Telemedicine以前被神经外科医生用来帮助评估神经创伤患者，1- - - - - -3.为中风患者分诊;4并照顾那些在资源不足地区的人。5- - - - - -7最近，由于COVID-19大流行带来的安全问题和社交距离要求，远程医疗已被广泛采用。8- - - - - -13最近的研究发现远程医疗是有效的14- - - - - -17而且，在许多情况下，这是一个令人满意的替代诊所亲自访问。18- - - - - -20.
初步证据支持虚拟颅面诊所的可行性，以及通过远程医疗对头部形状评估的诊断准确性。16同样，我们的团队已经证明了在远程医疗环境中使用图像处理技术和机器学习分类算法筛选颅缝闭锁的能力。21这种新生儿颅骨畸形分类软件使用患者头部的正交视图2D图像以半自动方式获得颅骨测量值。像这样的软件有能力通过远程医疗增强对颅骨畸形的虚拟评估，但需要家庭获得并提供足够质量的照片。
在这里，我们回顾了通过远程医疗在我们的儿科头部形状诊所看到的家庭获得的患者照片的经验。最近，雷诺兹等人概述了以下四个原则来评估照片质量:为高度详细的图像提供背景，适当的照明，适当的维度，以及管理分散注意力的元素。22额外的变量，具体到评估头部形状也包括在内。回顾了质量改进的挑战和机遇，目的是确定最佳实践，通过远程医疗优化儿科头部形状畸形的评估。
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病人群
这项研究得到了康涅狄格儿童医院机构审查委员会的批准。电子病历生成的自动报告用于识别2020年5月6日至2021年12月27日期间的所有儿科神经外科门诊就诊。我们回顾性地回顾了以下诊断之一的远程医疗就诊:斜头畸形、颅缝闭合、先天性颅骨或面骨畸形、颅面闭合不良和其他获得性头部畸形。
临床协议
在研究期间，每位患者的法定监护人都收到了要求拍照的电子邮件和一组拍照说明。要求患者头部的三个正交视图:顶点视图、正面视图和侧面视图。监护人被要求1)在相机和病人之间保持1 - 3英尺的距离，2)保持病人头部的焦点，3)在拍照前弄湿病人的头发，以防头发可能难以看清头骨的形状。照片直接上传到电子病历的病人门户网站，以保持机密性。提醒通过患者门户发送给那些在预定访问之前没有提供照片的人。收到照片后，由护士或医疗助理进行评估。如果认为照片不充分，则澄清指示，并要求补充照片。
数据收集
回顾性收集患者人口统计资料和遭遇特征。这些变量包括医疗记录号、患者姓名、出生日期、预约日期、预约类型(已建立的或新的)、种族、民族、性别、语言、主要保险付款人、初次就诊诊断和下次就诊状况。其他变量包括提供方要求拍照的次数、收到的照片数量和照片质量。
照片质量评估
所有照片由两名独立审稿人评估，分歧由第三名独立审稿人调解。与照片质量相对应的变量包括与每个请求视图(顶点、正面和侧面)相对应的正交照片的存在、适当的距离、适当的照明、分散注意力的元素的存在、顶点视图中湿头发的存在以及顶点视图中头发对头部形状的遮挡。非正交观点被排除在其他变量的分析之外。在家庭提供给定视图的多个示例的情况下，选择一个最佳图像进行分析，以便每次遇到最多审查三个正交图像。
顶点视图的正交性是基于识别euryon, glabella和opisthoranion边缘的能力来确定的，并且使用这些标记来跟踪头部形状21（图1）.正面和侧面视图的正交性是基于可用地标的对称性(即，正面视图中耳朵的位置和相对可见性以及侧面视图中对侧面部的可见性)。其他变量(距离、灯光、分散注意力的元素和头发遮挡)被分配了一个“可接受”与“不可接受”的二元值，这是基于可靠地识别头部轮廓与上述地标的能力。为了评估湿润头发对改善头部形状可视化的效果，我们根据在顶点视图中是否有最少的头发或超过最少的头发对访问进行分层，基于头皮是否在赤道周长的75%可见(图2）.
