P初级CNS肿瘤(PCNSTs)的定义是位于CNS内的所有原发肿瘤，包括脑膜和神经的起源。1它们是儿童和青少年最常见的实体瘤和第二常见的恶性肿瘤。2在过去的二十年中，儿童和青少年PCNST诊断和治疗的进步(基因组分析知识，神经外科技术的进步，辅助化疗和放疗)显著提高了这些患者的生存率，使他们能够到达成年。3.，4然而，童年、青春期和成年期是生命中不同的时期，需要特定的医疗护理和特定的技能，也需要特定的非医疗支持。5此外，正如最近强调的那样，青少年和年轻人可能患有特定的肿瘤实体，需要特定的治疗。6为了配合GLIADOME项目，62019年，法国巴黎大学在儿童神经外科(necer - enfants Malades医院)和成人神经外科(GHU巴黎圣安妮医院)之间建立了从儿童和青少年到成年的外科神经肿瘤学过渡护理。开云体育app官方网站下载入口混合过渡咨询正在进行中，以允许接受PCNST治疗的青少年和年轻成人患者在儿童时期支持他们的儿科神经外科医生在场的情况下会见他们的新成人神经外科医生。这就要求成人神经外科医生除了了解成人PCNST处理的具体情况外，还要了解儿童、青少年和年轻成人PCNST处理的具体情况。此外，这种过渡性护理是与儿童和成人神经肿瘤学家和放射治疗师合作进行的，他们照顾这些患者，提供多学科管理。7在这里，我们描述了我们在necer - enfants Malades和圣安妮医院合作进行过渡护理的初步经验，这是基于美国儿科学会指南创建的。8
外科神经肿瘤学中的过渡护理
“La Suite”部门
对于PCNST，混合过渡会诊于2019年9月在位于necer - enfants Malades医院的“La Suite”部门开始。9La Suite(即法语中的“下一步是什么”)是一个专门的空间，旨在促进青少年和青壮年(AYA)患者的过渡和转移，他们在童年和青少年时期因罕见或慢性疾病(如哮喘、肥胖、糖尿病、癫痫、肿瘤、神经肿瘤学)在儿科被跟踪到成人部门。La Suite部门是一个友好和欢迎的聚会场所，由青少年参与设计。这个地方拥有集体和更亲密的空间，为青少年及其家庭提供信息和支持行动、提高认识、预防和促进健康。多学科团队提供个性化的欢迎和个人咨询(例如，神经外科，妇科，皮肤科，图像咨询，职业医学)。开云体育app官方网站下载入口还为青年人和家长组织了小组讲习班和会议。数字工具也被创造出来(智能手机的“Noa”应用程序和一个网站，http://www.la-suite-necker.aphp.fr)，以方便这些患者的日常生活(预约和用药安排的个性化提醒、咨询的准备、健康和医疗社会联系的记录、证词和教程)。9
过渡时期混合协商的时间安排
在获得患者同意后，由儿科神经外科医生或儿科医生方便的情况下组织过渡护理10年满18岁即达到法国法定成年年龄。患者平均年龄19.6岁(18-22岁)。两种主要的实际情况启动了这些混合过渡咨询:1)在成年患者中继续进行临床和放射随访的计划咨询;2)在随访中发现肿瘤复发的患者(现已成年)进行紧急咨询。
过渡性协商的说明
首先，在之前的常规会诊中，儿科神经外科医生告知患者向成人神经外科医生过渡的必要性。这个公告是在家长在场的情况下发布的，目的是让患者和家长为下一次混合过渡咨询做好准备。在获得患者同意后，在过渡会诊前1个月向成人神经外科医生发送一份医疗档案的副本，以告知他们患者的病史，紧急情况除外。儿科神经肿瘤学家随后被告知过渡会诊的组织，并在最后一次儿科神经肿瘤学多学科会议期间进行验证。
其次，联合混合过渡会诊由儿科和成人神经外科医生共同组织。这些咨询每4个月在La Suite部门进行一次。根据我们的经验，由于所有患者都同意向成人神经外科医生过渡，所以必须进行独特的联合预约。因此，两步过程(第一次与儿童神经外科医生预约，准备与儿童和成人神经外科医生的第二次联合预约)似乎足以获得这一过渡的知情协议。这种过渡性咨询是在患者方便的情况下，在父母在场的情况下进行的，目的是1)介绍他们的儿童神经外科医生推荐的新的成人神经外科医生;2)接受成人患者在新转诊中心的临床和放射监测;3)了解他们的个性化护理和支持计划。第三个预约，经典的成人会诊，根据患者的疾病要求安排时间间隔。
参与者
