米26层随着时间的推移，动静脉畸形(avm)的治疗方案不断扩大和发展。然而，干预的潜在目标仍然是完全消除动静脉畸形和维持神经功能。16，40，41在5年的观察期内，单次伽玛刀手术后的AVM闭塞率通常在70%至80%之间。6，11，19，25此外，立体定向放射手术(SRS)具有相对较低的不良辐射效应(AREs)风险。23
外侧膝状核产生视光辐射的眼下段和眼后段，分别穿过颞叶和顶叶，其路径终止于纹状皮层。由于这些通路的距离和脆弱性为AVM、相关出血或手术干预造成破坏提供了机会，视野缺损是一种常见的风险。视野缺损在枕叶最为明显，在枕叶有相同视野缺损的报道，发生率高达81%的AVM出血患者和36%的无出血患者。13
在所有的治疗模式中都有新的视野缺损的报道，并且在多达33%的显微手术患者中可能发生新的视野缺损。1，3.不幸的是，这种缺陷可能是严重的残疾，对生活质量产生负面影响，并可能恶化长期的康复结果，特别是当同向性偏视已经发生时。5，8，32强调多模式AVM治疗范例和视野缺陷的零星报告集已经发表。然而，关于SRS治疗的最新研究尚未出现。在这项研究中，我们试图评估伽玛刀放射治疗膝状后视觉通路avm的结果，重点是视野缺陷。
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研究设计
我们进行了一项由匹兹堡大学机构审查委员会批准的单机构回顾性分析。我们评估了1987年至2009年期间，位于膝状后视觉通路内的动静脉畸形并接受伽玛刀放射手术治疗的结果。动静脉畸形发生在解剖上正常的视光辐射路线上，从外侧膝状体延伸到钙骨裂。Párraga等人进一步界定了这一过程，他们指出视光辐射的前边界位于颞角尖端后5毫米处，外侧边缘距皮质表面约20毫米处。28适合分析的avm是从我们的SRS数据库中确定的，并在病历审查过程中由两位作者独立进行的影像学研究中进行验证。结果数据通过独立的医疗记录审查收集，并由未参与初始患者管理的神经外科医生进行分析。
放射治疗技术
放射外科技术的扩展技术要素已在我们以前的出版物中详细介绍。19，20.简而言之，患者在治疗当天在场，并诱导静脉清醒镇静。Leksell立体定向框架是在局部麻醉后应用于针的位置。进行轴向高分辨率MRI，然后进行双平面立体定向血管造影。使用Leksell GammaPlan软件版本10 (图1)。选择的边缘剂量是基于AVM的体积和位置。在本研究中，我们使用了Leksell Gamma Knife型号U、B、C、4C和Perfexion (Elekta AB)。
使用GammaPlan版本10进行光学辐射AVM的立体定向放射外科计划。AVM病灶按50%等剂量线用19gy治疗。前后的血管造影(一)，侧位血管造影(B)，矢状t1加权MR图像(C)，冠状面t1加权MR图像(D)和轴向t1加权MR图像(E)。图片仅在线提供彩色。
患者随访
在SRS后6、12、24和36个月进行临床和影像学随访(可能时进行MRI)。所有患者都要通过对视检查对其视野进行一系列临床评估。如果患者抱怨新的视野缩小或在对抗性检查中表现出这种情况，则要求进行正式的视野测试。此外，如果SRS后出现任何神经症状改变，包括视觉障碍，应及时对患者进行影像学检查，以评估潜在的AREs。3年后，如果MRI显示完全闭塞(t2加权MRI未发现血流空洞)，则要求进行血管造影检查。血管造影上完全的AVM闭塞被定义为AVM病灶的消除和早期引流静脉的缺失。11然而，如果残留病灶在成像上很明显，则建议重复SRS以实现完全消除。接受第二次SRS手术的患者再次采用类似的方案进行随访。
统计分析
Kaplan-Meier生存分析用于评价影响结果的潜在因素。闭塞是根据MRI或血管造影显示AVM完全闭塞的时间来计算的。Pollock等人证实，MRI确认闭塞的准确率为96%。30.我们已经证明MRI和血管造影提供满意的证据AVM闭塞。11，37采用Cox回归进行单变量分析，计算湮没率与相关因素之间的显著相互作用。p值< 0.05为有统计学意义。
