Traumatic脑损伤(TBI)是全球儿童死亡和长期残疾的主要原因。1在美国，每年估计有63万名外伤性脑损伤儿童急诊科就诊，6000人死亡。2，3.通常情况下，患有严重创伤性脑损伤的儿童会接受有或没有清除血肿的脑外科手术以缓解颅内压。尽管许多接受这些手术的儿童恢复得令人满意，但很难预测哪些患者预后不良。
许多研究探索了使用影像学方法来预测创伤性脑损伤儿童的预后。鹿特丹CT评分是一种基于成人TBI CT扫描的预后分类系统，也已被验证用于预测中度或重度TBI儿童人群的死亡率。4尽管CT可用于初步评估，但这种方式低估了弥漫性轴索损伤(DAI)和实质损伤的程度，而这两种损伤更准确地预测了结果，在MRI上也能更好地看到。最近，MRI已被用于预测创伤性脑损伤儿童的预后。3.多项研究表明，MRI上dai型病变的位置可用于预测。5- - - - - -7这也在儿科研究中得到了证实，该研究显示脑干的非出血性病变是预后不良的预测。8然而，MRI在患有创伤性脑损伤并接受颅脑手术的儿童中的应用尚不清楚，因为这一独特的人群具有不同的颅内病理和治疗过程。
迄今为止，还没有研究评估MRI对严重TBI后接受颅骨切除术或开颅手术的儿童的预后。在这些患者中建立一个准确的预后预测器是必要的，以指导适当的临床管理，并在这些损伤发生时准确地向家庭成员提供预后和预期方面的建议。本研究的目的是评估术后MRI在患有严重TBI并接受脑外科手术的儿童中的应用。我们希望这项研究将提供进一步的指导，使用MRI作为这些患者的预后工具。
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研究人群
经犹他大学IRB批准，在我们的1级儿科创伤中心回顾性收集患者数据。数据收集自2010年至2019年。符合条件的患者年龄为17岁及以下，遭受严重创伤，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为8分或更低，在出现后48小时内接受手术，并在4个月内接受术后脑MRI检查。目前的GCS和儿科创伤评分取自首次遭遇的医疗记录。
利益结果
感兴趣的结果是根据儿童头部损伤国王结局量表(KOSCHI)衡量的不良结局，9，10该方法以前被用于评估儿童TBI后的结果。11KOSCHI是一个5点顺序量表，将患者分为1(死亡)、2(植物人状态)、3(严重残疾，包括一些有目的的运动，但高度依赖)、4(中度残疾，但基本独立)和5(良好，对功能没有影响或没有可检测到的后遗症)。KOSCHI得分为1-3分的儿童被认为预后较差。KOSCHI评分来自神经外科或儿科物理医学的图表回顾，以及患者最后一次临床随访的康复记录。开云体育app官方网站下载入口选择这种量表是因为它是专门针对儿童的，具有易于回顾性应用的优点，并提供长期和短期的功能结果信息。
该研究中所有患者术后都进行了脑部MRI检查。图像由一名主治小儿神经放射学家读取。死后病理研究可明确诊断DAI;12然而，在活着的患者中，通常使用临床和影像学评估相结合的方法来确诊。以敏感性加权成像(SWI)上的小出血性病变和FLAIR序列上的非出血性病变诊断dai型病变。5，6，13，14病变的位置被分为三个与预后相关的区域:浅表区、深部区和脑干(表1)．8
dai型病变的分类位置
| 区 | 描述 |
|---|---|
| 肤浅的 | 额叶、顶叶、颞叶和枕叶皮层灰质和皮层下白质 |
| 深 | 胼胝体，内外囊，基底神经节，丘脑 |
| 脑干 | 中脑、脑桥和髓质 |
Smitherman等人，2016年通知。8
中线移位的程度和脑疝的存在情况均取自术前头部CT扫描。头部CT和脑部MRI证实有挫伤。影像学特征由放射科医生确定。
统计分析
对患者、影像特征和手术细节进行描述性统计。采用双尾斯皮尔曼秩序相关性进行单变量分析，以评估被认为与不良结果相关的变量之间的相关性。使用Fisher精确测试来比较结果较差的脑DAI的位置。通过逻辑回归进一步分析与不良预后相关的变量;P < 0.05被认为是显著的。
文献检索
为了确定相关的学术文章，PubMed和谷歌Scholar使用以下单独或联合使用的术语进行搜索:创伤性脑损伤、儿科、弥漫性轴索损伤、磁共振成像、结局、成像、儿童、液体衰减反转恢复、敏感性加权成像、手术、脑、半颅切除术和半颅切开术。
结果
共有92例儿童患者(中位年龄8岁，26例[60%]男性)患有严重的外脑损伤，并接受了开颅术或颅骨切除术。在这些患者中，43例(47%)在受伤后4个月内进行了术后脑MRI检查(表2)．进行成像的中位日为第5天。GCS评分中位数为4分，49%的患者到达时GCS评分为3分。在29名记录有野外GCS评分的儿童中，26名(90%)的GCS评分小于或等于8。最常见的损伤机制是跌倒14例(33%)，虐待11例(26%)，娱乐9例(21%)。硬膜下血肿是26例(60%)患者最常见的原发性颅内出血;9例(21%)患者有硬膜外血肿，7例(16%)患者有实质内出血或挫伤。中位中线移位为7 mm;15例(35%)患者影像学表现为脑疝，31例(72%)患者有脑挫伤。从受伤到手术开始的中位时间为7小时59分钟，从到达到手术开始的中位时间为1小时9分钟。 Seventy-eight percent of children had a surgery start time within 2 hours of arrival. The median KOSCHI score was 5. Thirty-six patients (84%) had a satisfactory outcome at the last known follow-up with a KOSCHI score of 4 or 5. Three patients (7%) died.
