T他当前的医疗改革环境标志着医疗保健服务、医生责任和护理优化的新时代。2010年颁布的《患者保护和平价医疗法案》(PPACA)为医疗保健服务的国家标准化奠定了基础，最终导致了广泛的立法监督和医疗保健价值的确定。1因此，现在需要真实世界的结果数据来确定医疗保健的价值。医疗保健的价值通常被定义为医疗保健的质量除以成本。
在本文中，我们试图探讨电子健康记录如何?(EHR)相关的患者登记可能有助于标准化多地点神经外科实践的结果，以及如何将其与内部成本数据联系起来，以提供这一“价值”方程的全面概述。大型医疗保健系统需要朝着基于价值的医学方向发展，要求医疗保健管理人员和提供者证明他们的神经外科实践的质量和效率。在此，我们提供了梅奥诊所在明尼苏达州、佛罗里达州、亚利桑那州和威斯康星州结合神经外科实践数据的经验，以定义价值、控制成本和报告结果，这些结果可能进一步用于从私人支付者那里获得质量合同。
多点卫生系统的挑战
对于大型的、分散的、地理上分散的、综合的医疗保健提供系统，高效和有效的手术质量报告是复杂的。同一系统内的不同医院可能在成本、生产力和患者满意度和质量指标方面的表现方面有所不同。
因此，医疗保健经理和提供者一直致力于开发工具，以证明其手术实践的质量和效率，并确保各组之间更大的凝聚力。综合卫生系统的领导者需要开发一种方法和系统，使组织战略与绩效衡量和管理相一致。2对于某些域，一个站点可能比另一个站点更专门化，因此期望不同级别的性能是合理的。由于独特的当地因素，不同地点的个人供应商的生产力、工作时间表和薪酬可能有所不同;然而，用私人付款人宣传医院的品牌绩效可能需要质量报告的标准化，并确保每个地点之间经过风险调整后的患者结果在某种程度上相似。这对于直接与所提供服务的报销挂钩的指标尤为重要。
医疗大数据时代
“大数据”一词最初是由美国宇航局的科学家在1997年创造的，当时他们试图描述显示大到无法存储在计算机主存中的数据集的困难，这限制了对数据集作为一个整体进行分析。3.虽然大数据有很多定义，但目前它被认为是一个太大而不容易操作和管理的数据集，包括收集、存储、分析和重新利用大量数据的活动。在其最根本的意义上，大数据的概念是相对于给定时间点的可用资源而言的。鉴于目前围绕医疗改革的全国性辩论，以及针对多种疾病的外科手术的快速成本和增长，前瞻性临床注册已成为各种数据集的有希望的来源。
注册是表征真实外科护理的可持续解决方案，同时确定大规模改进机会。大型数据集的二次分析为研究人员提供了一种解决高影响问题的机制，否则这些问题的研究将非常昂贵和劳动密集型。此外，基于真实临床实践的数据库和注册可以提供对所提供的患者护理的实际质量和成本的洞察，这是价值等式的两个重要组成部分。医疗质量的关键绩效指标包括再入院率和死亡率等结果，这些指标一直被医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)用于确定医院之间的报销差异。此外，这些指标现在被要求由医院公开报告，以增加透明度，帮助患者评估他们的护理质量，并允许医院参与质量改进工作。对于手术护理，其他指标，如手术室的回报，已被提出作为进一步的手术质量指标。4此外，患者报告的结果测量(PROMs)现在越来越被认为是重要的质量指标，可能允许付款人评估新的治疗方法，确定治疗效果，并评估提供者的绩效。5作为价值等式的一个关键部分，医疗成本的公开报告已变得越来越普遍，以使消费者能够做出谨慎和具有成本效益的医疗决策。因此，登记收集工作致力于创建一个适用于广泛疾病的多方面结果评估系统，以及患者报告的结果和成本数据，以提高医疗保健的整体价值。
梅奥诊所的策略
梅奥诊所的起源是基于1889年威廉·梅奥和查尔斯·梅奥兄弟在明尼苏达州罗切斯特市圣玛丽医院开始的外科实践。这是美国最早的集体手术案例。梅奥兄弟很快聘请了亨利·普卢默医生加入他们的诊所，他建立了病人护理的系统和原则，这就是今天人们所知道的梅奥诊所。这些非常重要的贡献之一是单一统一的患者医疗记录的概念，它最初只不过是一份纸质档案。然而，拥有可靠和可访问的医疗记录是一个根本性的转变，因为它允许医生研究他们的病例，并意识到否则会被忽视的重要临床现象。这一概念是临床数据挖掘的首批应用之一，标志着向当前电子病历和大数据时代的自然过渡。
今天，梅奥诊所是世界上最大的医学和外科实践多专科机构之一，其“目的地”医疗地点在明尼苏达州的罗切斯特;亚利桑那州凤凰城;以及遍布明尼苏达州、威斯康辛州和爱荷华州部分地区的初级保健卫生系统。这些诊所都有独特的医疗和手术实践，都带有梅奥诊所的相同旗舰标志，并建立在患者护理的质量、安全和可靠性的共同文化之上。今后，我们将讨论神经外科部门在该机构内的战略，以满足创建一个综合绩效衡量和管理系统的挑战，旨在对标和实现每个站点的手术质量目标。
数据收集
