T他这篇论文的目的是提供一个有争议的问题的答案的中央运河(CC)的开放第四脑室．大约一个世纪前，悉尼大学(University of sydney)解剖学教授j·t·威尔逊(J. T. Wilson)说过:“当人们翻阅标准教科书，寻找延髓的CC实际上扩张到第四脑室腔的确切方式时，在大多数情况下，只能看到模糊而笼统的陈述。”1，2
时至今日，对于左室进入第四脑室的视觉外观仍存在一些模糊。尽管有无数的病理研究阐明了沿脊髓和髓质的整个CC的形状、大小和变化，但在第四脑室或“中央管孔(ACC)，西奥多·齐亨(Theodor Ziehen)优雅地命名，据我们所知仍然无法找到。1，2
这个十分之一毫米大小的微小解剖结构深深隐藏在中裂和obex中。因此，可以理解的是，在检查尸体标本时，即使使用显微外科技术，ACC也被掩盖了。事实上，细致而详尽的显微外科研究引用了前扣带回的位置，但他们没有显示它的形态，因为它会被观众直接看到。3.，4
即使在第四脑室下三角的显微外科探索中，前扣带回的点状孔仍然无法检测到，被obex隐藏。5 - 7此外，在这个观点中，CC的轴是指向尾颅的，而根据Wilson和其他人的建议，ACC的理想观察点应该是从顶部。1，2，8，9这样的战略观点，在显微外科手术期间取得了很大的成功颅后窝通过使用灵活的瞄准镜经导水管入路进入第四脑室，可以很容易地提供。10，11值得注意的是，这项技术不会改变脑脊液室压的生理状况，而脑脊液室压可能是保持ACC开放的关键因素。
我们回顾了经导水管第四脑室探查的内窥镜经验，以确定ACC的可见频率，其形态和形态学细节，其在菖蒲中的精确位置，以及它与脑室的关系区域postrema．这些数据，在其解剖学价值之外，可能在微神经外科手术入路中有用，为第四脑室底下三角的结构之谜增加了另一个有用的里程碑。
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在本研究中，对第四脑室ACC的形态学和形态测量学的分析是基于对内镜下经导水管第四脑室检查的病例进行修订。从1994年5月到2019年12月，作者进行了834次内窥镜心室手术，其中194次经导水管第四脑室探查。所有患者均知情同意，并由机构审查委员会批准。在这组患者中，我们回顾了数字记录的病例，我们选择了44例符合本研究目的的病例(补充图1)．患者的平均年龄为63.2岁(19-79岁)，其中还包括一名3岁的儿科患者(表1)．
患者人口统计学和ACC解剖特征
| Pt。 | 性别/年龄(岁) | 疾病 | ACC的形状 | ACC尺寸(µm) | ACC-Obex(毫米) | 比 | 美联社大小 | ACC的位置＊ | 工具 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | |||||||||
| 1 | F / 71 | IVH | 矛尖形的 | 700 × 200 | 0．5 | 1 | 3.0 × 0.5 | c++ | FL |
| 2 | 米/ 61 | IVH | 矛尖形的 | 700 × 250 | 1．5 | 1．5 | 2.5 × 0.5 | C + | |
| 3. | 米/ 76 | IVH | 矛尖形的 | 750 × 250 | 3. | 2 | 1 × 0.75 | C + | |
| 4 | 米/ 54 | IVH | 矛尖形的 | 500 × 200 | 2.5 | 2.5 | 2 × 0.5 | c++ | |
| 5 | 米/ 78 | IVH | 圆的双 | 400 | 2.5 | 4 | 3 × 0.5 | 集成电路 | FL |
| 6 | 米/ 63 | IVH | 矛尖形的 | 700 × 200 | 3. | 3. | 2 × 1 | C + | FL |
| 7 | 米/ 76 | IVH | 卵形的或披针形 | 700 × 400 | 3. | 4 | 2.5 × 1 | C + + + | 异食癖 |
| 8 | F / 67 | IVH | 卵形的或披针形 | NA | NA | 1 | NA | NA | |
| 9 | 米/ 63 | IVH | 三角 | 400 | 3. | 4．5 | 2.0 × 1 | C + | FL |
| 10 | 米/ 66 | IVH | 矛尖形的 | 800 × 200 | 1．5 | 1．5 | 2 × 0.5 | C + + + | FL |
| 11 | 米/ 79 | IVH | 矛尖形的 | 500 × 150 | 1 | 2 | 3 × 0.75 | C + | |
| 12 | F / 55 | IVH | 矛尖形的 | 500 × 150 | 1．5 | 3. | NA | NA | |
| 13 | 米/ 63 | IVH | 卵形的或披针形 | NA | NA | 2 | NA | NA | |
| 14 | F / 69 | IVH | 矛尖形的 | NA | NA | 2.5 | NA | NA | |
| 15 | 米/ 72 | IVH | 矛尖形的 | 500 × 100 | 1．5 | 3. | 2 × 1 | C + | |
| 16 | 56米/ | IVH | 矛尖形的 | 750 × 150 | 1．5 | 2 | 3 × 1 | C + | FL |
