Cerebrospinal液体分流安置是一种常见的神经外科干预儿童和成人人群。它是执行解决升高的颅内压和脑积水源于一系列神经病因。1，2尽管分流器设备和安置技术不断进步，但分流器故障通常发生在安置的第一年，并且在整个分流器安置期间仍然是患者的危险因素。3.，4
当初步影像学检查结果阴性或不明确时，分流图是一种用于评估疑似分流衰竭患者分流通畅的诊断工具。造影过程包括将碘化造影剂或核同位素注入分流阀的储液池，观察导管近端混浊和心室充盈的正常x线图像，随后是远端导管混浊和造影剂溢出。该手术通常具有良好的耐受性和微创性，可作为住院或门诊手术进行。因此，分流造影有助于神经外科团队避免更大、高风险和潜在不必要的手术，如在全身麻醉下在手术室进行分流探查。
这个单一机构的病例系列试图分析在我们机构进行的分流成像程序的真阴性和假阴性率，从而确定该诊断工具的阴性预测值(NPV)。
开云体育世界杯赔率
这项经irb批准的单中心回顾性研究在2014年1月至2020年4月期间在奥尔巴尼医疗中心进行了至少一次使用碘造影剂和透视成像的分流术，以评估分流术功能障碍的患者。所有的分流图都是在专门表现出提示分流功能障碍症状的患者中进行的，尽管与分流功能正常时获得的基线扫描相比，他们的影像学研究是稳定的。所有的外科医生都包括成人和儿科患者的护理;98例患者符合纳入标准。一名患者因手术后要求转移到外部机构而被排除，另一名患者因分流术手术流产而被排除。第三名患者被排除在外，因为医疗代理将护理目标迅速转移到缓和后，分流摄影。剩下的95名可评估的患者被分为以下队列:阳性分流图导致分流修复，阳性分流图不进行手术干预，阴性分流图随后进行分流修复，阴性分流图不进行手术干预。所有操作均与分流相关。
收集可评估患者的以下数据点:分流术结果，确定的阻塞类型，从分流术放置到分流术的时间，从最后一次分流术修复到分流术的时间，观察到的心室变化，从分流术到手术干预的时间，以及出现提示进行分流术的症状。通过计算敏感性、特异性、NPV和阳性预测值(PPV)完成统计分析。
神经外科医生使用21号或23号蝶形或翼形输液针进行分流造影，并将导管连接到5ml注射器上，穿刺瓣膜储存器。为了评估心室导管的通畅程度，在瓣膜远端使用指压封堵腹膜导管，同时在活体透视下缓慢注射非离子造影剂碘hexol (Omnipaque, GE Healthcare)。脑室系统的血流由神经外科医生和放射科医生在透视套件中直接实时观察。为了评估瓣膜和腹膜导管，然后缓慢注射造影剂，观察腹膜导管内的流动质量，然后直接观察其在腹膜腔内的存在，从导管远端流出。注射后每隔一段时间获得一次动态透视和静态图像。我们将阴性分流造影定义为对温和注射造影剂没有抵抗，造影剂正常流入心室和腹腔，如图所示图1。阳性分流图被定义为对注入造影剂有抵抗力;累及心室导管的明显血流阻塞，见图图2;瓣膜或腹膜导管，见图图3;或者进入心室的造影剂很少表明有部分梗阻。除非存在狭缝脑室，否则脑脊液不能自发流入针管，可能会引起脑室导管闭塞或瓣膜功能障碍。一旦进行造影剂，我们认为流差是指心室或腹腔中造影剂很少，或者只有一个心室导管穿孔产生的造影剂涓涓细流。考虑到腹部假性囊肿可能导致腹膜导管阻塞，每当我们担心存在假性囊肿的可能性时，我们都会进行腹部超声或CT检查。
阴性分流图显示近端和远端通畅。答:注射造影剂后脑室导管(*)，显示侧脑室充盈(箭头）.B:腹膜导管(*)显示造影剂的流动(箭头)进入腹膜腔。
分流图显示心室导管梗阻。答:注射造影剂后的心室导管(*)，显示分流储层充盈(箭头)没有填充心室导管或侧脑室。B:腹膜导管(**)显示造影剂的流动(箭头)进入腹膜腔。
顺图显示腹膜导管梗阻。注射造影剂后的心室导管(+)，显示造影剂填充分流库并随后流入侧脑室(箭头)，不填充腹膜导管(*)。
在所有病例中，分流探查的程序包括断开心室导管以评估流量和流量质量，并将压力计连接到瓣膜以评估生理盐水远端径流。如果径流不存在或异常缓慢，或过早停止，则将阀门从系统中取出并检查，然后使用压力计再次检查腹膜导管是否有远端径流。
结果
在98名患者中，95名患者被认为是可评估的。三名患者被排除，分别是由于转移到另一个机构的护理，一个流产的分流术程序，和护理目标改为姑息治疗。如表1在95例可评估患者中，58例(61%)为女性。平均年龄35.2岁(2 ~ 79岁);儿童(0 ~ 17岁)23例(24%)，50岁及以上27例(28%)。77例(81%)患者在行脑室-腹膜分流术时存在脑室-腹膜分流术。
病人的人口统计
| 变量 | 患者(n = 95) |
|---|---|
| 平均年龄，年 | 35.2 |
| 女性，n (%) | 58 (61) |
| 脑室-腹膜分流，n (%) | 77 (81) |