用于确定正交性的颅标志。上:在正交顶点照片中识别眉间、左右神经和斜颅，可以准确地追踪头部形状。低:一个顶点照片的例子，无法识别眉间和追踪头部的赤道。这张照片因此被确定为非正交的。
不同程度的头发覆盖的例子。答:尽量少遮盖头发。头发湿润对地标的可见度没有影响。B:超过最低限度的头发覆盖(头皮只在头部赤道的前部可见)，但头发不影响识别必要地标的能力。C:头发遮住了头型。
统计分析
描述性统计采用连续变量的平均值和标准差，分类变量的频率和百分比。组间分类变量比较采用Pearson卡方检验;P < 0.05被认为是显著的。
结果
病人的特点
该队列的人口统计学和初步诊断总结于表1。总体而言，373例患者(66%)为男性。363例(64%)患者的监护人确定患者为白人或高加索人，150例(27%)为其他种族，52例(9%)患者的种族未知。133名患者(24%)的监护人认为患者是西班牙裔或拉丁裔，16名(3%)的监护人认为自己的语言偏好不是英语。在保险方面，254名患者(45%)有私人保险，311名患者(55%)有医疗保险/医疗补助。58例(10%)患者的主要诊断为颅缝闭合，其余507例(90%)患者的位置畸形或其他诊断。
病人的特点
| 价值 | |
|---|---|
| 不。的患者 | 565 |
| 初次接触时的平均年龄±SD | 8.7±10.5 |
| 性别，n (%) | |
| 男性 | 373 (66) |
| 女 | 192 (34) |
| 种族，n (%) | |
| 白种人或白种人 | 363 (64) |
| 其他 | 150 (27) |
| 未知的 | 52 (9) |
| 种族，n (%) | |
| 不是西班牙裔或拉丁裔 | 400 (71) |
| 西班牙裔或拉丁裔 | 133 (24) |
| 未知的 | 32 (6) |
| 首选语言，n (%) | |
| 英语 | 546 (97) |
| 其他 | 16日(3) |
| 未知的 | 3 (0) |
| 主要付款人，n (%) | |
| 私人 | 254 (45) |
| 医疗保险和医疗补助 | 311 (55) |
| 初次就诊时的初步诊断，n (%) | |
| 颅缝早闭 | 58 (10) |
| 位置畸形/其它 | 507 (90) |
探访及跟进
在研究期间，上述565名患者进行了892次远程医疗访问，以评估他们的头部形状。这些访问的特点载于表2。407例(46%)患者没有后续随访，485例(54%)患者至少有一次要求随访。共进行了40次随访(5%)，以进一步评估通过照片和远程医疗不能排除严重病理的相关发现。
访问特征
| 价值 | |
|---|---|
| 远程访问 | |
| 总计 | 892 |
| 意思是没有。每位患者±标准差 | 1.6±0.9 |
| 访问类型，n (%) | |
| 建立病人 | 536 (60) |
| 新病人 | 329 (37) |
| Postop病人 | 27日(3) |
| 发送照片请求 | |
| 总计 | 1846 |
| 意思是没有。每次访问±标准差 | 2.1±0.9 |
| 照片收到了 | |
| 总计 | 3335 |
| 意思是没有。每次访问±标准差 | 3.7±1.8 |
| 收到照片的访问量，n(占总访问量的百分比) | 829 (93) |
| 随访，n(总访问量的百分比) | |
| 探访/跟进 | 485 (54) |
| 要求进行面对面的随访以进行更密切的评估 | 40 (5) |
照片收到了
在829次访问(93%)中收到了来自家庭的照片。其中231次(28%)在一次请求后就发送了照片，598次(72%)在发送照片之前需要多次提醒。共发送了1846个请求(平均2.1±0.9个请求/次)。41次访问(5%)由于初始图像质量不佳而要求后续提供额外照片。最终，在829次访问中收到3335张照片(平均3.7±1.8张照片/次)。总的来说，698次访问(78%)访问包括所有三个要求的视图(正面，顶点和侧面)。顶点视图为791次(89%)，正面视图为766次(86%)，侧面视图为778次(87%)。
正交性