| B组 | |||||||||
| 17 | F / 65 | 美国华人博物馆 | 轮 | 150 | 2 | 2 | NA | NA | |
| 18 | F / 54 | 美国华人博物馆 | 三角 | 500 × 200 | 1 | 2 | NA | NA | |
| 19 | F / 26 | 美国华人博物馆 | 矛尖形的 | 700 × 150 | 1．5 | 2 | 2.0 × 0.5 | C + | 异食癖 |
| 20. | 米/ 65 | 美国华人博物馆 | 四边形的 | 300 × 500 | 1 | 3. | 2.5 × 0.3 | 集成电路 | FL |
| C组 | |||||||||
| 21 | 60米/ | FVOO | 矛尖形的 | 750 × 250 | 2 | 3. | 3 × 0.5 | C + | |
| 22 | 米/ 63 | FVOO | 矛尖形的 | 500 × 150 | 1．5 | 3. | 1 × 1 | C + | |
| 23 | F / 19 | FVOO | 矛尖形的 | 1000 × 500 | 4 | 4 | 2 × 0.5 | C + + + | |
| 24 | 米/ 58 | FVOO | 矛尖形的 | 500 × 150 | 2.5 | 3. | 2 × 2 | C + | |
| 25 | F / 65 | FVOO | 轮 | 400 | 2 | 5 | NA | NA | COAG |
| 26 | 米/ 66 | FVOO | 轮 | 500 | 1．5 | 3. | 2 × 0.5 | C + + + | FL |
| 27 | F / 79 | FVOO | 圆的 | 400 | 2 | 5 | 2 × 0.5 | c++ | FL |
| 28 | 米/ 3 | FVOO | 轮 | 150 | 1．5 | 8 | 2 × 1 | c++ | COAG |
| 29日 | F / 47 | FVOO | 矛尖形的 | 500 × 200 | 4 | 6 | 1.5 × 1.5 | C + + + | 异食癖 |
| 30. | F / 65 | 交流 | 圆的双 | 400 | 2 | 2 | 2.5 × 0.5 | c++ | |
| D组 | |||||||||
| 31日 | F / 60 | 一组 | 三角 | 300 | 0．5 | 3. | 2.5 × 0.3 | C + | |
| 32 | 米/ 76 | 一组 | 圆的三角形 | 300 | 1．5 | 5 | 2 × 0.5 | C + | |
| 33 | F / 66 | 一组 | 四边形的 | 300 × 400 | 0．5 | 1 | 1.5 × 0.3 | 集成电路 | |
| 34 | 米/ 71 | 一组 | 三角 | 300 × 150 | 0．5 | 2 | 2 × 0.3 | C + | |
| 35 | 米/ 78 | 一组 | 圆的 | 200 | 1．5 | 3. | 3 × 0.3 | 集成电路 | 异食癖 |
| 36 | 米/ 71 | 一组 | 三角 | 300 | 1 | 3. | 1.5 × 1.2 | C + + + | 异食癖,FL |
| 37 | 米/ 63 | 一组 | 矛尖形的 | 500 × 200 | 1 | 2 | 2 × 0.3 | C + | |
| 38 | 米/ 72 | 一组 | 轮 | 300 | 1．5 | 3. | 1 × 0.3 | C + | FL |
| 39 | 米/ 73 | 一组 | 轮 | 150 | 1 | 5 | NA | NA | |
| 40 | 米/ 64 | 一组 | 轮 | 300 | 1．5 | 4 | 1 × 1.5 | C + | 异食癖,FL |
| 41 | 米/ 72 | 一组 | 轮 | 250 | 1．5 | 8 | 0.5 × 2.5 | C + | 异食癖 |
| 42 | F / 74 | 一组 | 轮 | 250 | 0．5 | 2 | 0.5 × 1.5 | C + | |
| 43 | 米/ 74 | 一组 | 轮 | 300 | 1 | 3. | NA | NA | |
| 44 | F / 67 | 一组 | 菱形 | 500 × 250 | 0．5 | 1 | 2 × 0.5 | c++ | 异食癖 |
大池蛛网膜囊肿;中央管孔;ACC-obex = ACC与obex之间的距离;AP = area postrema;C =颅骨;COAG =单极型混凝剂;FL =荧光素钠;FVOO =第四心室出口梗阻;IC =肠内;脑室内出血; MOCA = membranous obstruction of the cerebral aqueduct; NA = not available; NPH = normal pressure hydrocephalus; PICA = posterior inferior cerebellar artery; pt = patient; ratio = ratio between the ACC-obex distance and the longitudinal segment of the ACC.
