Pediatric大约1%的儿童患有癫痫，1其中近三分之一的儿童癫痫发作是通过抗癫痫药物(ASMs)无法完全控制的。2，3.国际抗癫痫联盟(International League Against epilepsy)将耐药癫痫定义为未能充分试验2种(或更多)耐受性、适当选择和使用抗癫痫药物方案以实现无癫痫发作。4患有药物难治性癫痫(MRE)的儿童过早死亡的风险增加，5，6精神疾病,7的伤害,8降低了生活质量。6，9当用于癫痫控制的手术治疗延迟或未充分利用时，这些风险会加剧。10
儿童MRE的成熟手术选择包括切除、断开连接、神经刺激、硬膜下网格(SDG)电极侵入性监测或两者的一些组合。11在许多情况下，切除对破坏致痫带、控制患者癫痫发作和提高生活质量是有效的。11- - - - - -17然而，开放切除是有创的，有风险，通常不适合深部病灶的患者。18，19同样，通过开颅术放置在皮层表面的SDG电极可以广泛覆盖皮层浅层，但不能触及更深的病变。11，18
立体脑电图(SEEG)和mri引导的激光间质热疗法(MRgLITT)已经成为定位和治疗耐药癫痫的安全有效的微创技术。SEEG尤其有利于识别癫痫发作的深层区域，如内侧皮层、脑沟深度、岛叶和内侧颞叶。11一些研究显示MRgLITT2，3.，20.或SEEG21，22为了在儿科人群中有用，但很少有小病例系列分析这些补充方法的组合。18，19，23，24此外，目前对于何时使用SEEG、SDG或表面和深度电极的组合尚无共识11以及什么时候使用MRgLITT而不是开放切除。最后，传统的SEEG工作流程包括在不同时间执行的3个手术步骤:植入、电极移除和治疗。将电极移除和治疗手术合并为一个步骤，可以实现更有效的两步工作流程，并消除潜在的第三次全身麻醉。据我们所知，这是在儿童人群中描述SEEG + MRgLITT或开放切除术围手术期和术后结果及并发症发生率的最大系列，并实施标准的两步工作流程，也是唯一在癫痫病因和部位混合的患者人群中这样做的系列。本研究旨在建立在现实环境中使用SEEG调查的儿童患者MRgLITT和切除术后的当前结果，以及可能导致癫痫手术团队选择一种手术方法而不是另一种手术方法的因素，以更好地为未来的临床决策提供信息。
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研究设计
这项研究由波士顿儿童医院机构审查委员会批准，是对2015年11月至2020年12月期间接受初始SEEG随后MRgLITT或开放手术治疗的所有儿科患者的单中心回顾性研究。
临床方法和外科技术开云体育世界杯赔率
在多学科癫痫手术会议上，MRE患者被认为是手术候选人。神经外科医生(S.S.D.S.)根据具有高级SEEG培训和经验的癫痫神经学家的输入创建了SEEG植入方案。
使用融合术前MRI和CTA图像和立体定向软件(Neuroinspire, Renishaw)进行立体定向规划。SEEG电极(Adtech Medical Instrument Corp.和PMT Corp.)和MRgLITT纤维(Visualase, Medtronic)使用基于框架的立体定向(CRW, Integra)和机器人辅助(Neuromate, Renishaw)放置。在植入期间，癫痫神经学家进行了SEEG分析和刺激测试/定位，并在SEEG植入结束前在多学科癫痫外科会议上进行了审查，并达成共识，做出了治疗决定。MRgLITT处理采用标准方法进行，包括高温和低温安全截止温度分别为87℃和47℃，每个烧蚀位置激开云体育世界杯赔率光发射时间≤3分钟。消融前后采用类固醇治疗以减少消融后水肿。开颅切除采用标准手术技术，在某些情况下增加了皮质电描记术和术中MRI。所有患者都被转移到重症监护室进行初步的术后恢复。
数据收集与分析
回顾患者记录以确定人口统计学和术前数据，包括癫痫发作和手术年龄、性别、既往侵入性监测和癫痫治疗、术前asm次数和主要癫痫病因。在有多种病因的情况下，由高级作者决定的主要病因被包括在分析中。
分析了手术数据，包括分期手术流程、机器人辅助、治疗侧位和部位、电极和接触计数以及手术持续时间。在一个两阶段的手术流程中，癫痫治疗手术发生在与SEEG移除相同的麻醉下。三期手术流程需要分别进行SEEG移除手术和癫痫治疗。并发症包括脑实质内出血、轴外血肿、感染、梗死、脑脊液漏、麻醉相关并发症、暂时性和永久性意外神经功能障碍以及额外的并发症相关手术。