出血结果是根据术后出血事件或随访缺失的时间来计算的。通过Kaplan-Meier生存分析获得出血统计数据。根据危险随访的年数和发生出血的次数计算潜伏期的年出血率。采用Fisher精确检验和Mann-Whitney检验，适当地进行各组间的比较。
结果
患者群体和AVM特征
171名患者接受了初始单期SRS。在SRS时，患者的中位年龄为37岁(范围4-73岁)。其中女性89例，男性82例。动静脉畸形在功能上位于膝状后视神经辐射，解剖上主要位于枕叶73例(43%)，颞叶67例(39%)，顶叶31例(18%)。表1这些患者的最初表现包括61例(36%)颅内出血，54例(32%)头痛，45例(26%)癫痫发作，7例(4%)偶然发现，4例(2%)视野缺损。50例患者(29%)在SRS前存在神经功能障碍。这些神经功能缺损的主要原因是24例患者出血，9例患者栓塞不良后果，17例患者未知。41例患者的主要神经功能障碍是视觉缺陷，其次是偏瘫(11例)和语言障碍(2例)。5例患者有多重缺陷。
171例膝状后视觉通路AVM患者的人口学特征及病变特征总结
| 特征 | 不。病例数(%) |
|---|---|
| 病人 | 171 |
| 患者年龄中位数(年) | 37 |
| 患者年龄范围(以年为单位) | 4 - 73 |
| 性(M / F) | 82 (48)/89 (52) |
| AVM的位置 | |
| 枕叶 | 73 (43) |
| 颞叶 | 67 (39) |
| 顶叶 | 31 (18) |
| 既往视野缺损 | 41 (24) |
| 视野缺陷的类型 | |
| 同向偏盲 | 11 |
| 上象限盲 | 16 |
| 较低的象限盲 | 14 |
| 栓塞前 | 37 (22) |
| 手术前 | 15 (9) |
| 静脉曲张礼物 | 24 (14) |
| 共存动脉瘤 | 15 (9) |
| Spetzler-Martin年级 | |
| 我 | 八(5) |
| 2 | 36 (21) |
| 3 | 86 (50) |
| 4 | 41 (24) |
如果在对视视野检查中临床观察到视野缺损，由患者报告，或高度怀疑AVM的解剖位置，则进行正式的视野测试(Goldmann视野检查)。因此，对97例患者进行了正式检查。同质性偏视11例，上象限视16例，下象限视14例。视力缺损24例为既往出血所致，4例为既往栓塞所致，1例为既往手术后发现，其余与动静脉畸形的解剖位置有关。
其他AVM特征包括15例(9%)并发动脉瘤，24例(14%)并发静脉流出静脉曲张。37例(22%)患者在转诊为SRS之前进行了血管内栓塞。15例患者(9%)在SRS手术前接受过开颅手术;6例患者行血肿清除术，5例行部分AVM切除术，3例行动脉瘤夹闭术，1例行脑室造口术。两位经验丰富的神经外科医生在SRS之前已经确定了Spetzler-Martin分级。35A级AVM 8例(5%)，II级AVM 36例(21%)，III级86例(50%)，IV级41例(24%)。
中位靶体积为6cm3.(0.4 -22厘米3.)。中位边缘剂量为19 Gy (14 ~ 25 Gy)，最大中位剂量为36 Gy (25 ~ 50 Gy)。使用的等中心的中位数为4(范围1-17)。治疗结束时，所有患者静脉注射20 - 40mg甲基强的松龙。患者在术后2-24小时内出院。
动静脉畸形反应
SRS后的中位影像学随访时间为74个月(5-297个月)。80例患者在初始SRS后通过MRI或血管造影证实AVM闭塞。3年和4年的精算确诊闭塞率分别为38%和67% (图2)。中位消失时间为31个月(6-70个月)。58例经血管造影证实为闭塞。如先前的研究所述，由于患者在MRI上确定闭塞后拒绝重复血管造影，因此单独的血管造影结果会被错误地降低。11，15，17