病人是这些过渡性咨询的主要参与者，他们是自己管理的主要决策者。11目标是使患者从被动状态(儿科护理)转变为主动状态(成人护理)。所有的决定都是在病人得到全面易懂的信息后做出的。重要的决定应该考虑一段时间的反思，比如在肿瘤复发的情况下接受新的手术。这种延迟使患者可以与父母讨论他们的决定。我们从父母做决策者的模式转变为年轻人自己做决策者的模式。
然而，父母仍然是组织这一转变的主要角色。他们照顾生病的孩子从小到大，并积极参与年轻成年患者的赋权工作。他们可以在病人方便的时候在场。La Suite部门允许患者在父母的陪同下进行过渡咨询。
两名专门的神经外科医生负责混合过渡咨询:1)来自necer - enfants Malades医院的经验丰富的儿童神经外科医生，擅长儿童外科神经肿瘤学;2)来自GHU巴黎圣安妮医院的经验丰富的成人神经外科医生，擅长成人外科神经肿瘤学。这些神经外科医生在外科神经肿瘤学领域发展了临床和研究技能。超过70%的临床活动与外科神经肿瘤学和神经肿瘤学领域的科学出版物有关，这高于国家健康与临床优化研究所(NICE)神经肿瘤学指南提出的50%的临界值。12
专攻神经肿瘤疾病的经验丰富的神经病理学家，RENOCLIP-LOC神经病理学网络(法国国家神经肿瘤临床病理学-淋巴组织Oculo-Cérébraux)的儿科代表，AYA多学科国家神经病理学会议的法国负责人，13我们两个中心(necer - enfants Malades和GHU巴黎圣安妮医院)的首席神经病理学家对此次合作产生的所有病例进行了神经病理学分析。关于非手术神经肿瘤学家，我们决定临床和放射监测和治疗应由儿童神经肿瘤学家与成人神经外科医生交替进行，基于儿童组织分子专业，而不是如先前建议的年龄专业。6
临床的插图
自2019年9月以来，已有14例患者从混合过渡会诊中受益。所有患者(100%)同意在成人神经外科环境中开始临床放射学随访。11例(78.6%)患者病情得到控制，无主动复发。3例(21.4%)患者因肿瘤复发(n = 2)或新的PCNST (n = 1)需要快速神经外科治疗图1．
说明情况。答:案例1。19岁女性局部复发一级肿瘤BRAF野生型神经节胶质瘤位于右中央后回，在儿童时期接受过治疗。术前磁共振影像(左面板)显示位于手术腔内的结节性增强肿瘤，无血管源性水肿。患者清醒后，进行手术切除，以确定中心区域的皮质-皮质下功能反应(中心面板)．术后第1天的磁共振影像证实神经节胶质瘤已完全切除(右面板)．B:例2。20岁女性，弥漫性轻脑膜胶质神经元肿瘤复发，右侧颞叶有肿块。术前MR图像显示右侧梭状回和海马旁回的增强肿瘤(左面板)．手术在全身麻醉下进行。术后第1天的MRI证实肿瘤完全切除(中左面板)．11个月后因肿瘤复发接受第二次手术(右面板)．C:例3。22岁男性右前额RELA-融合阳性室管膜瘤，全麻切除后辅助放疗，8岁。临床和放射学随访发现一个新的轴外增强肿瘤，位于左侧胰旁区，术中照片上也可见(左面板)．在全身麻醉下进行宏观完全切除。术后第1天的MRI证实了造影增强肿瘤的完全切除，如术中照片所示(右面板)．彩色图片只在网上提供。
案例1
一名19岁的女性接受了一级治疗BRAF野生型神经节胶质瘤位于右侧中央后回，表现为局灶性癫痫发作。患者11岁时在全身麻醉下接受了切除手术。随访期间未进行辅助肿瘤治疗。在抗癫痫药物治疗下发现局部肿瘤复发而无临床症状的情况下，进行了混合过渡会诊。在患者清醒的情况下进行了完全切除(图1一个)．神经病理分析证实I级复发BRAF野生型报告。该病例说明了过渡护理对继续临床和放射随访的重要性，包括对可能复发的良性肿瘤患者的治疗。此外，由于肿瘤位于一个高度敏感的区域，手术过程是在患者清醒的情况下进行的，强调了成人外科神经肿瘤学技能的必要性。
案例2
一例20岁女性因弥漫性轻脑膜胶质神经元肿瘤而接受治疗。14岁时进行手术活检和室内心室分流术。给予化疗和放疗辅助肿瘤治疗。在发现右侧颞叶肿块的肿瘤进展的背景下进行了混合过渡会诊。在全身麻醉下进行完全切除手术(图1 b)．神经病理学分析显示弥漫性轻脑膜胶质神经元肿瘤间变性转变。术后多学科会议决定6疗程替莫唑胺辅助化疗方案。这个病例说明了神经病理学专业知识在儿童时期诊断的极其罕见的肿瘤在成人中以非典型和侵袭性形式复发的重要性。
案例3