28例患者的分流造影结果呈阳性，所有患者都接受了分流术的手术修复。在28例患者中，除1例患者(96%)的结果与随后的手术报告一致外，其余患者在接受血管造影阳性结果后进行了翻修。具体来说，6例(21.4%)患者行分流图显示明显梗阻，13例(46%)患者行分流图显示心室血流不良/极少，7例(25%)患者行分流图显示腹部血流不良/极少，所有这些都在手术报告中得到证实。(一名患者在AMC完成了两次间隔1年的阳性分流图，随后进行了手术矫正;两者的发现均在术中得到证实。)手术显示与术中发现不一致的患者被认为需要瓣膜置换术，但最终需要远端分流术替代。
相反，在本次回顾性回顾期间，67例患者的分流造影结果为阴性。如图所示表2在这67例患者中，41例(61.2%)的分流造影结果为真阴性，无需进一步手术干预。其他26例患者在分流造影结果为阴性后需要后续手术治疗，假阴性率为38.8%。当检查需要在30天内而不是1年内进行手术干预的患者时，60例患者的分流造影为阴性。其中，41例患者(68.3%)不需要分流术翻修，19例患者需要手术分流术翻修，假阴性率为31.7%，见表3。在本研究中，所有可评估患者的顺图图敏感性为51.9%，特异性为100%。PPV和NPV分别为100%和61.2%。当考虑从分流术到分流术翻修的时间为30天(而不是365天)时，该人群的分流术特异性保持在100%，敏感性增加到55.8%。在此场景中，PPV和NPV分别为100%和68.3%，如图所示表4， 30天内顺势摄影假阴性率为31.7%。因此，无论患者是否有阴性的分流图并最终在30天内或1年内进行了分流修复，在该机构的患者群体中，分流图的诊断价值和可靠性是一致的。
需在分流图完成后1年内(365天)进行分流修改
| Shuntogram结果 | 分流修正，n (%) | 无分流修正，n (%) |
|---|---|---|
| 阳性(n = 28) | 28 (100) | 0 (0) |
| 负(n = 67) | 26日(38.8) | 41 (61.2) |
需在分流图完成后1个月内(30天)进行分流修改
| Shuntogram结果 | 分流修正，n (%) | 无分流修正，n (%) |
|---|---|---|
| 正(n = 24) | 24 (100) | 0 (0) |
| 负(n = 60) | 19日(31.7) | 41 (68.3) |
1年内与分流术后30天需要分流术修正的诊断统计比较
| 1年(n = 95) | 30天(n = 84) | |
|---|---|---|
| 灵敏度(%) | 51.9 | 55.8 |
| 特异性(%) | One hundred. | One hundred. |
| PPV (%) | One hundred. | One hundred. |
| NPV (%) | 61.2 | 68.3 |
| 假阴性率(%) | 38.8 | 31.7 |
在26例分流图假阴性的患者中，10例(38.5%)需要瓣膜置换术，8例(31%)需要瓣膜翻修和心室/腹膜导管翻修，3例(11.5%)需要特殊干预(如放置压力监测仪)，3例(11.5%)只需要心室分流翻修，2例(7.7%)只需要腹膜分流翻修表5。
分流造影阴性患者需要手术修复的功能障碍部位
| 故障地点 | 不。患者(%)(n = 26) |
|---|---|
| 心室修订 | 3 (11.5) |
| 瓣膜置换 | 10 (38.5) |
| 腹膜修订 | 2 (7.7) |
| 结合修订 | 8 (30.8) |
| 其他* | 3 (11.5) |
例如，更换压力监测器。
讨论
当患者症状可疑但缺乏影像学证据时，分流造影是一种简单、微创的诊断方法，可帮助神经外科医生诊断分流功能障碍。分流图可以显示分流系统阻塞的位置，告知外科医生是否需要近端或远端翻修。当使用分流图来指导患者的管理时，积极的结果(即，当手术过程中显示出明显的阻塞时)并不是挑战所在。这一点得到了我们系列100%的高PPV的支持。不太清楚的是，从阴性的分流图结果中可以收集到什么信息，因为很少有研究调查了关于阴性结果的意义的分流图的可靠性。在我们的研究中，在评估30天内需要进行分流术翻修的可能性时，分流术假阴性率为31.7%。从分流造影到潜在的分流修复手术之间的1年时间，假阴性率更高，为38.8%，从而使NPV从68.3%降至61.2%。相比之下，Vassilyadi等人报道的一系列放射性核苷酸分流图在手术中从先前的40例阴性分流图中确认了10例无效分流，假阴性率为25%。5与此同时，O 'Brien等人报道的系列报告表明，他们的放射性同位素分流图的假阴性率为14%，尽管从115例患者队列中删除在手术探查时发现功能齐全的分流器的18例患者将获得更准确的假阴性率为16%。6最近报道的分流图的假阴性率从11%到25%不等，尽管这些系列都涉及使用核医学放射性同位素示踪剂的分流图，最常见的99米Tc。5 - 7