基于MRI和血管造影综合研究的全闭塞Kaplan-Meier曲线。垂直的线分别为3年和5年。分析中剩余的患者数分别为3年(78例)和5年(14例)。
根据单变量分析，有几个变量与AVM闭塞显著相关。在这个系列中，AVM靶体积的中位数很大，这可以预见地影响湮没率。体积< 5cm的动静脉畸形3.3年和4年的抹掉率分别为60%和79% (图3)。经MRI证实，这些较小的avm具有统计学上较高的闭塞率(p < 0.001)。随着AVM最大直径的增加，闭塞率降低(p < 0.001)。接受边缘剂量≥22 Gy的患者中，82%的患者AVM完全闭塞(p < 0.001;图4)。先前有AVM出血的患者有改善的闭塞率(p = 0.035)。相比之下，先前有栓塞的患者有较低的闭塞率(p = 0.029)。
磁共振成像显示，体积小于(71例)或大于(100例)5cm的avm的完全闭塞率3.。垂直的线分别出现在3年和5年，在上述分析中显示的AVM体积小于5cm的患者的相关数量3.对于AVM体积大于5cm的患者，如下所示3.。
磁共振成像-比较边缘剂量≥22 Gy(40例)和< 22 Gy(131例)的总湮没率。垂直的线分别出现在第3年和第5年，其中接受≥22 Gy的患者在上文中所示，接受< 22 Gy的患者在下文中所示。
视野缺损
41例患者在SRS之前检测到视力缺陷。表现为出血的患者中有36%有视力缺陷，而表现为无出血的患者中有19%有视力缺陷。既往颅内出血患者视野缺损发生率较高(p = 0.018)。先前接受过栓塞治疗的患者有更多的视力缺陷(p = 0.004)。既往有癫痫发作活动的患者视力缺陷较少(p = 0.008)。在中位随访88个月后，既往视野缺损的9名患者(22%)的症状得到改善。
9例患者(5.6%，不包括同义性偏盲患者)在单次SRS手术后视野发生改变。其中8例患者出现新的视力缺陷，1例患者已有视力缺陷恶化，但无出血迹象。发现新视力缺陷的中位时间间隔为25个月(11-107个月)。由此导致的缺陷包括5例上象限视，3例下象限视，1例完全同质性偏视(表2)。3年视力缺陷精算率为3%，5年为5%，10年为8% (图5)。其中7例患者单独接受了SRS，而1例患者在SRS之前分别接受了栓塞和手术。女性患者视野缺损发生率较高(p = 0.036)。需要第二次SRS手术的患者更有可能出现新的视力缺陷(p = 0.008)。在3例视野缺损患者中发现了不良的辐射效应。随访MRI显示水肿的存在与更高的视力缺陷率相关(p = 0.026)。2例术后新发视力缺陷患者(22%)在最后随访(分别为90个月和123个月)时视野缺陷得到改善。
SRS手术前后的视野缺损
| 类别 | 不。的赤字 | 视力缺陷的原因 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 整体视觉缺陷 | 同向偏盲 | 上象限盲 | 较低的象限盲 | 出血 | 栓塞 | SRS效应 | 手术/未知 | |
| 在SRS之前 | 41 | 11 | 16 | 14 | 23 | 4 | NA | 14 |
| 单一的SRS | 9 | 1 | 5 | 3. | 0 | 0 | 9 | 0 |
| 重复SRS | 2 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 |
NA =不适用。
Kaplan-Meier生存曲线描述新的或恶化的视野缺陷。在3年、5年和10年的分析中剩余的患者数量，每个年份用a标记垂直的线，如图所示。
所有膝状后光辐射范围内的动静脉畸形均包括在本分析中。有97例患者进行了正式的视野测试，其中包括所有在SRS手术前出现视野缺损的患者和所有出现新视野缺损的患者。在这个亚组中，10.5%的患者有新的或恶化的缺陷，根据计算，排除了先前存在的同名性偏视。
潜伏期出血和并发症风险