对治疗组间的侵入性监测持续时间、癫痫治疗后住院时间和总住院时间进行比较。对于接受三期治疗的患者，住院时间、电极移除/治疗与出院之间的天数以及手术持续时间是入院和手术的总和。
经委员会认证的儿科神经放射学家(S.P.P.)在MRgLITT完成后立即在Synapse 3D工作站(Fuji Medical Systems)上使用增强体积破坏梯度回波或t1加权图像测量消融组织的总体积。
在最后一次随访时评估asm的数量、Engel等级和重做治疗的必要性。Engel分类与癫痫学家(J.B.)和前瞻性癫痫手术结果数据库进行交叉检查。如果患者需要重做手术，则使用重做手术前最后一次随访的日期来评估恩格尔分类。
统计分析
连续变量在每组中表示为中位数和四分位范围，类别变量表示为频率和百分比。对连续数据采用非参数Wilcoxon秩和检验，对分类数据采用Fisher精确检验。在随访过程中构建Kaplan-Meier自由失败曲线，并给出危险数字，使用log-rank检验进行组间比较。最后一次随访时，治疗失败定义为恩格尔III级或IV级。使用Stata软件(version 16.0, StataCorp)进行统计分析。双尾alpha值小于0.05被认为有统计学意义。
结果
74例患者在SEEG后行MRgLITT或开放切除术。3例患者接受了多次有创监测和治疗手术，第一次SEEG和治疗序列纳入分析，后续治疗考虑再次手术。患者手术时的中位年龄为12.1岁(IQR 8.2-15.6岁)，54%为女性。癫痫发作年龄、手术年龄、性别和原发性癫痫病因在治疗组间无显著差异(表1)．在MRgLITT队列中皮质发育不良(70% vs 47%)和先天性畸形(11% vs 0%)和中风/梗死(13% vs 0%)在开放队列中患病率更高的趋势是明显的。
接受MRgLITT或开颅手术的儿科患者的特点
| 特征 | MRgLITT | 开放手术 | p值 |
|---|---|---|---|
| 不。的患者 | 27 | 47 | |
| 发病年龄为年 | 4.5 (2.5, 8) | 3.5 (0.7, 7.2) | 0.196 |
| 做手术的年龄 | 12.1 (8.7, 17.7) | 12.1 (7.5, 15.6) | 0.548 |
| 女性 | 17 (62.9) | 23日(48.9) | 0.333 |
| 前期侵入性监测 | 2 (7.4) | 6 (12.8) | 0.702 |
| 既往开颅治疗癫痫 | 1 (3.7)＊ | 6 (12.8)__ | 0.411 |
| 癫痫发作的主要病因 | 0.111 | ||
| 肿瘤 | 1 (3.7) | 2 (4.3) | |
| 皮质发育不良 | 19日(70.4) | 22日(46.8) | |
| 结节性硬化症 | 2 (7.4) | 3 (6.4) | |
| 颞内侧硬化 | 1 (3.7) | 4 (8.5) | |
| 先天性畸形 | 0 (0) | 5 (10.6) | |
| 中风/梗塞 | 0 (0) | 6 (12.8) | |
| 病毒性脑炎 | 0 (0) | 2 (4.3) | |
| 拉斯穆森脑炎 | 1 (3.7) | 1 (2.1) | |
| 火灾 | 0 (0) | 1 (2.1) | |
| 未知的 | 3 (11.1) | 1 (2.1) |
发热性感染相关癫痫综合征。
分类数据以数字(%)表示，连续数据以中位数(IQR)表示。
局灶性皮质发育不良颞骨切除术。
1例岛叶切除，1例2次扣带回和额叶切除/切断，1例2次多叶切除，1例两阶段胼胝体切开术和随后的迷走神经刺激器插入，1例近颞MRgLITT, 1例IB型局灶性皮质发育不良的顶枕切除。
开放队列中有6例患者(13%)在SEEG之前接受过侵入性监测和癫痫手术，之前接受过多次切除/断开、迷走神经刺激器插入和MRgLITT治疗(表1)．在MRgLITT队列中2例(7%)既往接受过侵入性监测的患者中，1例既往接受过局灶性皮质发育不良的颞叶切除术。
