Glossopharyngeal神经痛(GPN)是一种比较少见的颅面疼痛综合征，主要表现为舌咽神经分布区域的急性起病和严重的阵发性刺痛，通常由打哈欠、咀嚼、吞咽或喝水等引起。1此外，GPN有时与危及生命的心律失常和晕厥有关。2与三叉神经痛类似，舌咽神经根进出区搏动性神经血管压迫与许多患者GPN的发生密切相关。3.因此，通过乙状窦后入路的微血管减压(MVD)将罪魁祸首血管与舌咽神经分离是潜在的治疗方法。4由于手术范围的限制和复杂的神经血管关系，手术具有相当的挑战性。5虽然MVD已被证明是GPN的有效治疗方法，但关于MVD术后长期预后的预测因素的信息仍然有限。在这里，我们报告了97例因耐药GPN而行MVD的患者队列，并根据长期随访结果进一步确定影响术后结果的预后因素。
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病人的选择
本分析包括97例2010年1月至2019年7月在我们机构接受MVD的严重难治性GPN患者。术前采用高分辨率MRI排除继发GPN的可能性。本研究仅包括在手术中确诊的原发性GPN和神经血管冲突(NVC)患者。根据国际头痛学会GPN诊断标准，两名专攻功能性神经疾病的神经科医生确认了GPN的诊断。61)继发性GPN, 2)手术中未发现血管压迫，3)既往有任何破坏性手术(如经皮酒精阻断、周围神经切开术或部分神经根切开术)的患者被排除在分析之外。术后随访采用电话访谈和/或定期门诊随访，由两名独立观察员进行，他们对人口学特征和手术结果不知情。该研究方案得到了北京大学人民医院机构审查委员会的批准。所有参与者在MVD手术前均获得书面知情同意。
手术技术
所有患者都接受了由同一经验丰富的手术团队进行的手术，以尽量减少手术实践中可变性引起的偏见。全麻下，患者取侧卧位，采用锁孔乙状结肠后枕下入路暴露桥小脑角。形成弧形硬脑膜切口。在大多数病例中，经过仔细的蛛网膜剥离和脑脊液引流后，可以清楚地看到下血管神经复合体。在菱形唇干扰突出并伴有IX和X脑神经暴露的患者中，我们切开菱形唇膜并将嘴唇与脑神经分离。彻底检查舌咽神经和迷走神经是否有血管压迫和蛛网膜粘连。在将罪魁祸首血管从舌咽神经移开后，我们轻轻地在神经和血管之间放置聚四氟乙烯片，以保持压迫脑神经的血管IX (图1)。在减压时要特别注意，以避免聚四氟乙烯海绵造成新的压迫，这可能与立即的手术失败或术后GPN复发有关。当沿舌咽根探查发现静脉受压时，责任静脉被游离解剖并与舌咽根分离。如果不能达到满意的减压，仔细烧灼静脉，并在低功率下用锋利的双极钳分离神经。最后，仔细缝合硬脑膜以达到水密闭合。用骨蜡封闭乳突细胞，防止术后脑脊液渗漏。术中连续记录脑干听觉诱发电位。
术中照片。答:显微镜下可见舌咽神经与异食癖之间的NVC。B:移开异食癖，使舌咽神经游离。C:特氟龙碎片被插入神经和血管之间。T =特氟龙;IX =舌咽神经;X =迷走神经。彩色图片只在网上提供。
效能评估
参考巴罗神经学研究所(BNI)的疼痛强度评分，7我们将术后疼痛缓解分为三个等级:1)完全疼痛缓解(BNI疼痛强度评分I)，即术后症状消失，无需使用抗惊厥药物;2)部分疼痛缓解(BNI疼痛强度评分II-III)，疼痛不需要药物治疗或药物治疗得到充分控制;3)失败(BNI疼痛强度评分IV-V)，疼痛没有减轻或加重，需要长期维持药物或额外的手术治疗。这项研究的主要结果是无痛生存期，定义为手术后疼痛完全缓解的持续时间。
变量