一名22岁男性此前曾因右额叶受伤接受治疗RELA-融合阳性室管膜瘤，全身麻醉下切除，随后辅助放疗，8岁。一个混合过渡会诊的背景下，发现一个新的轴外增强肿瘤位于左睫状肌周围区。在全身麻醉下进行完全切除手术(图1 c)．神经病理分析显示为II级非典型性辐射诱发脑膜瘤。术后多学科会议决定辅助放疗方案。该病例强调了对所有患者保持密切的临床和放射监测的重要性，包括那些最初的肿瘤被认为已经治愈的患者。长期并发症，如儿童放射治疗引起的并发症，可能在成年后出现，必须进行监测。
讨论
过渡性护理的基本原理
PCNST是0 - 14岁儿童中第二常见的癌症和最常见的实体肿瘤，也是AYA患者中第三常见的肿瘤。14PCNST在0 - 14岁患者中占25%，在15 - 24岁患者中占9%，在25 - 84岁患者中占2%。14在前两个年龄组中，他们是死于癌症的最常见原因。14在法国，大约20%的接受PCNST治疗的儿科患者在20岁后仍在接受监测，无论其组织学亚型如何。5
神经肿瘤学中过渡护理的好处是多方面的:41)组织患者的临床和放射学随访，以发现可能的肿瘤复发;2)在专门的成人护理团队中组织肿瘤管理;3)降低随访丢失风险和医疗游牧民风险，这可能影响高达30%的患者;9，154)增强年轻成年患者的权能，使其成为自己医疗保健的领导者;165)提高对AYA患者神经肿瘤疾病的认识;176)检测儿童时期肿瘤治疗导致的长期发病率(认知和心理障碍、神经和感觉缺陷、癫痫发作、中风、内分泌紊乱以及社交、教育和职业困难)。18
除了肿瘤方面，这些并发症的早期发现都转化为对患者的直接好处。5一些儿童神经外科医生自己与儿童神经肿瘤学家合作，对这些AYA患者进行临床和放射监测以及非医学管理。对于儿童或青少年时期患有PCNST且现已成年的患者，我们相信，专门从事成人外科神经肿瘤学并具有儿童神经肿瘤学充分知识的神经外科医生将结合所需技能，在这个专用的多学科组织框架内优化这些患者的护理管理。类似的组织可以在神经肿瘤学家中设想，以创建涉及过渡神经肿瘤学的多学科团队。
AYA患者PCNST的具体处理
AYA外科神经肿瘤学规范的另一个优势是最近在该年龄组(15-25岁)中证明了特定的PCNST流行病学和组织分子亚型。在法国，2008年至2013年间，在AYA人群中有9661例PCNSTs经组织病理学证实。19总体粗发病率为5.13 / 100,000人-年，包括143种组织分子亚型，优先为神经胶质肿瘤(34.1%)、垂体肿瘤(11.8%)、间充质肿瘤(11.8%)以及神经元和胶质神经元肿瘤(10.8%)。
关于AYA人群中最常见的PCNST组织分子亚型(即神经胶质瘤)，我们首次对AYA患者的高级别胶质瘤进行了临床、放射学、组织分子和表观遗传学表征。6我们发现AYA患者的高级别胶质瘤包括多种不同的临床病理和分子组，主要表现为儿童亚型(组蛋白H3突变，40%)，但也有成人亚型(IDH突变，28%)以少突胶质细胞瘤罕见为特征，IDH突变体与1p/19q共缺失，“稀有成体”频率相对较高IDH突变”(20%)。我们发现H3G34突变率较高(14%)，这仍然是AYA患者中最特异性的亚组。最后，非脑干弥漫性中线胶质瘤(H3K27突变)比弥漫性内源性桥脑胶质瘤(H3K27突变)(23.8%)更常见(66.7%)，与年轻患者的发病率相反。6这些结果表明，不仅需要专门研究过渡性护理，而且需要针对这一人群的特定需求进行AYA PCNST管理。这样的神经外科医生将不得不在提议的多学科组织框架中与神经肿瘤学家、放射治疗师和神经病理学家合作。
其他卫生系统环境中的过渡护理
法国卫生系统的特殊性不允许将这些结果推广到其他国家和卫生系统。在法国，儿童神经外科和医学神经肿瘤学仍由非开云体育app官方网站下载入口营利性的三级大学医院独家支持，儿童和成人脑肿瘤患者在经济方面由法国社会保障全面覆盖。在美国等其他国家，人们必须参加医疗保险，以支付18岁以上病人的医疗费用。在这个年龄之前，患者由父母的保险支付。《患者保护和平价医疗法案》(ACA)于2010年实施，将保险覆盖范围扩大到数百万美国人。年轻人是受影响最大的年龄组之一，由于诸如依赖保险条款(DCP)等政策，这一群体的保险覆盖率显著增加，该政策允许年轻人在26岁之前继续享受父母的保险。20 - 22最近的政策已经证明改善了年轻成年患者的健康状况，23尤其是在癌症方面。24这些最近的政治选择将促进外科和医学神经肿瘤学的过渡护理组织，即使通过私人保险为26岁以上的患者提供护理资金的问题也会出现。在无法获得组织分子结果和现代疗法作为临床常规的发展中国家，过渡护理是一个问题，但它并不是最重要的。事实上，问题主要集中在获得医疗保健、成像、手术、辅助肿瘤治疗和组织分子结果。例如，在非洲，患有脑瘤的儿童的生存结果仍然很差，在为AYA患者组织有效的过渡性护理之前，必须优先考虑获得护理。25日- 27日