15例(9%)患者在中位12个月(2-53个月)的潜伏期内出现一次出血。8例患者因SRS术后出血死亡。2名患者死于不相关的癌症，5名患者死于原因不明。SRS后AVM出血的累积率为1年5%，3年9%，5年10%。出血总数与387例患者-年估计出血风险相关，在潜伏期(从SRS治疗到闭塞或已知残余AVM患者的最后一次随访的时间)期间，总体年发生率为2.0%。在MRI或血管造影证实AVM闭塞后，没有患者持续出血。
7名患者(4%)出现症状性AREs，定义为在没有出血的情况下，AVM靶点周围出现新的T2信号改变，并伴有新的神经学体征的发展。3例患者有新的或恶化的癫痫发作活动。其中2例患者在接受短期口服皮质类固醇治疗后癫痫发作活动恢复到基线水平。如前所述，3例患者有新的或恶化的视野缺损。1例患者出现新的轻度偏瘫。在靶区发现4例延迟囊肿形成。到发现囊肿的中位时间为28个月(11-67个月)。3例囊肿无症状，1例囊肿开窗手术。
重复SRS
30例残余avm患者在初次手术后中位40个月(30-126个月)接受了第二次SRS手术。其中12例患者血管造影证实闭塞，18例患者在第二次SRS手术后中位间隔40个月(30-86个月)MRI或血管造影证实闭塞(图6)。一名患者在重复SRS后94个月出现了新的视力缺陷(右同名性偏视)。第二例患者在第二次SRS手术165个月后出现视野缺损，原因是出血。
基于MRI和血管造影综合研究的重复SRS后全闭塞的Kaplan-Meier图。分析中剩余的患者数量分别为3年和5年(竖线)。
讨论
与湮没相关的因素
在这项研究中，我们通过MRI或血管造影在67%的患者中证实了4年的闭塞。本系列中大多数患者的平均AVM体积较大，这增加了并发症的风险并降低了闭塞率。对于AVM < 5 cm的患者3.4年时，全消率为79%。这一统计结果表明，较小的avm发生较高的湮没率，这与先前研究中注意到的体积效应相对应。10，12，25，43当应用较高的边缘剂量时，完全闭塞发生的频率更高。在本研究中，接受≥22 Gy治疗的患者中，有82%的患者AVM闭塞。虽然对于较小的动静脉畸形患者通常会开出更高的剂量，但最佳剂量仍然代表了消除目标与相关的AREs风险之间的经验平衡。6，33，40先前有AVM出血的患者在SRS后AVM闭塞的可能性更大。最后，先前接受栓塞治疗的患者的全闭塞率降低。这一发现已经在文献中有记载，并且可能在很大程度上反映了由于栓塞材料掩盖动静脉畸形和先前未治疗区域的晚期血运重建而导致的技术困难。9
决策与视野
安全治疗破裂和未破裂的动静脉畸形的能力是决定管理模式的关键因素，特别是在文献中保守方法一直在积极讨论的情况下。36，38长期以来，人们一直认为平均每年的出血风险为2%-4%，因为人们知道动静脉畸形出血在临床上是毁灭性的。据估计，未经治疗的动静脉畸形每年造成的死亡风险为1%。27在本研究中，36%的患者出现出血，15例患者(9%)在潜伏期期间出现出血。这种潜伏性出血的结果相当于每年2%的出血风险率，并导致9例直接归因于出血的死亡。
视光辐射内的动静脉畸形为临床决策提供了挑战，因为新的视觉缺陷的高风险，可以损害生活质量，社会功能和康复结果，特别是如果发生了同向性偏视。5，32先前的研究表明，67%-81%的先前出血的患者和25%-36%的未破裂的枕叶AVM患者会出现相同的视野缺损。13，21然而，光辐射avm的视野缺陷的自然历史率在很大程度上是不可用的。在这项研究中，36%有出血史的患者和12%没有出血史的患者在就诊时出现视野缺损，这一比例与Dehdashti等人的结果一致。5显微外科出版物记载，先前出血导致的视力缺陷率为26%-77%。18，24如果这些数据是基于每年2%到4%的动静脉畸形出血率来推断的，那么在未经治疗的人群中，视力缺陷的风险仍然是显著的。幸运的是，从治疗的角度来看，伽玛刀放射手术的风险相对较低。在我们的研究中，不到6%的患者出现了与治疗相关的视野缺陷，只有1名患者在一次手术后出现了同义性偏盲。23