患者的人口统计学资料包括手术年龄(< 50岁，50 - 70岁，或> 70岁)，性别(男性或女性)，以及MVD前神经痛的持续时间(< 2年，2 - 6年，或> 6年)。临床变量包括有症状的一侧(左或右)。与手术结果相关的因素包括罪魁血管类型、NVC严重程度和蛛网膜炎的存在。镜下神经血管受压程度分为两级:I级，神经与血管接触简单清晰，无明显压痕;或II级，神经扭曲或移位，指因局灶性脱髓鞘导致的根内压痕及或多或少的神经变色。当观察到几艘罪魁祸首船只时，只有主要冲突被视为严重程度的分类。如果在显微镜下发现有增厚的蛛网膜附着在神经上，则诊断为蛛网膜炎。
主要研究结果为无痛生存。报告疼痛完全缓解或失去随访的患者在最后一次就诊时被审查。
统计分析
分类变量总结为患者人数和百分比。正态分布和非正态分布连续变量分别报告为平均值±标准差和中位数(范围)。采用Kaplan-Meier法绘制无痛生存曲线，使用log-rank检验比较组间生存分布(Prism 8, GraphPad Software)。对每个潜在的预测因子进行单变量Cox比例危险分析，以检查每个预测因子对患者无痛生存的影响。单因素分析中p < 0.10的变量纳入正向逐步选择的多因素Cox比例风险模型。采用单变量和多变量Cox比例风险模型计算HRs和相应的95% ci。p < 0.05为差异显著。采用SPSS 24.0 (IBM Corp.)进行统计分析。
结果
患者基线特征
人口学特征和临床特征总结于表1。这些患者的中位年龄(范围)为61(24-85)岁，中位症状持续时间(范围)为48(0.3-187)个月。大多数患者为女性(97例患者中58例[59.8%])，并表现为左侧症状(97例患者中60例[61.9%])。所有患者的GPN在药理学上控制不佳，或因药物不耐受而难以服用卡马西平。
人口学和临床特征
| 特征 | 价值 |
|---|---|
| 行动年龄，几岁 | |
| 平均值±SD | 59.8±10.7 |
| 中位数(范围) | 61 (24 - 85) |
| 性,没有。(%) | |
| 男性 | 39 (40.2) |
| 女 | 58 (59.8) |
| 症状方面，没有。(%) | |
| Lt | 60 (61.9) |
| Rt | 37 (38.1) |
| 术前症状持续时间 | |
| 平均值±SD | 54.1±40.3 |
| 中位数(范围) | 48 (-187 - 0.3) |
手术结果
单动脉压迫74例(76.3%)。小脑后下动脉(PICA) 69例(71.1%)，小脑前下动脉(AICA) 3例(3.1%)，椎动脉(VA) 2例(2.1%)。97例患者中有15例(15.5%)发生静脉压迫。这些患者中有13例(13.4%)观察到单静脉压迫，而在其他2例(2.1%)患者中异食癖和静脉压迫神经。8例(8.2%)存在多发性动脉压迫，其中异食癖和AICA 6例，异食癖和VA 2例。I级和II级神经血管压迫分别有27例(27.8%)和70例(72.2%)。蛛网膜炎6例(6.2%)，菱形唇22例(22.7%)。术中解剖结果总结于表2。
术中解剖发现
| 特征 | 不。例数(%) |
|---|---|
| 违规船只涉事 | |
| 单一动脉 | 74 (76.3) |
| 异食癖 | 69 (71.1) |
| AICA | 3 (3.1) |
| 弗吉尼亚州 | 2 (2.1) |
| 多个动脉 | 8 (8.2) |
| 异食癖和美洲 | 6 (6.2) |
| 异食癖和异食癖 | 2 (2.1) |
| 单一静脉 | 13 (13.4) |
| 静脉和异食癖 | 2 (2.1) |
| NVC等级 | |
| 我 | 27日(27.8) |
| 2 | 70 (72.2) |
| 蛛网膜炎 | |
| 是的 | 6 (6.2) |
| 没有 | 91 (93.8) |
由于四舍五入，累积百分比的总和可能不等于100%。
术后的结果