2018年5月，梅奥诊所(Mayo Clinic)开始与Epic Systems Corp.达成一项12亿美元的合作协议，以取代其现有的内部电子健康记录(EHR)系统。考虑到Epic EHR注册表和仪表板功能，这被认为是对之前系统的重大改进，由不同部门开发多个临床注册表是这项工作的一部分。神经外科还强调了其对与ehr相关的患者注册的需求，旨在捕获术后再入院、并发症、返回手术室、死亡率、住院时间和出院处置等高质量结果(表1)为梅奥诊所6个活跃的神经外科服务站点(即明尼苏达州罗切斯特;开云体育app官方网站下载入口杰克逊维尔,佛罗里达州;亚利桑那州凤凰城;以及位于威斯康星州拉克罗斯和奥克莱尔的其他3个站点;以及明尼苏达州的曼卡托，这是梅奥诊所卫生系统的一部分)。建立了全系统国家数据收集机制，将相关临床变量输入患者登记册。大多数数据变量的提取是通过将患者注册表直接链接到EHR来自动化的，除了再入院时的诊断是由一组护士数据抽象人员手动输入的。这些措施是在文献综述和关于患者护理和付款人相关性的内部讨论后选择的。除了这些标准化的质量结果，验证的prom也包括在内。通过直接连接到EHR，注册表开发过程的一个关键组成部分是其设想的几乎完全自动化数据收集的能力，并最大限度地减少手工检查患者图表的需求。 The overarching goals of this effort were to support internal quality improvement and standardization of patient outcomes across a multisite surgical department, and to generate data for marketing purposes and negotiation of payor contracts, as well as to foster clinical outcomes research projects.
梅奥诊所企业神经外科注册中心用于评估手术性能的关键指标开云体育app官方网站下载入口
| 质量结果 |
| 例卷 |
| 30天重新接纳 |
| 30天的回收(只捕获相关的回收[例如，伤口修正和硬件移除]) |
| 30天死亡率 |
| 30天的并发症＊ |
| 放电处理 |
| 停留时间 |
| 和指标 |
| RVU |
| 手术住院的平均总费用 |
所有数据都被组织到一个仪表板中(参见图3)，可以根据手术部位、外科医生和手术类型进行可视化。
并发症包括脑脊液漏、术后出血、急性肾功能衰竭、输血、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死、肺炎、尿路感染、败血症、癫痫、中风、伤口血肿和伤口感染。
为了解决运行这样一个患者登记处以实现上述目标的挑战，同时确保数据的相关性和保真度，该计划需要组建一个多学科团队，可以提供1)临床专业知识，2)组织和行政支持，以及3)电子病历支持。小组成员提出了一份广泛涵盖人口统计学、手术规范和每个患者的结果记录的变量清单，并进行了深入讨论，以确定其收集的适当性和可行性。项目协调员和系统工程师协助跟踪团队进度并提供行政支持，作为临床和电子病历团队之间的重要纽带。收集的数据由一位主治神经外科医生和一位具有医学背景的博士后研究员定期审查，以确定临床相关性或保真度方面的任何差距，这些差距可能是收集机制缺陷的指标。
捕捉舞会
选择以下8个患者报告结果测量信息系统(PROMIS)领域的计算机化自适应测试(CAT)版本进行捕获:身体功能、疼痛干扰、抑郁、焦虑、疲劳、上肢功能、社会角色和睡眠障碍。CAT与传统的调查捕获方法相比具有优势，这是由于项目响应理论的进步，该理论允许从题库中开云体育世界杯赔率只选择信息量最大的项目，从而减少了调查负担。这些单独的CAT领域问卷被构建并与Epic集成，以允许评分数据出现在EHR中，供提供者在患者门诊访问期间立即阅读。这种与电子病历的集成使提供者能够测量和跟踪与手术相关的患者生活质量(图1)．
与电子病历集成的promise - cat收集。一个病人图表的例子，展示了随着时间的推移领域得分。
prom的收集需要特别注意，因为一旦在EHR中捕获了患者调查，数据就可以很容易地提取到注册表中，但在确保最大响应率的情况下，将实际调查交付给患者是一项挑战。这就要求每个站点都有独立的个人团队，协助患者注册到在线健康门户网站，该门户网站将用于提供调查，并打电话鼓励患者按时完成调查。在每个案例中，患者都被鼓励在到达诊所之前通过他们的在线健康门户网站完成调查。如果患者无法这样做，他们将被鼓励在面对面接触之前的登记过程中完成，通过特别提供的Epic EHR平板电脑，患者还可以在同一时段完成访前筛查问卷。图2为门诊就诊提供ehr集成调查采集的操作流程。这样的基线调查是为所有出现在神经外科诊所的患者捕获的。开云体育app官方网站下载入口在捕获基线调查后，如果患者接受了神经外科手术，系统将自动触发一系列以手术日期为锚点的调查;要求患者在术后3个月和1年完成术后随访调查，随后每年进行一次调查。