在我们的系列研究中，假阴性率增加的一个解释可能是由于某些技术方面的原因，特别是当使用造影剂时。当在分流系统中注入造影剂时，通常需要更大的体积，5至10ml，而放射性示踪剂通常需要< 0.5 mL的体积。首先通过近端脑室导管，然后通过远端腹膜导管注射相对较大体积的造影剂，可能会迫使阻塞或部分阻塞的分流器打开，导致脑室混浊，造影剂溢出到远端腔。这种阴性的分流图导致患者最初有一个阻塞，因此一个不能正常工作的分流器可能会被误导，因为患者可能更容易发生分流系统闭塞，因此更有可能在不久的将来再次出现分流器失败，并需要分流器翻修，增加假阴性率。
使用基于对比的分流图比更常见的放射性核苷酸分流图有一定的优势。该研究是实时进行和解释的，而不是注射放射性示踪剂，然后等待数小时让示踪剂通过分流系统，从而最大限度地减少了有症状的患者等待手术干预的时间。在注射大量造影剂可以缓解阻塞的情况下，即使只是暂时的，分流成像不仅是诊断，而且是治疗，从而避免了对分流进行手术。这也允许评估进入心室或腹腔的造影剂是否有更强的或微弱的流量，或仅通过一个穿孔离开管道。
过程中使用的截止也可能影响顺图的效用。一项涉及227例患者的259个分流图的多中心研究显示，当通过示踪剂在45分钟内的运动来定义正常(阴性)分流图时，分流衰竭的发生率最低(37.5%)，特异性最高(97.2%)。8也许手术的低灵敏度是神经外科医生没有普遍采用分流图的原因之一。在我们的研究中，当观察30天和1年的时间框架时，顺图的灵敏度分别为55.8%或51.9%。此外，一些神经外科医生可能会认为，由于所有分流图阳性的患者和大约30%的阴性结果的患者都需要进行分流图探查和可能的修改(根据我们系列的数据，要么立即进行，要么在30天内进行)，因此没有理由进行分流图检查，相反，对可疑病例直接进行分流探查将是最有效的。然而，至少在随后的30天内，识别出大约70%的具有功能性分流器且不太可能需要分流器翻修手术的患者，在临床决策过程中是有用的，因此可以帮助避免不必要的手术干预。对于心室分流的患者来说，他们中的许多人一生中不得不进行多次分流修复，避免在全身麻醉下进行另一次侵入性手术的前景及其固有的风险可能是诱人的。虽然理论上在进行分流术时对分流系统有很小的风险(例如，导致瓣膜故障或播散感染)，但这种事件可能非常罕见，据我们所知，在我们机构的手术后没有发生过。这并不是建议在没有仔细选择病人的情况下进行分流成像。在明显的分流失败的情况下，如果有相关的症状，心室已经显示出大小的变化，则不需要进行分流造影，并在手术室中探索分流。当患者症状不明确或仅提示分流管失效，而影像学研究不确定时，分流图可为临床决策提供有价值的信息。
结论
脑脊液分流术是治疗脑积水的常用神经外科手术。不幸的是，分流阻塞和故障仍然是常见的问题，有时很难诊断。脑室增大与颅内压升高的经典症状相结合，可以明确诊断分流管衰竭:患者需要翻修。然而，对于那些症状提示可能的分流管衰竭但没有影像学证实的患者，分流图是阐明分流功能的有用工具，在我们的95例患者中，NPV为68.3%，预测30天内的修复。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:Adamo。数据获取:O 'Brien, Adamski。数据分析与解释:O 'Brien, Adamski。起草条款:奥布莱恩，亚当斯基。批判性地修改文章:所有作者。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:O 'Brien。统计分析:Adamski。
参考文献
-
3. ↑
Pujari年代，Kharkar年代，MetellusP，et al。正常压力脑积水:分流手术后的长期预后。[神经外科精神病学]。2008;79（11)：1282- - - - - -1286。
-
4 ↑
RaftopoulosC，按摩器N，BaleriauxD，et al。23例成人慢性特发性脑积水的计算机断层扫描及远期预后分析。开云体育app官方网站下载入口。1996;38（1)：51- - - - - -59。
-
7
五月CH，AurischR，KornrumpfD，沃格尔年代。放射性核素99mtc -高锝酸盐对脑积水患者分流功能的评价。儿童神经系统。1999;15（5)：239- - - - - -245。
-
8 ↑
汤普森新兴市场，瓦格纳K，KronfeldK，塞尔登NR。使用放射性核素分流术中的双变量方法预测分流通畅。J Neurosurg。2014;121（6)：1504- - - - - -1507。