数值不是从公制单位得到的，而是从所考虑的分段的几何延伸得到的。因此，得出的绝对数字可以被认为偏差较小。
ACC位置的评估参考AP连接。C表示“颅”与AP连接的关系，c++、c++和c++表示ACC与AP连接之间的渐进距离。
16例患者(A组)因四脑室出血入院并行内镜下吸血块术，4例患者(B组)因脑导水管膜性阻塞导致脑积水行导水管成形术，随后检查第四脑室。这些组可以合理地包括第四脑室解剖结构正常的患者。事实上，我们预计在早期(24小时内)通过内窥镜抽吸的脑室内出血患者的结构变化很小。另一方面，根据定义，接受过导水管成形术的患者应该有一个正常的第四脑室。10例为第四脑室阻塞脑积水(C组)，14例为常压脑积水(NPH;当然，在C组患者中，第四脑室的解剖结构被认为可能表现出病理变异。虽然不是常规检查，但在可能或可能发生NPH的情况下，内镜检查第四脑室有助于排除任何未诊断的第四脑室出口梗阻。事实上，我们的一些最初诊断为NPH的患者，MRI没有最终排除梗阻，被证明受到第四心室出口梗阻(FVOO)的影响。13
经导水管入路至第四脑室
在以前的论文中已经提供了使用柔性镜探索第四脑室所采用的技术的描述，其中我们重点介绍了脑导水管和第四脑室的内窥镜解剖，以及磁石成形术。10，12 - 14通过位于前方2厘米处的右冠状前毛刺孔冠状缝距中线1.5-2 cm处，使用14-Fr剥脱式导管插管侧脑室．柔性内窥镜(直径2.5-或3.9-mm;卡尔·斯托尔兹)然后被介绍到第三脑室并向后弯曲，朝向渡槽内腔(图1)．使用适当大小的灵活范围进入渡槽是安全的，渡槽的顺应性令人惊讶地宽，允许第四脑室的完全导航，以及必要时的一些手术操作。
答:内窥镜下轨迹指向写字梗。B:从后面的角度看第四脑室下三角。编剧菖蒲隐藏在obex。C:从后上方的角度看第四脑室下三角，在去除obex膜之后。Ac = ala cinerea;中央管孔;Ap = area postrema;声纹;At =声学结节;Cp =小脑梗;楔形结节;Fs =分离索;纤细结节; ht = hypoglossal triangle; ob = obex; vt = vagal triangle. The星号显示纤细结节的脑室内部分。版权归Alberto Feletti所有。已获授权发布。彩色图片只在网上提供。
形态计量学和解剖学项目
测量是由第一作者进行的，并由一位同事进行了复查。主要的形态学和形态测量项目包括ACC的患病率、形状、颜色和大小;它与区域后现代的关系;与obex相比，它的位置图2)．
菖蒲的聚合形态。答:内窥镜视图。B:示意图说明。的蓝色虚线第四脑室的尾缘与Magendie孔重合。纤细结节(gt)部分位于脑室内，部分位于脑室外。分离细索(fs)是该地区唯一穿过中线的构造。的箭头指示中央小管孔。Ap = area postrema;Cm =大池;Ms =正中沟;Ob = obex。彩色图片只在网上提供。
为了更好地定义ACC的患病率，我们将观察结果分为无证据(A0);间接证据，定义为没有任何酒窝迹象的显著凹陷(A1);证据明确(A2)。
ACC的形状和颜色被记录下来用于描述目的。ACC的形状被定义为圆形、菱形、三角形或披针形中位数沟．颜色被描述为深色和不均匀的深色，取决于明显的通畅和脑脊液循环。