共有89例患者(91.8%)报告术后疼痛立即完全缓解，无需接受任何药物治疗。其余8例(8.2%)患者中，6例患者术后2周内症状好转，疼痛逐渐消失，2例患者术后疼痛未得到缓解。
1、3、5和10年无疼痛的累计概率分别为89.7%、74.1%、68.3%和66.3% (图2)。中位无痛生存期(范围)为52.0(1-126)个月。随访期间共有29例患者出现疼痛复发，其中9例患者恢复服药，疼痛得到卡马西平的充分控制，10例患者出现轻度至中度疼痛，不需要药物治疗，10例患者需要再次手术(3例患者进行了初始动脉压迫，7例患者进行了初始静脉压迫)。大多数病例在术后5年内复发(29例中28例复发[96.6%])。3例出现静脉再生。在凝固和分割静脉后进行部分根切断术。2例患者在根周围漏检了压缩血管(异食癖分支)，并进行了重复的MVD手术。1例患者神经周围可见蛛网膜粘连，行粘连松解术。其余4例患者经细致探查并行部分根切断术后未发现新的责任血管。10例再探查患者中，6例(3例静脉再生，2例无责任血管，1例漏压血管)第二次手术后疼痛立即完全缓解，2例(蛛网膜粘连，2例漏压血管)术后疼痛部分缓解，2例(责任血管)术后疼痛未缓解。 Of the 4 patients who underwent rhizotomy, 1 developed transient dysphagia after the reoperation (补充表3)。
Kaplan-Meier对无痛生存率的估计。彩色图片只在网上提供。
预测无痛生存
使用单因素和多因素分析来确定这97例患者的长期预后预测因素。评估各组的潜在预测因素，包括性别、有症状方、手术年龄、术前症状持续时间、元凶血管类型、NVC严重程度和有无蛛网膜炎。在单因素Cox回归分析中，舌咽神经根入口区静脉压迫(HR 3.591, 95% CI 1.660-7.767, p = 0.001)和较低程度的NVC (HR 2.449, 95% CI 1.177-5.096, p = 0.017)与较差的无痛生存显著相关(表3)。有无静脉压迫患者1、3、5和10年无痛生存的累计概率分别为86.7%对90.2%、40.0%对81.0%、30.0%对75.8%和30.0%对73.4% (图3)。I级NVC和II级NVC患者1、3、5和10年无痛生存的累计概率分别为81.5%对92.9%、58.2%对80.4%、52.9%对74.2%和47.0%对74.2% (图4)。性别、手术年龄、症状侧、术前症状持续时间、是否存在蛛网膜炎与手术结果无关。在多因素Cox回归分析中，静脉压迫(HR 8.192, 95% CI 2.960-22.669, p < 0.001)和较低程度的NVC (HR 5.450, 95% CI 2.069-14.356, p = 0.001)被认为是较差无痛生存的独立危险因素(表4)。
无痛生存的单因素Cox回归分析
| 变量 | Hr (95% ci) | p值 |
|---|---|---|
| 行动年龄，几岁 | ||
| < 50 | 1 | 裁判 |
| 50 - 70 | 1.668 (0.499 - -5.578) | 0.406 |
| > 70 | 1.352 (0.302 - -6.046) | 0.693 |
| 性 | ||
| 男性 | 1 | 裁判 |
| 女 | 0.906 (0.433 - -1.898) | 0.795 |
| 症状方面 | ||
| Lt | 1 | 裁判 |
| Rt | 1.513 (0.727 - -3.147) | 0.268 |
| 术前症状持续时间数年 | ||
| < 2 | 1 | 裁判 |
| 2 - 6 | 0.772 (0.316 - -1.883) | 0.569 |