每次收到照片时，我们都会对照片的质素进行评估(表3和图3）.在2676个要求的正交视图(总访问量× 3)中，收到1875个正交视图(平均2.3±0.9个正交视图/任何照片)。总的来说，421次访问(51%的访问有任何照片)有三个正交视图，246次(30%)有两个正交视图，120次(14%)有一个正交视图，42次(5%)没有。677张照片的顶点视图是正交的(86%的顶点视图)，585张照片的侧面视图是正交的(75%的侧面视图)，613张照片的正面视图是正交的(80%的正面视图)。
照片质量
| 价值 | |
|---|---|
| 浏览量，n(占总浏览量的百分比) | |
| 收到顶点视图的访问量 | 791 (89) |
| 接受正面视图访问 | 766 (86) |
| 接受的侧视图访问 | 778 (87) |
| 收到的意见有3/3 | 698 (78) |
| 正交视图 | |
| 顶点，n(收到的顶点视图百分比) | 677 (86) |
| 正面，n(收到正面视图的百分比) | 613 (80) |
| 侧面，n(收到的侧面视图百分比) | 585 (75) |
| 充足的照明，n(%正交照片) | 1826 (97) |
| 适当距离，n(正交照片%) | 1801 (96) |
| 无干扰特征，n(%正交照片) | 1826 (97) |
| 头发覆盖 | |
| 最小毛发，n(%正交顶点视图) | 341 (50) |
| 平均年龄±SD | 6.6±3.3 |
| 湿毛，n(%正交顶点视图) | 136 (20) |
| 头发不模糊头型，n(%照片湿发) | 104 (76) |
| 平均年龄±SD | 9.7±8.7 |
| 干燥的头发(%正交顶点视图) | 200 (30) |
| 头发没有掩盖头型，n(%照片w/干头发) | 112 (56) |
| 平均年龄±SD | 11.3±13.9 |
照片质量评估。高质量的、正交的、自上而下的视图的例子，以及非正交的、有不适当的照明、在不适当的距离上拍摄的、有分散注意力的元素的例子，以及包括模糊头部形状的头发的例子。
照明，距离和分散功能
在正交视图中，1826(97%)有适当的照明，1801(96%)在与儿童头部的适当距离拍摄，1826(97%)没有分散注意力的特征。
头发覆盖
在120个(18%)正交顶点视图中，顶点视图被毛发遮挡。在136个(20%)的正交顶点视图中，头发是湿的，有最少的头发(图4）.在这些照片中，有104张(76%)照片的头发没有掩盖头型。在正交顶点视图中，只有112张(56%)照片(p = 0.0002)的头发没有模糊头部形状。
湿发对视觉化头部轮廓的影响。左:患者顶点图显示头部轮廓被头发轻微遮挡。正确的:同一患者的顶点视图显示头发湿润时头部形状的可视化改善。
一般的观察
许多家庭寄来了病人头部的后前位图像，尽管他们从未被要求提供。许多家庭也只寄了切口的照片给颅缝闭合手术后的回访，而忽略了对头部形状评估的要求。家庭使用各种策略来获得高质量的照片，包括把孩子放在一个平坦的表面上，把他们放在一个安全的座位上，或者让一个成年人抱着孩子，而另一个成年人拍照。
讨论
随着远程医疗在神经外科领域的日益普及，优化远程医疗体验的努力具有了新的意义。开云体育app官方网站下载入口特别是家庭获得的照片，可用于通过远程医疗增强对儿童头部形状异常的评估，但足够质量的照片是必要的。在当前的系列中，我们发现在研究期间，几乎所有(93%)的虚拟访问都获得了家庭获得的照片。此外，当远程医疗访问被认为不足时，只有5%的访问需要亲自随访和/或成像。进一步提高家庭获得的照片的质量将增加提供给提供者的数据，促进基于计算机的图像分析技术，并使提供者能够在就诊之前筛查颅缝闭锁。
缺乏正交性是我们在分析照片质量时注意到的最常见问题之一。事实上，无论是对于没有头部控制的新生儿，还是对于活跃和移动的较大的婴儿和学步儿童，都很难获得最佳照片。我们注意到几个趋势。当正面和侧面照片不正交时，它们通常是从一个较高的有利位置拍摄的(将相机置于患者头部上方并向下瞄准)，而非正交的图像往往有利于摄影师的右手。许多非正交照片与真正的正交只有几度的偏差，而其他偏差则更为显著。侧视是最具挑战性的，只有75%的侧视是正交的。然而，考虑到我们的颅测量没有在侧面视图上包含解剖标志，这并没有显著影响远程医疗访问的总体准确性。