由于本研究的回顾性性质，ACC的大小只能通过与已知仪器和结构的比较来间接评估。照片显示内镜下单极凝固器尖端(1毫米)或福格蒂球囊末端(1毫米)在2例磁石成形术中被证明是有用的，以提供一个可接受的毫米测量的菖蒲面积的估计(图3)．第二组比较因素包括一些易于识别的解剖结构，其大小已在解剖学文献中得到很好的评估。在8个案例的循环小脑后下动脉(异食癖)可见，Kawashima等人认为该动脉的直径平均值为1.6 mm。15此外，在大多数病例中，由于其从靠近ACC的中线开始呈纤细的橙色，或在静脉注射荧光素钠后增强后，瘤后区域轮廓可见(12例)。长度为2.5 mm，深度为0.5 mm。11在一致数量的病例中，纤细结节或锁骨清晰可见。它们的大小大约是2.5毫米。16这些参考值的内在一致性，当在每个患者中一起评估时，提高了我们计算的合理性。在所有情况下，在进行比较测量时，都注意将内窥镜尖端与obex的距离保持一致，以尽量减少与相对放大倍率差异相关的误差。
用单极凝固剂进行比较形态测量(上面板)及其他已知的解剖结构(较低的面板)．pl =脉络膜丛;Gr.浴缸。=纤细结节;小脑后下动脉。彩色图片只在网上提供。
ACC与骨后区、obex和Magendie孔的关系被分为“尾侧”、“在同一水平”(即“跖骨内”)和“吻侧”。
结果
患病率
在所有第四脑室检查过程中都能清楚地观察到ACC。只有2例ACC知觉被归类为A1，其余被归类为A2。2例出现双ACC, 1例靠近颅后区连接处，2例沿正中沟距颅远0.5-1 mm。
形状
视频1。手笔菖蒲的内窥镜探查汇编。以下情况显示:1)脑导水管膜性梗阻患者披针形ACC;2) IVH患者呈卵球形披针形ACC;3) 1例IVH患者披针形ACC，使用荧光素钠;4) FVOO患者ACC圆形;5) NPH患者的菱形ACC;6)俯卧位患者显微外科后窝入路内镜探查;在这种情况下，前扣带回不清楚，可能是因为缺乏脑脊液静液压力。版权归Alberto Feletti所有。已获授权发布。 Click在这里查看。
部分梗阻性脑积水患者(C组)也观察到相同的形状。圆形在NPH组(D组)常见(无花果。4- - - - - -6，视频1)．后一种情况与中沟的消失以及内侧隆起的变平有关，这反过来又导致菖蒲中的圆形ACC。这些进展可以很容易地框定在缓慢演变的NPH特有的萎缩过程中。在第四脑室出口受阻的组中，写字菖蒲以某种方式过度伸展，因此，所有的神经结构都被拉长。同样，前扣带回也扭曲了，通常呈一个狭窄的、均匀的黑色三角形。
A组和B组ACC的一些例子(可能包括第四脑室解剖正常的患者)，以披针形为主。星号显示纤细结节的室外部分。箭头指示中央小管孔。纤细结节;Mf = Magendie孔。彩色图片只在网上提供。
NPH中ACC的形状(D组)。以椭圆形为主，根据慢性过程有萎缩特征。中央管孔;Ap = area postrema;Cm =大池;纤细结节;Mf = Magendie孔;小脑后下动脉。彩色图片只在网上提供。
在梗阻性脑积水(C组)中，脑室压力引起的拉伸分散了写字菖蒲的结构，拉长了它们。这一过程使前扣带呈普遍的披针形。中央管孔;AP = area postrema;F. =孔;Gr.tub。=纤细结节;小脑后下动脉。彩色图片只在网上提供。
颜色
前扣带尾部的颜色始终较暗，表明前扣带从写字菖蒲的深处进入第四脑室。深色沿正中沟逐渐变淡。