| > 6 | 0.713 (0.24 - -2.124) | 0.544 |
| 肇事船只类型 | ||
| 动脉 | 1 | 裁判 |
| 静脉 | 3.591 (1.66 - -7.767) | 0.001 |
| NVC等级 | ||
| 2 | 1 | 裁判 |
| 我 | 2.449 (1.77 - -5.096) | 0.017 |
| 蛛网膜炎 | ||
| 没有 | 1 | 裁判 |
| 是的 | 1.40 (0.333 - -5.891) | 0.647 |
加粗型为有统计学意义(p < 0.05)。
Kaplan-Meier根据元凶血管类型估计无痛生存率。彩色图片只在网上提供。
Kaplan-Meier根据NVC的严重程度估计无痛生存率。彩色图片只在网上提供。
无痛生存的多因素Cox回归分析
| 变量 | Hr (95% ci) | p值 |
|---|---|---|
| 肇事船只类型 | ||
| 动脉 | 1 | 裁判 |
| 静脉 | 8.192 (2.96 - -22.669) | < 0.001 |
| NVC等级 | ||
| 2 | 1 | 裁判 |
| 我 | 5.45 (2.069 - -14.356) | 0.001 |
加粗型为有统计学意义(p < 0.05)。
并发症
25例(25.8%)出现即时脑神经缺损，其中吞咽困难6例(6.2%)，声音嘶哑5例(5.2%)，面瘫5例(5.2%)，轻度同侧听力损失4例(4.1%)，声音嘶哑合并吞咽困难3例(3.1%)，脑脊液漏2例(2.1%)。大多数缺陷似乎是轻微和短暂的。9例(9.3%)发生永久性并发症，包括吞咽困难3例(3.1%)，声音嘶哑2例(2.1%)，面瘫2例(2.1%)，同侧听力损失2例(2.1%)。未见颅内血肿及脑干梗死病例。在整个研究期间，没有任何患者报告死亡或严重不良事件。
讨论
在这项97例患者的回顾性研究中，MVD具有良好的耐受性，并表现出良好的临床疗效和安全性。在这97例患者中，89例(91.8%)术后疼痛立即完全缓解。大多数GPN术后复发发生在术后5年内。97例患者中有9例(9.3%)出现永久性神经功能障碍，如吞咽困难、声音嘶哑和面部麻痹。本研究未观察到术中死亡或危及生命的并发症。
本研究确定舌咽神经根入口区静脉压迫和较低程度的NVC是GPN患者MVD不良无痛生存的独立预后因素。在我们的病例系列中，静脉压迫患者(单独或合并动脉)的复发率高于动脉压迫患者。据文献报道，MVD治疗脑神经血管压迫综合征失败或重复的主要原因包括:罪魁血管减压不完全或漏诊、静脉再生、血管伸长、特氟龙压迫、蛛网膜粘连。8 - 11在本研究中，静脉再生似乎是静脉减压术后复发的主要原因之一(7例患者中有3例再次手术)。在第二次手术中，切除再生静脉以释放神经根，并进行部分根切断术。3例患者第二次手术后均无疼痛复发。难以实现彻底暴露和完全减压可能是静脉性NVC患者预后相对较差的另一个原因。静脉壁较薄，常与神经形成蛛网膜粘连，使剥离暴露复杂化。12，13如果最初的手术不能立即缓解疼痛，原因可能是减压不足或忽视了小的致病血管。8，10
彻底暴露根入口区是很重要的，以获得手术的视野和更广阔的手术空间。必须记住，脑干表面血管的显示和减压不足是MVD失败和重复的主要原因之一。因此，对根的整个长度进行彻底的探索和解剖是极其重要的。此外，沿着整个神经仔细寻找隐藏的罪魁祸首血管有助于避免可能的手术失败，并减少疼痛复发，因为同一患者可能同时存在多条冲突的血管。14，15根据反复手术的致病结果，静脉引起的GPN患者广泛的蛛网膜粘连也可能导致MVD失败。据Ishikawa等人报道，16蛛网膜增厚的存在和发展可能导致神经根的栓系效应，从而增加神经的兴奋性，促进神经痛的发展。虽然由于样本量有限，可能无法获得结论性的结果，但这些病理发现具有启发性，值得进一步研究。考虑到复发率较高，明确存在静脉压迫的患者应明确告知术后静脉再生和蛛网膜粘连的可能性，以及二次手术的风险。
