。这种扭曲的生长模式和侧脑室的部分梗阻可以解释为什么观察到的高FOR并没有导致症状性脑积水的高发病率。进一步的射线纵向研究评估脑脊液流动动力学是必要的，以确定这一假设是否成立。
认识这一间隔内位置的实际方面在于确定一个成功的手术策略。在我们的患者中，2例患者接受了经椎间孔弹道的内窥镜手术。术中尝试通过Monro孔去除囊肿均未成功。鼻中隔隆起是一个合乎逻辑的意外入路，并完成了全部切除。我们随后采用了一种优化手术通道的手术方案。入路的修改包括在冠状面凸度更高和矢状面更靠后的入路位置。总是使用导航引导，但一般来说，这种胶质囊肿变异的入口非常接近标准的冠状毛刺孔。这种方法的另一个重大挑战是需要执行鼻中隔造口优于穹窿柱。虽然穹窿可能不太明显，但这些柱位于脉络膜裂隙交界处的鼻中隔小叶的最下方。因此，我们建议在囊肿的最上极行鼻中隔造口术。 It remains uncertain if the forniceal bundle becomes splayed or maintains a compact longitudinal bundle. We are exploring the use of diffusion tensor imaging of the fornices as a means for preoperative planning and intraoperative surgical guidance. However, these studies are still preliminary and further understanding of how forniceal connections influence surgical planning is needed.24，25
值得注意的是，与椎间孔囊肿患者相比，穹窿间囊肿患者更有可能接受过手术切除，导致复发。鉴于这种变异的罕见性和我们的方法的新颖性，第一次切除(在其他中心进行)很可能依赖于经椎间孔走廊，因此未能实现完全切除囊肿，因此导致了观察到的复发。然而，术前报告的缺乏使得这一假设不可能得到证实。
警惕地回顾术前MRI扫描应促使我们考虑有关上隐性胶质囊肿变异的手术治疗的建议。虽然考虑到本研究的回顾性队列设计，无法对该技术的应用进行验证，但我们记录的临床结果和复发率支持我们的观察和建议。
结论
总之，我们详细描述了一种新型手术方法，用于治疗17例罕见的穹窿间胶质囊肿变异患者，并将其结果与一组更大的经椎间孔囊肿患者进行了比较。这种手术方法是新颖的，依赖于术前识别椎间孔内变异，因此可以通过更后内侧的手术通道进行中隔造口手术。
致谢
我们感谢汤姆·格雷夫斯先生的艺术才华，为我们提供了这些插图。本刊报道的研究得到了美国国立卫生研究院国家转化科学推进中心的部分支持。UL1TR002384)。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Souweidane, Tosi, Uribe-Cardenas, Lara-Reyna, Tsiouris。数据获取:Souweidane, Tosi, Uribe-Cardenas, Lara-Reyna, Villamater, Perera。数据分析和解释:Tosi, Uribe-Cardenas, Lara-Reyna, Villamater, Perera, Tsiouris。起草文章:Tosi, Uribe-Cardenas, Lara-Reyna, Tsiouris。批判性地修改文章:Souweidane, Tosi, Uribe-Cardenas, Tsiouris。审阅提交的手稿版本:Souweidane, Tosi, Uribe-Cardenas, Villamater, Perera, Stieg, Tsiouris。批准最终版本的手稿代表所有作者:Souweidane。统计分析:Tosi, Uribe-Cardenas, Villamater。行政/技术/物质支持:Tosi、Lara-Reyna、Perera。研究指导:Souweidane, Tosi, Stieg。