大小
A组和B组(可能解剖正常)ACC平均大小为600 × 250µm(范围1000 ~ 200 × 700 ~ 150µm)。C组(梗阻性脑积水)和D组(NPH)的尺寸分别为500 × 250µm (150-1000 × 150-400µm)和250 × 200µm (500 - 230 × 300-150µm)。
与Obex的关系
A、B组ACC尾缘距obex约1.8 mm (3 ~ 0.9 mm)， C组2.1 mm (4 ~ 0.5 mm)， D组1mm (1.5 ~ 0.5 mm)。
与地区邮政的关系
骨后区本身在长度和宽度上有显著变化。只有2例呈椭圆形轮廓。在其余的情况下，主要的变化是在ACC水平上的两条条带的宽度，或仅100µm的尾端。几乎在所有正常和病理病例中，连接前扣带两翼的接合点构成前扣带的尾缘。在4例中，AP似乎穿过接合点，穿透它。12例患者中，只有5例注射荧光素钠后AP的连接增强，表明它是不同的组织(图7，视频1)．该组织被确定为分离索，解剖学家提到的一条组织，作为颅后区域的划界，并将其与灰膜区分开，尽管我们在任何病例中都无法识别后者。
区域postrema出现白光时的区域(上面板)和荧光模式(较低的面板)．骨后区域的大小和形状变化很大。它与行政协调会的关系(箭头)是一致的，考虑到前扣带回总是更多的颅骨，因为它是由分离索轮廓。彩色图片只在网上提供。
患者人口学和ACC解剖特征总结于表1．
讨论
CC是一种细长的脑脊液管，大小50-100 μ m，沿脊髓和延髓延伸，最后到达第四脑室的写字菖蒲。17，18与相邻的充满脑脊液的脑室腔相似，室管室管膜细胞与原始神经管共享共同的胚胎起源。
尽管CC被认为是16世纪埃斯蒂安发现的，19只有追溯到19世纪的组织学研究，以及加德纳的进一步调查20.Milhorat,21提出了这一微观通道的病理生理学问题，以及其与脊髓空洞发展的有争议的关系。出生时，14个月或14个月以下的婴儿，CC是通透的，并且100%保持通畅，17之后，它会经历渐进式的改变甚至倒退。22Kasantikul等人的研究表明，所有脑室大小正常的成年人，以及94%的不同程度脑积水患者的脑室均闭合。23
最近的研究证实，由于室管膜层过度增生，CC发生局灶性梗阻、狭窄和延长闭塞。24，25目前的研究结果表明，这种过度增生可能与室管膜层的激活有关，与室管膜下干细胞壁龛严格连接，进而参与修复脊髓损伤。26正如现在所知，这一特征在成年哺乳动物的整个脑室下系统中是共同的，具有与所有干细胞相同的生物学特征，包括自我更新和分化为神经元和星形胶质细胞或少突胶质细胞的能力。27据推测，在这些节段性CC阻塞内脑脊液循环自由，这些腔内增生只是偶尔和暂时的。25CC贯穿神经系统的两个完全不同的结构:延髓和脊髓。在一项包括232例病例的研究中，Milhorat等人表明，脊髓髓质段和等效脊髓段的CC狭窄或闭塞的发生率非常不同，后者的发生率超过两倍。25这一发现表明，与脊髓不同，脑脊液在髓质CC中循环更自由。从这个角度来看，髓质CC也可以被视为延髓的导水管(或脑室)，而不是脊髓CC的简单延伸。尾侧，CC向髓圆锥外延伸5-6厘米，进入终丝。在髓圆锥水平处，胼胝体有时增大，可见为Krause末端脑室(第五脑室)。28
ACC:人眼的禁果?