术中NVC严重程度较低是降低长期疼痛缓解的另一个重要危险因素。NVC在GPN发生中的作用已被广泛接受，术前影像学检查对可能存在的NVC的诊断和手术规划特别有帮助。15，17日至19日我们的观察还表明术前MRI检查结果与NVC手术结果之间存在合理的一致性(根据已发表的NVC分级系统)20.，21) （补充表1和2)。MRI诊断为高级别NVC的患者可以被认为是MVD的良好候选者，对他们来说，手术后更有可能实现长期疼痛缓解。
自从Jannetta22MVD是神经血管压迫理论的先驱和推广，在GPN的治疗中得到了广泛的应用。1，4，14，15，17尽管初期成功率高，但相当一部分术后缓解的患者在长期观察后复发。1，4，14，19Patel等人。1据报道，50例GPN患者中有38例(76%)在MVD后4年出现完全或部分缓解，而其余12例(24%)患者出现失败。在我们的研究中，97例患者中有29例(29.9%)在长期随访中出现疼痛复发，这与以往的报道相似。1，4
虽然NVC在一些GPN病例中起着关键作用，但它可能不是神经痛发病机制的唯一决定因素。第23 - 25在NVC程度较高的患者中，冲突可能在GPN的发展中发挥更重要的作用。术中严重压痕的识别提供了压迫的直接证据，26MVD可以通过将罪魁祸首血管与神经分离来治愈。然而，在NVC程度较低的患者中，根与血管之间的简单接触可能不足以解释GPN的发生，其他一些因素可能起关键作用。一些复发性GPN患者在再手术时无复发性NVC进一步提示，在某些情况下，NVC可能不是神经痛发展的必要条件。脑神经的血管压迫与随后的节段脱髓鞘和轴突变性有关，这可能导致epeptic冲动传递的发生。27，28然而，脱髓鞘痛觉纤维之间的触电传递不足以解释没有中枢结构参与的大规模神经痛发作。23，26NVC后脑神经初级传入神经的长期激活可能会随着时间的推移增加中枢神经元的兴奋性。25，29较低程度的NVC患者持续复发疼痛，提示舌咽根或更中央的结构可能存在内在问题，这可能导致神经痛的发展，仅对减压无反应。26，27中枢痛觉神经元异常兴奋性可能是充分减压后疼痛持续或复发以及再探查时无NVC的原因。然而，目前在GPN患者中探索中心机制的数据仍然有限，值得进一步研究。
MVD和IX、X脑神经根切断术是目前GPN手术治疗的主要手段。根茎切开术通常用于无明显NVC的患者。共有13例探查结果为阴性且行根切断术的患者未纳入分析。这13例患者中有9例在长期随访(平均[范围]64.4[26-95]个月)中继续无疼痛。2例患者出现永久性神经功能缺损。一名患者出现吞咽困难症状，另一名患者出现持续性嘶哑。尽管IX和X颅神经根切断术在疼痛缓解方面的效果似乎比MVD略好(96% vs 85%的患者)，但它也增加了永久性神经功能缺损的风险(18% vs 6%)，如吞咽困难和声带瘫痪。30.考虑到静脉压迫或NVC程度较低的患者MVD后复发率较高，也可考虑IX和X颅神经根切断术，但必须仔细权衡其风险和收益。