Pollock等人描述了在匹兹堡大学接受治疗的34名患者，这是本研究的基础。31这些作者确定了2例(6%)出现新的视野缺损的患者。与他们相比，我们的数据集增加了5倍，以更好地评估风险以及AVM治疗与视野保存之间的相关性。尽管如此，我们的结果似乎与17年前发表的数据有关。我们发现160例患者中有9例(5.6%)出现了视野的负面变化(11例患者因出现同向性偏视而被排除在外)。3年视力缺陷精算率为3%，5年为5%，10年为8%。检测到缺陷的中位间隔为25个月。有几个因素似乎与赤字的发生有关。女性出现视力缺陷的风险增加，在随访成像中出现反应性水肿的患者也是如此。需要第二次SRS手术的不完全消除也增加了新的视力缺陷的风险。此外，avm体积增大的趋势导致视野缺损的风险增加，但这种趋势没有达到统计学意义。
几项较小的SRS研究表明，新的视野缺陷分布广泛，结果从0%到55%不等。7，14，34Maruyama等人在10例模拟伽玛刀治疗中，通过基于弥散张量MRI的神经束造影研究了辐射对视辐射的影响。22他们的数据表明，最大剂量为12戈瑞或更少的视光辐射不会导致新的视野缺陷。基于公认的脑辐射耐受，这一发现并不意外，但低于有效治疗动静脉畸形所需的标准边缘剂量。
手术干预及其对视野的影响在颞部和枕部动静脉畸形的文献中有很好的记载。据报道，显微手术治疗枕叶动静脉畸形后视野缺损的发生率为17%至33%。1 - 3，5Sinclair等人报道了枕叶动静脉畸形的多模式治疗，手术风险为17%，合并栓塞和手术后21.7%的患者出现视野缺损。34Dehdashti等人得出结论，除非患者意识到风险，否则他们不会推荐手术，因为他们研究的手术组有更高的视野缺陷率。5这些结果与Lopez-Ojeda等人在颞叶的研究结果相当，其中动静脉畸形的显微手术治疗导致24%的患者出现短暂的视野缺损，16%的患者出现长期的视野缺损。18这一发现得到Boström等人的支持，他们发现19%的患者术后出现新的明显视野缺损，43%的患者原有视野缺损加重。4成功的完全手术切除提供了早期出血保护的好处，但与SRS相比，视野缺损的风险更高。
对中风资料的研究显示，视野丧失率在枕叶为40%，顶叶为30%，颞叶为25%。27然而，在我们的研究中，所有视觉缺陷的位置在脑叶之间相对一致(30%枕叶，32%顶叶和27%颞叶)，这表明白质束对视光辐射的敏感性。7Kupersmith等人报道24%的出血后视野缺损患者自发恢复。13我们注意到同样数量的视野缺陷患者的改善。当首次SRS后3年或更长时间MRI显示AVM不完全闭塞时，进行重复SRS以降低出血风险。29，3930例患者中有18例被证实完全闭塞。此外，在该组中仅发现了一例非出血性视野缺损。先前的研究报告了再治疗组的永久性神经功能缺损从2.8%到3.6%不等。11，42
研究的局限性
本研究的局限性主要与随访时间和结果的回顾性评价有关。在这个子系列中，平均AVM体积很大，这通常导致需要第二个SRS。视野测试的时间和一致性(在每个患者中临床进行)也受到限制，因为不是每个患者都进行了正式的视野检查。本研究未对视力进行评估，因为膝状后视神经通路的主要影响是视野丧失，而不是通常与前视神经通路功能障碍相关的视力丧失。未来的研究可以提供这些额外的数据。
结论
膝状后视觉通路avm小于5 cm3.在体积上，边缘接受≥22 Gy或先前未接受栓塞治疗的患者有最高的完全闭塞率。5.6%的患者在单次SRS手术后发现新的或恶化的视野缺损。女性、需要第二次SRS手术和SRS后水肿是视野缺损的危险因素。此外，我们注意到AVM体积增大的趋势是一个风险因素。只有一名患者出现同名性偏视。该研究表明，与其他方式相比，伽玛刀放射手术是一种相对安全的手术，并提供了一种有效的方法来治疗大部分位于腱鞘后视觉通路内的动静脉畸形。
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