亚专业化在过渡护理和AYA脑瘤治疗中的必要性
2002年，美国儿科学会、美国家庭医师学会、美国医师学会和美国内科医学会共同制定并批准了一项关于“有特殊保健需要的年轻人的保健过渡”的共识声明。8声明的一部分申明，“所有有特殊卫生保健需求的成年人都应该得到一个以成人为重点的初级保健医生……就像在医疗实践中接受最佳初级保健的儿童经历过照顾儿童....成功的过渡需要初级保健专家、专科医生、年轻成年患者及其家人之间的沟通和合作。”8最近，NICE神经肿瘤学指南建议确定负责过渡护理的关键工作人员，他将能够协调患者所需的多学科管理。12它建议神经外科医生、神经科医生、全科医生、社区护士、联合卫生专业人员或姑息治疗团队成员成为这一关键工作者。NICE指南还建议肿瘤神经外科医生在神经肿瘤学手术中花费至少50%的临床活动，并定期参与专门的专业诊所照顾这些患者。12
外科神经肿瘤学专业的基本原理是为患者带来预期的临床效益。Khan等人(针对成人患者)和Albright等人(针对儿科患者)证明，由专业肿瘤神经外科医生进行PCNST切除术可获得生存益处。临床获益与增加的切除范围有关，但也与减少发病率和住院时间有关。28，29
根据这些建议并基于文献的结果，我们建议训练神经外科医生专门从事神经肿瘤学手术，并进行特定的过渡护理培训。专科过渡护理神经外科医生必须获得专门从事外科神经肿瘤学的成人神经外科医生的全部知识和技术技能，但也必须发展儿童神经肿瘤学的技能，其中包括许多细节:1)不同的组织分子肿瘤亚型;2)较高的复发率和外科手术;3)肿瘤地形不同，倾向于中线、脑室结构和脑后窝;4)需要脑室-腹膜/心房分流术或内窥镜下第三脑室-池瘘术的相关脑积水发生率较高。这些技能可以通过积极参加每周的协会多学科法国全国会议来加强13也主要参与儿科、青少年和成人神经肿瘤学领域的研究活动。这些技能将需要建立专门针对神经外科医生的培训计划，他们的目标是专门从事外科神经肿瘤学和过渡护理。额外的培训模块可以作为神经外科住院医师培训计划的一部分或在外科神经肿瘤学临床研究期间创建。开云体育app官方网站下载入口
结论
对于在儿童或青少年时期患有脑瘤的成年患者，我们建议专门从事成人外科神经肿瘤学并对儿童神经肿瘤学有充分了解的神经外科医生将结合所需的技能，在专门的多学科组织框架内优化这些患者的护理管理。
致谢
我们感谢癌症协会和Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France基金会的支持。
Alexandre Roux感谢Nuovo-Soldati癌症研究基金会和巴黎Médecine des Hôpitaux老年人友好协会(AAIHP)的支持。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Pallud, Roux, Beccaria, Blauwblomme, Varlet, Puget。数据采集:Pallud, Roux, Beccaria, Blauwblomme, Malhaoui, Puget。数据分析和解释:均为作者。文章起草:帕鲁德，鲁克斯，瓦莱特，普吉特。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Pallud。
参考文献
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12 ↑
国家健康和临床优化研究所。NICE癌症服务指南:改善脑肿瘤和其他中枢神经系统肿瘤患者的预后:手册．国家健康和临床优化研究所；2006．2021年4月29日访问。https://www.nice.org.uk/guidance/csg10/resources/improving-outcomes-for-people-with-brain-and-other-central-nervous-system-tumours-update-pdf-27841361437