在初次门诊就诊期间完成promise - cat的操作流程。
数据操作化
从2016年到2018年，我们收集了1.7万名患者的数据。在2018年5月至2020年10月实施新的电子病历系统后，我们共收集了2万例手术病例，并将其结果记录到神经外科登记处。开云体育app官方网站下载入口在优化数据收集和存储机制之后，讨论开始确定一种方法范式，以便实际使用这种持续收集的大量数据来基准整个企业的神经外科结果状态，并确定质量改进的关键领域。需要一种综合绩效衡量系统，将来自注册中心的手术结果数据结合起来，并在患者层面将其与成本和相对价值单位(RVU)数据联系起来，并提供整个梅奥诊所神经外科护理“价值”的全面概述。除了支持内部质量改进工作外，开发这样一个系统的目标是衡量临床质量，扩大市场份额，并通过创建一个快速的可视化和跟踪关键绩效数据的机制来增强组织对市场力量的响应灵活性。这一需求背后的驱动因素是在谈判付款合同时经常要求获得结果信息，而这样的系统将允许可靠而快速地生成所要求的指标。
因此，卡普兰和诺顿(1992)提出的绩效指标测量的概念框架被称为“仪表板报告”，被采用。2，6据设想，神经外科实践分析仪表板将允许对手术指标(如病例开云体育app官方网站下载入口量、结果和rvu)和财务指标(如医院总费用和所有手术神经外科入院费用)进行描述性概要可视化。为了实现这一目标，成立了一个多学科工作组，代表临床、行政、财务和信息技术(IT)支持方面的专业知识，与最初的数据收集工作类似。以下被确定为仪表板的重要需求。1)它将允许在自动化的基础上从多个来源输入数据(神经外科注册表，以及来自单独组织平台的成本和RVU信息)，并将以每天开云体育app官方网站下载入口的方式更新。2)它将允许数据可视化，作为每个站点、外科医生和手术类型的指标汇总。3)当需要对背景数据进行严格审查时，允许数据导出。一名神经外科医生和一名博士后研究员对所有手术规范进行了彻底的审查，并将手术程序分为临床相关的不同类别(表2)．
程序分类
| 颅 | 脊柱 | 周围神经 | 修订 |
|---|---|---|---|
| 开放的血管 | 颈椎前路融合术 | 神经松解术或减压术或转位术(例如，夹闭&腕管松解术) | 与伤口相关并发症(如感染和裂开)相关的翻修 |
| 血管内 | 颈椎后融合术 | 神经活检或肿瘤切除(周围神经肿瘤) | 硬件或仪表拆卸/故障 |
| 减压＊ | 颈椎间盘置换术 | 初级神经修复、神经移植或神经转移(周围神经损伤) | 清除术后血肿 |
| 头颅成形术 | 颈椎后路减压术 | ||
| 脑脊液分流 | 颈椎后融合术 | ||
| 脑脊液分流(无分流) | 后路腰椎融合术 | ||
| 功能性&癫痫 | 前路腰椎融合术 | ||
| 疼痛__ | 胸减压 | ||
| 幕上的肿瘤 | 胸/胸腰椎融合 | ||
| Infratentorial肿瘤 | 脊柱肿瘤 | ||
| 垂体手术 | 脊髓刺激器植入 | ||
| 立体定向放射治疗 | 硬膜外血肿或脓肿清除术 | ||
| 颅缝早闭 | |||
| 希阿里减压 |
所有不属于上述类别的情况都被标记为杂项。例如颅骨肿瘤和光晕牵引。
包括所有外伤性或非外伤性颅内血肿的钻孔、开颅术和/或减压术。
包括所有三叉神经痛的根茎切除和微血管减压。
可视化包括的指标包括病例量、临床结果(术后30天再入院、并发症、再入院、返回手术室、住院时间和手术后出院处置)、prom、rvu和总医院费用和收费(图3)．不断审查仪表板，以评估其操作能力、临床适宜性和与塑造市场战略的相关性。
描述病例量的实践分析仪表板(一个)和优质成果(B)按部位、外科医生和程序分类。停留时间;梅奥诊所卫生系统;重新录取;ROR =再手术;SVC =服务。
除了描述性分析之外，还创建了一个预测分析组件——一个即时神经外科风险计算器，允许神经外科医生和患者了解特定患者的主要并发症风险。这将使共享决策和促进门诊患者术前讨论成为整体竞争市场战略的一部分。这个计算器的一个优点是，它是基于梅奥诊所实践的实时证据，因此，鼓励对患者有更现实的期望，而不是其他预测模型，通常是使用来自几个不同机构的注册表中捕获的数据进行训练，并且经常来自不同的地理位置和类型的实践设置。
当前版本