43例患者的描述性特征
| 变量 | 价值 |
|---|---|
| 年龄中位数(范围) | 8岁(6 mos-17岁) |
| 性 | |
| 男性 | 26 (60) |
| 女 | 17 (40) |
| GCS评分 | |
| 中位数 | 4 |
| 3. | 21 (49) |
| 4 | 8 (19) |
| 5 | 1 (2) |
| 6 | 3 (7) |
| 7 | 4 (9) |
| 8 | 6 (14) |
| 现场GCS评分 | 29日(67) |
| 13 - 15(轻微) | 1 (3) |
| 9 - 12(中度) | 2 （7） |
| ≤8(严重) | 26日(90年) |
| 损伤机制 | |
| 秋天 | 14 (33) |
| MVC | 5 (12) |
| 行人vs汽车 | 3 (7) |
| 滥用 | 11 (26) |
| 休闲 | 9 (21) |
| GSW | 1 (2) |
| 儿科创伤评分 | |
| 9-12(轻微创伤) | 1 (2) |
| 6-8(可能危及生命) | 19 (44) |
| 0-5(危及生命) | 23日(53) |
| 成像 | |
| 原发性出血类型 | |
| SDH | 26 (60) |
| 电火花强化 | 9 (21) |
| IPH /挫伤 | 7 (16) |
| tSAH | 1 (2) |
| 中线移动(范围) | 7mm (0 - 18mm) |
| 脑疝 | 15 (35) |
| 脑挫伤 | 31 (72) |
| Hemicraniectomy一边 | |
| Rt | 19 (44) |
| Lt | 20 (47) |
| Bifrontal | 4 (9) |
| 从受伤到手术的平均时间 | 7小时59分钟 |
| 从到达手术的中位时间 | 1小时9分30秒 |
| KOSCHI评分中位数 | 5 |
| 1-3(效果差) | 7 (16) |
| 4或5(满意结果) | 36 (84) |
| 最后已知随访中位数 | 22日金属氧化物半导体 |
硬膜外血肿;枪伤;IPH =实质内出血;机动车碰撞;SDH =硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血。
除非另有说明，数值以患者数量(%)报告。
对预后不良的可能预测因素进行单因素分析，包括入院GCS评分、儿童创伤评分、是否存在脑疝、损伤机制(包括虐待性损伤与非虐待性损伤)、DAI的位置、是否存在脑挫伤和手术时间。这些预测因素是根据先前的研究选择的，这些研究表明它们可能表明不良结果的可能性。其中，有两个变量与不良预后中度相关:脑疝的存在(相关系数= 0.338,p = 0.027)和DAI的位置(相关系数= 0.319,p = 0.037) (表3)．在这项研究中，虐待性伤害并不能预测不良结果。
预后不良的可能预测因素的单因素分析
| 变量 | 相关系数 | p值 |
|---|---|---|
| 承认GCS分数 | −0.014 | 0.931 |
| 儿科创伤评分 | −0.088 | 0.576 |
| 出现疝出 | 0.338 | 0.027＊ |
| 损伤机制 | 0.021 | 0.894 |
| 虐待性伤害和非虐待性伤害 | - - - - - -__ | 0.347 |
| DAI的位置 | 0.319 | 0.037＊ |
| 挫伤 | −0.287 | 0.062 |
| 手术时间 | 0.241 | 0.185 |
差异有统计学意义(p < 0.05)。
费雪精确检验，没有相关系数。
进一步分析DAI的位置作为不良预后的预测因子，表明只有脑干DAI与不良预后显著相关(p = 0.024) (表4)．脑疝与脑干DAI的Logistic回归分析显示，脑干DAI的OR较高，为22.3 (95% CI 1.62 ~ 306, p = 0.020)，而脑疝的OR为10.5 (95% CI 1.06 ~ 104, p = 0.044) (表5)．死亡的3名儿童中有2名患有脑干DAI, 1名患有深部DAI。
DAI的位置是不良预后的预测因子