所有病例均通过SEEG捕捉癫痫发作，大多数患者(n = 70,95%)随后接受联合SEEG移除和治疗手术，作为两项手术工作流程的第二阶段(表2)．在47例接受开放手术的患者中，46例进行了癫痫灶切除/断开，1例癫痫发作非灶性进行了功能性半球切开术。
围手术期资料和临床结果
| 变量 | MRgLITT | 开放手术 | p值 |
|---|---|---|---|
| 不。的患者 | 27 | 47 | |
| 扣押了 | 27日(100.0) | 47 (100.0) | 0.999 |
| 2段工作流程 | 24 (88.9) | 46 (97.9) | 0.135 |
| 机器人协助SEEG | 24 (88.9) | 41 (87.2) | 0.999 |
| 治疗一侧 | 0.803 | ||
| 正确的 | 9 (33.3) | 18 (38.3) | |
| 左 | 18 (66.7) | 29 (61.7) | |
| 不。电极 | 15 (12,17) | 14 (12,17) | 0.852 |
| 不。的联系人 | 168 (142, 206) | 164 (144, 194) | 0.633 |
| 烧蚀/切除网站__ | < 0.001 | ||
| 岛 | 8 (29.6) | 0 (0) | |
| 壁 | 3 (11.1) | 3 (6.4) | |
| 时间 | 1 (3.7) | 14 (29.8) | |
| 额 | 12 (44.4) | 11 (23.4) | |
| 枕 | 0 (0) | 3 (6.4) | |
| Multilobar | 3 (11.1) | 15 (31.9) | |
| 使用SEEG电极的住院天数 | 7 (7,8) | 7 (7,7) | 0.805 |
| 手术治疗后入院几天 | 3 (2,5) | 5 (4,7) | 0.078 |
| 住院总天数 | 11 (10, 14) | 12 (11,14) | 0.122 |
| 并发症 | |||
| IPH | 0 (0) | 0 (0) | 0.999 |
| 电火花强化/ SDH | 0 (0) | 4 (8.5) | 0.29 |
| 感染 | 0 (0) | 0 (0) | 0.999 |
| 梗塞 | 0 (0) | 3 (6.4) | 0.295 |
| 脑脊液漏 | 0 (0) | 0 (0) | 0.999 |
| 麻醉相关 | 1 (3.7) | 0 (0) | 0.365 |
| 永久性的意想不到的神经缺陷 | 0 (0) | 2 (4.3) | 0.530 |
| 暂时性的意想不到的神经缺损 | 5 (18.5) | 3 (6.4) | 0.132 |
| 需要手术的并发症 | 0 (0) | 3 (6.4) | 0.209 |
| 不。asm的 | |||
| 术前 | 3 (2,3) | 3 (2,3) | 0.799 |
| 最后FU | 2 (1,3) | 3 (2,3) | 0.134 |
| 操作时间(分钟) | |||
| SEEG植入 | 196 (167, 298) | 192(167、270) | 0.805 |
| 每电极植入SEEG | 14.6 (10.6, 18.3) | 13.8 (11.5, 18.7) | 0.969 |
| SEEG移除/治疗 | 334 (290,397) | 373 (332, 463) | 0.078 |
| 每个电极的SEEG去除/处理 | 24.1 (19.1, 29.1) | 26.6 (20.8, 37.8) | 0.199 |
| 年FU | 1.1 (0.8, 2.2) | 1.9 (0.9, 3.2) | 0.257 |
| 恩格尔班最后傅 | 0.386 | ||
| 我 | 15 (55.6) | 32 (68.1) | |
| 2 | 5 (18.5) | 3 (6.4) | |
| 3 | 5 (18.5) | 7 (14.9) | |
| 4 | 2 (7.4) | 5 (10.6) | |
| 活着 | 27日(100.0) | 47 (100.0) | 0.999 |
| 重做操作 | 0 (0) | 3 (6.4) | 0.295 |
硬膜外血肿;FU =随访;IPH =实质内出血;神经学的;SDH =硬膜下血肿。