的中央管孔是旧时文献中对房室开口的具体名称，代表房室的上端进入第四脑室。基于我们的内窥镜经验的结果表明，在第四脑室的探索中，ACC总是可以清楚地看到CC的明显透出的开口，正如在写字菖蒲中微小的酒窝开口的模糊所暗示的那样。前扣带回解剖图像的取得和初步的形态测量及其更紧密的神经结构的实现是我们研究的动力和主要价值。
如前所述，与许多详细的组织学研究的大量图像相比，人眼对ACC的外观几乎一无所知。4，15虽然实验室研究已经证明了很大的准确性，但写字菖蒲的图像很不明显，1，2在后续的研究中也可以看到同样的局限性。8即使是第四脑室尾底的扫描电子显微照片也显示出与内窥镜所给出的完全不同的情况。9
在神经外科手术报告中，ACC很少被引用。1962年，Lindstrom和Brizzee对5例难治性呕吐患者进行了术后区域凝固治疗。29这些作者当然必须彻底检查菖蒲，但他们没有引用ACC，它位于后rema区域翅膀的尾部。加德纳治疗脊髓空洞症的方法是用小块肌肉或棉絮在ACC上闭合。20.在他的论文中，他展示了在坐姿中开放后窝的手术场景，他展示了一个神经钩挂在obex上。他评论说，这样做没有显微镜，他可以拦截“漏斗形”CC的入口，反正它的照片也没有提供。我们之所以选择这些重要的历史贡献，是因为它们清楚地表明，行政协调会的能见度确实存在问题。即使是现在，前扣带回在神经外科医生听起来还是有些神秘，解剖学家已经确定，但在外科实践中很少见到。一些内在因素可能会阻碍对前扣带回的直接感知:它的亚毫米大小，它在中沟中的位置非常接近obex，以及它的头部方向。此外，足够的脑室内压力可能是维持通道通透性的必要条件。在检查新鲜解剖标本时，由于脑脊液及其保持管开放的压力，AAC可能会简单地崩溃。在这种情况下，前扣带回的软壁在中间沟的沟槽中变平，消失并合并在髓质表面的白色底板中。
在枕下端瓣入路的显微外科手术中，ACC也会发生同样的扁平化，在这种手术中，由于obex和外科医生观察的尾颅角度，ACC的发现被阻止了，但也由于几乎完全的脑脊液漏降低了颅内压，导致ACC微小沟槽的塌陷。
颅侧视点和脑脊液动力学的保存对于内镜下经导水管入路成功获取和记录ACC的直接图像至关重要。此外，一旦通过渡槽，柔性内窥镜具有沿着第四脑室底部的地面水平进行的优势，并具有朝向Magendie孔的垂直/正交观察点，正好位于写字菖蒲和ACC的前面(图1)．最后，值得注意的是，这种观察ACC的特权并不是因为内镜手术本身，因为内镜下尾颅经magendie孔入路未能提供ACC的图像。5，30.，31
ACC的形态学和形态测量学
在第四脑室中，脑室的开口可能是由于脑室在其下运行的纤细束的发散，仅受obex的限制。从脊髓和髓质的中心深处开始，沿中间沟逐渐出现在第四脑室下三角的顶端。1，2，8，9这种特殊的几何结构也可以解释在正常病例研究中经常观察到的前扣带披针形形状。
一旦纤细束在菖蒲区域以v型方式从中线分叉，它们就以一个肿胀而结束，称为纤细结节或克拉瓦，这是由于下隐的纤细核，并构成第四脑室的真正尾侧边界，obex束在其上趋向于(图1)．这两个棒，通常与obex相连，在我们的内镜观察中观察到两个白色区域分隔写字菖蒲，平均大小为2.5 mm，中间有一个缺口。CC逐渐摆脱了薄薄的束的机械约束，逐渐到达背表面，从髓质中心进入脑室，并在颅骨上到达obex和连接后区的组织。8因此，从obeo肌束开始，可以在不超过几毫米的范围内定位到薄状结节，以及与ACC尾部尖锐接壤的两个后区连接组织。
连接后颞区的薄区域在ACC的轮廓中起着重要作用。一个世纪前，Wislocki和Putnam将这一区域定义为“两个极具维管组织的土丘，在尾端汇聚，直到它们结合在一起，就像它们形成CC的屋顶一样。”32我们认为，这是行政协调会立场的一个很好的定义。此外，以这种方式，后区战略性地位于CC的开口，类似于位于相邻脑脊液室边界的其他脑室周围器官。8尽管如此，关于ACC尾部轮廓组织的性质仍有一些不确定性(表示为连接后区域的组织，或Wilson所称的灰间连连)1，2)．根据我们的经验，12例中有5例注射荧光素增强了连接后端区域的组织(图7)．因此，这个组织似乎不属于产后区域;或者，它可能与分离索重合，分离索是一种微妙的线，它在颅后区域本身划定，并将其与灰骨侧(图2)．尽管如此，我们无法像其他人在实验室标本中所做的那样，通过内窥镜识别整个解剖通路。4，8，9