| DAI的位置 | 不。例数(%) | p值 |
|---|---|---|
| 没有戴 | 15 (35) | 0.624 |
| 肤浅的 | 9 (21) | 0.543 |
| 深 | 14 (33) | 0.590 |
| 脑干 | 5 (12) | 0.024＊ |
差异有统计学意义(p < 0.05)。
讨论
这些结果表明，在接受开颅术或颅骨切除术的严重TBI患儿中，术后MRI的使用可能有助于预测哪些患者的预后较差。他们与先前的一项研究结果一致，该研究表明脑干MRI信号异常预示着不良结果。8在这些患者中发展预后预测因素是必要的，以确保准确的家庭咨询和适当指导术后管理。
许多研究已经检验了MRI在外伤性脑损伤预测中的应用，6，7，15，16有几个人专门研究了儿科人群。3.，8，14儿童颅脑损伤后SWI有无出血与智力和神经心理评分呈负相关。14一项评估FLAIR信号在预测儿童TBI后预后中的研究表明，FLAIR病变的总体积和脑干中FLAIR病变的存在是功能预后的预测因素。8在我们的研究中，研究人员将大脑分为三个区域——浅表区、深部区和脑干区——我们的研究证实了他们的发现，脑干区病变的存在是预后不良的唯一预测因素。浅表或深部病变与不良预后无相关性。
虽然这些其他的儿科TBI研究让我们深入了解了该治疗系列患者的结果，但出现病理需要手术干预的患者是独特的。他们通常有肿块占位性病变和颅内压升高。手术本身也可能影响他们的康复。
我们的结果表明，在这一人群中，术后MRI对预后可能特别重要。然而，在我们最初的患者鉴定中，我们发现许多(53%)患有严重TBI并接受手术的儿童从未接受术后脑MRI检查。如果到达时记录的初始GCS评分错误地低(例如，患者在运输过程中服用了镇静剂或急救人员的插管阈值低)，则可能会发生这种情况。如果这些患者在到达时发现压缩性出血性病变，他们的GCS评分可能在术后有显著改善，就不需要进行MRI检查了，他们就会被紧急送往手术室。在本系列中，我们试图通过记录紧急医疗服务记录的现场GCS评分来控制虚假的低GCS评分。在现场GCS评分的患者中，90%的GCS评分为8分或更低。另一种可能性是，照顾这些儿童的提供者在实践上存在很大差异。Ferrazzano等人。3.调查了27家机构使用核磁共振成像的情况。他们报告说，美国40%的机构表示，他们对95%的重度外伤性脑损伤儿童进行了MRI检查;然而，国际站点进行MRI的频率较低。大多数部位(60%)在前7天内进行了MRI检查;其余的扫描分布在受伤后的30天内。只有37%的站点对严重TBI有标准化的MRI方案。
多项研究表明，MRI在评估DAI方面优于CT。17，18在我们的研究系列中，术前CT成像显示无脑干DAI或与DAI相符的出血性病变。深部DAI患儿(胼胝体、内外囊、基底节区和丘脑)14张CT图像中只有5张显示深部DAI或DAI型病变。
总的来说，大多数接受手术清除出血性脑损伤的儿童TBI患者有满意的结果。19- - - - - -21那些接受颅骨切除术减压而未清除占位性病变的患者预后较差。11在这项研究中，43例患者中有1例没有明显的肿块病变，但有外伤性蛛网膜下腔出血和颅骨凹陷性骨折。尽管研究表明，低GCS评分与较差的结果有关，19，21此前没有研究专门评估患有严重TBI并接受颅骨切除术或开颅术的儿科患者的结果。由于缺乏这些数据，很难就预后和期望向家庭成员提供咨询。
结论
在这个系列中，大多数表现为严重TBI并接受颅骨切除术或开颅术的儿童都获得了令人满意的恢复。在担心预后不良的患者中，SWI和FLAIR上dai型病变的位置可能有助于预后。我们的结果显示，脑干dai型病变和脑疝的证据可能表明预后较差;然而，需要更多更大队列的研究来得出明确的结论。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思和设计:Bollo, Baker, Scoville。数据采集:Baker, Cox, Hunsaker。数据分析和解释:Baker, Hunsaker。文章起草人:贝克。审稿版本:所有作者。代表所有作者:Bollo批准了手稿的最终版本。统计分析:Baker, Scoville。研究指导:Bollo。