当前版本的神经外科仪表板总结了Epic神经外科注册中心开云体育app官方网站下载入口自成立以来记录的近3万例手术的结果。该平台允许用户通过日期、手术地点(明尼苏达州罗切斯特市;杰克逊维尔,佛罗里达州;亚利桑那州凤凰城;和卫生系统站点)、手术类别和外科医生个人。仪表板现在被确定为每个地点的部门主席的重要反馈机制，并通过每月产生的结果和定期评估报告促进了多地点关于各自正在进行的业务绩效的讨论。通过站点对这些指标进行比较，领导可以确定质量改进的领域，从而标准化手术性能。不同手术类别的平均费用也可以查看。这样就可以对不同部位的特定类型手术进行成本比较。由于此类谈判越来越多地涉及对结果数据的要求，该倡议还通过允许快速审查实践表现，改善了付款人合同谈判。 These data requests can now be easily completed to demonstrate and document clinical quality in a reliable fashion while allowing standardized comparisons across multiple sites. The data are also being used to support research projects led by interested clinician-investigators through requests for applications. IRB approval is generally necessary for these projects. A real-time operative risk calculator based on multivariable regression allows the user to compute the risk of operative complications following the two most commonly performed procedures across the enterprise: brain tumor resection and spinal fusion. Using real-time evidence from the practice, patients can now be informed about their projected risk of major complications following surgery at each individual site (图4)．我们希望这一工具能扩展到其他程序，并为其他结果开发更多的工具。
实践分析仪表板演示了脑肿瘤切除术后主要并发症风险的预测模型。
实施机构质量数据平台的成本
大约花费了90,457美元用于实施实践分析仪表板;IT支持和仪表板构建需要33,206美元，提供临床和内容专业知识的项目支持人员需要40,251美元。剩下的量是数据分析师建立预测模型所需的。此外，每年花费236,000美元来支付一名博士后、一名注册协调员和三名数据抽象人员的全职等值(FTE)成本，他们共同负责支持Epic EHR内的数据收集平台/注册中心。这使得这项数据驱动的外科实践计划的总成本为326,457美元。
经验教训
在实施这一举措的过程中吸取了一些重要的经验教训，这些经验教训可能不仅与神经外科等专业外科部门相关，而且与寻求衡量和提高患者护理质量并获得更好的付款合同的所有医疗保健专业相关。开云体育app官方网站下载入口获得利益相关者的支持是为数据驱动的质量改进计划提供足够资金的一个重要挑战。因此，在最初的仪表板开发过程中，与所有涉众一起定期进行概念验证非常重要，以证明这种工作的长期价值。定期与主治人员进行检查对于确保数据的保真性和相关性非常重要，不仅对于患者护理，而且对于付款人合同也是如此。重要的是要深入了解在付款人谈判期间相关的质量指标，以及如何衡量它们。评估的典型指标包括再入院、再手术、住院时间、出院处置和死亡率。例如，需要详细衡量再入院和再手术，以便评估再入院的原因，并确保与指标程序无关的住院不会导致高估和随后付款人的惩罚。在我们目前的仪表盘中，仅记录30天内的神经外科再手术，并可选择进行图表回顾以确定再手术的原因(并发症相关、分期或不相关)。对所治疗的患者类型进行适当的风险调整也可以避免不适当的经济处罚，这可能是重要的考虑因素，特别是对于在每个单独地点的病例组合存在差异的多地点企业。这些临床和手术质量指标的测量也需要详细，以便在不同的外科医生和不同类型的手术之间进行比较。 The process of both automated and human data extraction for all variables should be transparent along with a proper mechanism to ensure regular data validation. An important issue that future users of such a system should be aware of is an initial period of provider adjustment, which may consist of indignant responses to quality indicators from their own practice. In those cases, it is invaluable to have an internal