分类数据以数字(%)表示，连续数据以中位数(IQR)表示。以加粗字体表示有统计学意义。
开放手术队列中有一名患者的癫痫发作不局限于局部，因此接受了功能性脑半球切除术。该患者不包括在消融/切除部位破坏中。
消融治疗的平均组织体积为8.8厘米3.(SD 5.02 cm3.)．在开放病例中，MRgLITT更频繁地靶向岛区，而不是颞区和多叶区(p < 0.001)。开放式手术后的住院时间比MRgLITT组平均多2天(p = 0.078)。术前和术后asm的数量在两个队列中均无显著变化。
两组间并发症发生率无差异(表2)．然而，值得注意的是，5例MRgLITT患者(19%)有暂时性的未预料到的神经功能缺损，包括上肢单瘫和构音障碍、偏瘫、本体感觉缺失和面部下垂。这些赤字通常在几天到几周的时间内得到解决。1例MRgLITT患者出现麻醉相关并发症，眼睑胶带松动导致角膜磨损和暂时性眼痛，但无永久性损伤。开放队列中有3例患者(6%)出现硬膜外血肿，需要进行额外的紧急开颅手术，1例患者(2%)出现非手术性硬膜下血肿。在3例发生梗死的开放手术患者(6%)中，1例发生继发于右侧内囊梗死的永久性左侧偏瘫，1例发生永久性左臂和左腿感觉减退。在开放队列中，3例(6%)出现暂时性意外神经功能缺损的患者出现面部下垂(1例)、偏瘫(1例)和面部下垂、感觉减退和偏瘫(1例)。两组患者均无术后感染。
所有患者的中位随访时间为1.7年(IQR 0.9-2.7年)。总的来说，队列之间的癫痫结局没有统计学上的显著差异，在最后一次随访中，74.1%的MRgLITT患者和74.5%的开放手术患者的恩格尔分级为I或II (表2)．Kaplan-Meier分析估计，术后4年，52.8%的MRgLITT患者和52.3%的开放患者的恩格尔分级为I或II (p = 0.354;图1)．病因与癫痫发作结果之间无显著相关性(p = 0.445;表3)．在3例接受重做手术治疗癫痫的开放手术患者(6%)中，1例行胼胝体切开术，1例行重做SEEG和切除术，1例行MRgLITT。
手术入路失败自由度(Engel类I或II)的Kaplan-Meier曲线。
根据原发性癫痫发作病因，癫痫预后良好的比率
| 癫痫发作的主要病因 | 不。（％） |
|---|---|
| 肿瘤 | 2/3 (67) |
| 皮质发育不良 | 32/41 (78) |
| 结节性硬化症 | 4/5 (80) |
| 颞内侧硬化 | 3/5 (60) |
| 先天性畸形 | 4/5 (80) |
| 中风/梗塞 | 3/6 (50) |
| 病毒性脑炎 | 1/2 (50) |
| 拉斯穆森脑炎 | 2/2 (10) |
| 火灾 | 0/1 (0) |
| 未知的 | 4/4 (100) |
在最后一次随访中，良好的癫痫发作结果为Engel I级或II级。癫痫发作结局与原发性癫痫发作病因无统计学相关性(p = 0.445)。
讨论
本研究报告了目前在一个大容量儿童癫痫手术中心接受SEEG并随后通过开放手术或MRgLITT治疗的儿童癫痫患者的现实结果，在大多数情况下与电极移植相同的程序。重要的是，癫痫发作的结果和并发症的发生率具有可比性，并且没有MRgLITT患者再次手术，这支持了最近在适当选择的SEEG患者中MRgLITT的趋势。尽管在SEEG后MRgLITT被迅速采用，但很少有报道证实这种联合治疗的结果18，19，23，24而且，据我们所知，在病因和治疗选择明显混合的儿童中，没有人这样做。根据我们的经验，MRgLITT的低侵入性对患者和提供者在做出治疗决定时具有很强的影响，并且在某些情况下，尽管担心可能较低的癫痫结果，但低侵入性可能会受到青睐。需要进一步的研究来帮助癫痫手术方案平衡手术过程的侵入性、患者的期望和癫痫发作的结果。我们的数据表明，目前在与我们类似的实践中，在SEEG之后使用MRgLITT与总体良好的结果相关。