米霍拉特和米勒激动地评论道:“欧贝克斯并不等同于中央运河的上游。”33因为在矢状切面上，前扣带回的尾端边界与后端区域的连接组织重合，而不是与obex重合，位于更尾端的位置，与前扣带回无关。我们的贡献证实了这些说法，可能确定了obex和后acc复合体区域之间的亚毫米区域，其中有一小部分纤细结节或锁骨。事实上，直接内窥镜检查清楚地显示，薄状结节的表面部分是室外的，部分是室内的，被室管膜所覆盖(图2)．颅后区当然位于前扣带回的尾部，但它不是心室底的最后面的结构，如拉丁语postremus是形容词的最高级posterus，可以表示。34这个术语是不准确的，因为在脑后区和obex带之间有两个小的新月形神经组织区域(月面)，大小约1.8毫米(1.0-2.5毫米范围)，在我们看来对应于纤细结节的脑室内部分，在脑积水病例中达到相当大的4毫米延伸。它们的圆形形状，中间的凹痕，以及在阻塞的第四心室中观察到的拉伸本身似乎证实了这一建议。在正常情况下，细束和结节在转移后不久就会占据后壁区和obex之间的一小部分空间，但当心室压力增加时，作为心室最后壁的obex被挤压，露出下面的结节或击骨。
前扣带皮层的大小也很有趣。它似乎远远超过了脊髓的CC。在正常亚组中，更常见的披针形或三角形形状的平均尺寸为250µm(范围150-700µm)，在更尾部的横向直径和600µm(范围700-1000µm)沿中间沟的长度。因此，它的尺寸在肉眼可见的范围内。在ACC的拉长形式的背景下，可以区分出一个更尾部的部分，对应于正在出现的CC的体积，以及一个更头部的延伸，沿着中间沟逐渐雕刻的一种槽，可能从胎儿生命阶段开始。我们在解剖正常的组中观察到，沿中沟延伸的CC开口产生了广泛的形态变异(图4)．在原理图中，有一个恒定的尾端组件对应于CC的开口，其形状一般为略圆、方或菱形。这部分总是尾部被连接后端区域的组织连接所尖锐限制，这种情况与背侧由后连接所边界的渡槽非常相似。前扣带的颅骨部分与颅骨发育的拉长形式有一定的变异性，类似三角形或具有披针形。在2例病例中，沿正中沟部分覆盖通道的短膜确定了ACC的双开口，一个位于尾部，另一个位于颅骨约100µm处。
病理过程也会引起形状的变化。在NPH病例中，中位沟变平，前扣带回的颅骨伸长消失。披针形变化并转变为各种三角形轮廓，甚至变成裸圆形，类似于同一疾病中渡槽的病理方面(图5)．应更好地研究和解释这些变化与脑室压力、萎缩过程或脑脊液动力学受损的关系。另一方面，在梗阻性脑积水的情况下，脑室内压力导致整个菖蒲的拉伸，从而将ACC重塑为三角形轮廓，否则可以是圆形的(图6)．
本研究的局限性
这项研究有一些必须考虑到的局限性。首先，这是一项回顾性研究，可能存在选择偏差，因为我们必须排除那些仅对第四脑室进行部分探查的病例，或者只有不清晰或损坏的视频记录可用的病例。其次，测量技术显然不是最佳的，因为它们是基于与其他解剖结构和手术工具的比较。尽管我们试图尽量减少与相对放大倍率差异相关的误差，但由于没有办法在第四脑室内使用内窥镜直接测量解剖结构，因此测量有不准确的范围。
结论
内窥镜作为显微外科手术，使我们能够观察到最内部的解剖结构，提供了其他手术难以达到的细节，如三角形隐窝、心室周围器官、第三脑室顶板后部等。
第四脑室或ACC的CC开口与写字菖蒲的结构一致。文献认为ACC心室末端的存在是理所当然的，尽管据我们所知，只有灵活的内窥镜，加上我们所展示的图像，可能第一次揭示ACC，回答了威尔逊在一个世纪前提出的问题。1，2有了这些前提，进一步的显微外科研究可以完善和完善菖蒲的地形，为神经外科医生提供更可靠的地标。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念与设计:朗加蒂。数据采集:Feletti, Longatti, Fiorindi。数据分析与解释:Feletti, Longatti, Marton, Sala。文章起草:费莱蒂，朗加蒂。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:费莱蒂。研究指导:Longatti。