关于复发性GPN的最佳治疗方法仍有争议。使用立体定向伽玛刀放射手术(GKRS)和后颅窝再探查已被报道。Ni等。8报道了8例因复发GPN而行后窝探查术的患者，其中7例疼痛完全缓解，无严重不良事件发生。在我们的分析中，10例患者中有8例在再次手术后立即经历了完全或部分疼痛缓解。第二次减压手术为发现被忽视或复发性血管压迫提供了机会。此外，如果没有神经根受压的证据，再探查允许进行部分根切断术。考虑到治疗后疼痛立即缓解的高比率和第二次手术中发现的病理结果，后窝再探查可被认为是MVD失败患者的治疗选择。然而，需要进一步随访，以进一步验证第二次手术的长期疗效和安全性。GKRS正在成为一种有效和微创的开放式手术治疗复发性GPN的替代方法。15，31Balossier等人。32报道6例复发性GPN患者行重复GKRS治疗，其中5例患者术后立即实现完全疼痛缓解。只有1例患者在第二次GKRS手术后1年报告咽部感觉减退。鉴于GKRS放射手术治疗后令人满意的疗效和低发病率，对于因一般情况不佳而不能耐受颅内手术、拒绝开放干预或复发的患者，应考虑将其作为一种潜在的治疗选择。尺码
本研究患者多为女性(59.8%)，并表现为左侧症状(61.9%)，提示女性和左侧略有优势。遗传因素可以解释女性的优势。可能有一组性别相关的基因负责神经痛的发展。35左侧偏好可能与异食癖的解剖变异和不对称有关。细长的异食癖被认为是最常见的罪魁祸首血管，它往往位于左侧。然而，这些发现的确切证据和潜在机制仍有待探索。
在本病例系列中，MVD显示出可接受的并发症。本研究未见围手术期死亡或严重并发症(如颅内血肿和脑干梗死)。25例患者(25.8%)出现即时脑神经缺损，但大多数为轻度和自限性缺损。9例患者(9.3%)出现永久性神经功能障碍，包括3例持续性吞咽困难，2例声音嘶哑，2例面瘫，2例同侧听力丧失。由于手术空间有限，神经血管关系复杂，MVD手术颇具挑战性。下颅神经在解剖学上与前庭耳蜗神经和面神经密切相关，它们对轻微的操作和拉伸都特别敏感。迷走神经功能障碍导致与咽喉麻痹相关的声音嘶哑和吞咽困难。手术过程中前庭耳蜗神经和面神经的机械应力和热扩散也可能分别导致听力损失和面瘫。因此，微创操作是必要的，以防止或减少术中机械损伤引起的并发症。
与根切断术相比，MVD的主要优点之一是降低了IX和X脑神经永久性功能障碍的风险;然而，在这种非破坏性的过程中，对神经的无意伤害几乎是不可避免的。值得注意的是，在一些患者中，当根被释放和减压时，术后疼痛缓解可能与特定的“损伤效应”有关。实现彻底暴露和减压的困难可能与意外根切断术的几率较高有关，特别是在静脉压迫患者中。这种效应的临床影响值得在更大的对照研究中进一步研究。
优势与局限
本研究报告了一组高质量的接受MVD治疗耐药GPN患者的数据。据我们所知，这是首次尝试全面调查该人群长期临床结果的预后因素。这些发现可能有助于风险分层和辅助术后管理。
本研究的局限性包括回顾性、单中心设计和适度的样本量，这可能会产生潜在的偏差和不稳定的统计分析。鉴于本病发病率低，可能需要汇总数据来进一步描述长期结果并验证独立的预后因素。
结论
确定术后预后的预测因素对于更好的临床决策、术前评估和手术管理是必要的。在这项研究中，静脉压迫和较低程度的NVC与GPN患者接受MVD手术的总体无痛生存率较差相关。我们的研究结果显示，MVD是一种耐受性良好且有效的微创方法，可在难治性GPN患者中实现快速和持久的疼痛缓解，一些临床危险因素可能有助于预测手术后的长期结果。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:刘R、郑、赵、宋、刘B、周。数据采集:R Liu, Zheng, Zhao, Song, Fan, Wang。数据分析与解释:R Liu, Zheng, Zhao, B Liu, Fan, Wang。文章起草:R Liu，郑。批判性地修改文章:R刘，赵，B刘，周，范。审稿版本:所有作者。代表所有作者:R Liu批准了稿件的最终版本。统计分析:R Liu, Zheng, Zhao, Song, Fan。行政/技术/物资支持:刘R、郑、宋、刘B、周、范、王。研究指导:R Liu，郑，赵。