头发覆盖是另一个常见的问题，并且在我们获得的18%的正交顶点视图中模糊了头骨的轮廓。正如预期的那样，头发覆盖在老年患者中更为显著。然而，我们发现，湿润患者的头发可以改善头部轮廓的可视化，从而提高基于二维图像的颅骨测量的可靠性。因此，在发给每位患者的法定监护人的会诊前说明中包含了湿头发的要求。在顶点视图中头发覆盖超过最小的患者中，湿发的照片比没有湿发的照片更能清晰地显示头部形状(76% vs 56%， p = 0.0002)，这表明这是提高照片质量的有效策略。
家庭使用各种额外的策略来提高照片的质量。关于患者的定位，我们观察到两个成年人的方法-一个成年人抱着患者，另一个成年人拍照-倾向于减少受试者运动伪影，并允许改善患者头部的定位。让孩子坐在固定的位置(比如高脚椅)也有类似的效果。相反，将患者平躺在柔软的表面上，如床上，往往会导致后脑光线不足和/或后脑被分散的元素遮挡。让病人坐在拍照的成年人的腿上也会产生不好的光线，降低正交度。此外，在一些智能手机相机上提供的人像模式设置可以增加对焦对象和环境之间的对比度，并且在我们的系列中一些家庭使用了很好的效果。
据我们所知，这是首次报道的家庭获得的儿童头部形状评估照片的分析，尽管其他研究已经报道了医学照片在其他神经外科领域的效用。开云体育app官方网站下载入口例如，皮里斯等人记录了最早的一系列神经外科患者获得的照片，证明了通过远程医疗进行伤口评估的实用性。开云体育app官方网站下载入口23医学摄影，特别是由病人或家属获得的医学摄影，有可能大大扩大远程医疗评估的能力。然而，有一些限制必须注意。尽管远程医疗访问减少了患者和家属的旅行时间，但医务人员需要在时间投资方面进行权衡，他们必须跟踪是否提供了照片，发送提醒，并在访问之前检查照片的质量。此外，尽管几乎所有家庭现在都有带摄像头的智能手机，但并不是所有家庭都能掌握完成远程医疗访问的技术细节。我们以前已经证明，人口变量，包括主要语言和保险状况，是远程医疗利用的重要预测因素，并且类似的访问障碍可能适用于试图提供医疗照片的家庭。24
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研究的局限性
本研究存在一些局限性，包括其回顾性设计。特别是，用于评估照片质量的每个变量本质上都是定性的。然而，任何固有的主观性都被两名(在意见不一致的情况下，是三名)审稿人评估每张照片所减轻。最终，可接受性的关键决定因素反映了我们在临床实践中使用的-识别颅骨标志和追踪头部轮廓的能力，以便计算颅骨测量值。
结论
尽管由于COVID-19大流行，神经外科医生对远程医疗的使用迅速扩大，但即使大流行消退，远程医疗很可能仍将是门诊就诊的一个有吸引力的选择。除了方便之外，远程医疗还有望成为降低成本和改善医疗服务的一种手段。电子传输的患者或家属获得的医学照片是远程医疗的自然补充，特别是随着智能手机技术的日益成熟以及通过人工智能和机器学习算法进行图像分析。然而，这些图像的质量变化很大。本文分析了我们在门诊头形诊所使用家庭获得性医学图像的初步经验，可以为获得高质量图像的潜在策略提供见解。其他神经外科亚专科的类似分析可能会继续提高远程医疗评估的可靠性和效率，以优化患者护理。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:赫什。数据获取:所有作者。数据分析与解释:Hersh, Paro, Lambert。起草文章:帕罗，勒克莱尔。批判性地修改文章:Hersh, Paro, Lambert, Martin, Bookland。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Hersh。统计分析:Paro, Lambert。研究指导:赫什。
补充信息
之前的演讲
这项工作在2002年3月12日的2022医科学生神经外科训练中心早期职业神经科学虚拟研究研讨会上以虚拟海报的形式展示。开云体育app官方网站下载入口
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