MRgLITT或开放手术的靶区不同，MRgLITT仅用于岛状靶区，而开放手术更常用于颞区和多叶区。由于缺少针对岛叶目标的开放手术病例，研究结果不允许进行比较，以告知该大脑区域的治疗决定。MRgLITT更常见的用于岛叶病变并不令人惊讶，然而，考虑到其靶向深度和相对较小的病灶的能力，同时最大限度地减少对覆盖皮层的创伤。19，25，26小儿颞叶癫痫常累及相对较大体积的组织，同时累及颞叶近侧和外侧27，28通常与传统开放手术后良好的癫痫发作结果有关，29- - - - - -31这两者都可以解释我们在这些病例中倾向于开腹手术。正如人们所预料的，对于MRgLITT来说，多叶灶可能太广泛，需要进行开放手术治疗。尽管在不同的治疗方案中观察到这些脑区域的差异，但我们的非随机数据集不允许检查开放切除或消融是否会对不同的脑目标产生更好的癫痫结果。
我们的系列研究证明了实施两阶段手术流程的可行性，95%的病例在相同麻醉下成功采用了SEEG，然后是MRgLITT或开放手术。这种高效的工作流程包括广泛的SEEG解释和共识审查，以及患者咨询，而不排除更传统的三阶段范式所包含的步骤。两组患者都没有感染，这表明在有适当资源可用的中心采用这种策略可能是安全的。本研究中接受三期手术的患者数量相对较少(n = 4)，因此无法直接比较与每个工作流程相关的住院、并发症和结果。为了指导治疗方法的选择，前瞻性随机比较可以评估潜在的有意义的差异，如植入的长度、感染率、间隔瘢痕形成对后续手术并发症的影响，以及治疗靶向的准确性和精确性。
总体并发症发生率在两组之间没有显著差异，尽管开放式手术有更多的术后出血、梗死和永久性缺损的趋势，而MRgLITT术后暂时性的意外神经缺损倾向于更高。后一种趋势可能反映了消融期水肿的暂时效应，根据我们的经验，这种水肿有时比预期的更明显，和/或两组之间切除/消融靶点与有力区域的接近程度的差异。虽然数据确实表明MRgLITT的安全性优于开放式手术经验，但该研究的回顾性设计和小样本量阻止了任何关于相对安全性的结论。
将这些结果推广到指导其他实践环境中的治疗决策需要谨慎，原因有几个。这不是一个随机比较，因为关于治疗方式的决定是基于对靶点大小、位置、预期疗效和安全性的考虑，以及术中皮质电描记术的感知效用。数据收集是通过图表回顾进行回顾性的，而不是前瞻性的，这也限制了我们捕捉驱动治疗选择的某些因素的能力。更大的样本量可能会发现趋势明显的显著差异，例如MRgLITT后并发症发生率的差异和住院时间的缩短。事实上，我们的目标并不是得出一种治疗策略或工作流程优于另一种的结论。相反，本研究检查了MRgLITT在SEEG后的作用，以及一个两阶段的工作流程，在连续的儿科手术实践中建立基线性能数据，并描述一些驱动治疗选择的因素，以更好地为未来的研究提供信息。这项研究和其他研究可能最终指向潜在的治疗平衡领域，值得进行前瞻性随机研究，例如通过任何一种技术都可以获得的相对较小的致痫灶。
结论
MRgLITT和SEEG后开放切除均可有效治疗小儿局部致痫灶，一般可在同一住院时间内进行两次手术，而不需要停用电极，需要安排未来的额外手术。在适当选择的患者中，MRgLITT与治疗后住院时间较短和并发症较少的趋势相关，可能最适合于与相对具有挑战性的开放手术入路相关的局灶性深部病灶。
披露的信息
Tsuboyama博士在提交的工作之外担任神经电学顾问。
作者的贡献
构思与设计:Stone, Bolton, Pearl, Madsen。数据获取:Stone, Slingerland, Chua, Bolton, Prabhu, Pearl, Madsen。数据分析和解释:Stone, Slingerland, Bolton, Staffa, Tsuboyama, Prabhu, Pearl, Madsen。文章起草人:Stone, Slingerland, Chua, Bolton, Staffa, Prabhu。批判性地修改文章:Stone, Slingerland, Bolton, Staffa, Tsuboyama, Pearl。审阅提交的手稿版本:Stone, Slingerland, Chua, Staffa, Tsuboyama, Prabhu, Pearl。批准最终版本的手稿代表所有作者:斯通。统计分析:Stone, Slingerland, Staffa。行政/技术/物质支持:石头。
补充信息
之前的演讲
这项工作于2021年12月3日至7日在伊利诺伊州芝加哥举行的美国癫痫学会年会上作为现场海报展示，并于2021年12月7日至10日在犹他州盐湖城举行的AANS/CNS儿科神经外科分会第50届年会上作为电子海报展示。