mechanism for evaluation of such provider concerns, data fidelity, and risk adjustment. This can be facilitated, if possible, by directly exporting source data from the performance dashboard for auditing, which is a requirement that should be brought up before building such a system. In our experience, the utility of such automated systems typically only extends to the initial identification of cases with reoperations, readmissions, mortalities, or complications so that further chart review of these individual cases is usually required, especially for mortalities that may have occurred as a consequence of the natural history of the disease or completely unrelated causes. In such cases, it is important to avoid overestimation. Using artificial intelligence applications to identify only the relevant mortalities, or other outcomes which represent a direct consequence of the surgical care provided, would be welcome investigations for the future and might make tedious chart review unnecessary. Another important lesson was the need to carefully evaluate the methods used for accurate procedure classification, especially when classification is done in an automated fashion by the EHR using surgical codes or other means. Coding accuracy might be different between institutions; therefore, it is helpful to validate if procedures are being accurately classified using chart review during the initial period of implementation.
结论
能够展示临床质量和成本效益的卫生系统将在当今竞争激烈的市场环境中具有优势。登记和仪表板可能是一种可行的工具，可以规定医疗保健服务购买者的护理质量，并允许对关键绩效指标进行内部评估。
致谢
部分资金由梅奥诊所Robert D.和Patricia E. Kern医疗保健交付科学中心提供。我们要感谢Robert D.和Patricia E. Kern梅奥诊所医疗保健交付科学中心、梅奥诊所企业分析小组和Epic系统公司的帮助，他们对这个机构质量改进项目的设计和实施至关重要。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:Bydon, Goyal, Canoy Illies。数据获取:Bydon, Goyal, Canoy Illies。数据分析与解释:Bydon, Goyal。文章起草人:Bydon, Goyal。批判性地修改文章:所有作者。审阅提交的手稿版本:Bydon, Goyal, Canoy Illies, Paul, Ghaith, Bendok, Quiñones-Hinojosa, Spinner, Meyer。代表所有作者:拜登批准了手稿的最终版本。行政/技术/物资支持:Goyal, Biedermann, Canoy Illies, Paul。研究指导:Bydon, Goyal, Biedermann, Canoy Illies, Bendok, Quiñones-Hinojosa, Spinner, Meyer。
