Neurosurgical教育是一个不断发展的领域，其目的是培养有能力和富有同情心的外科医生，他们可以照顾病人的需要。为了跟上新的创新和持续的障碍，例如值班时间限制和COVID-19大流行，神经外科住院医师的课程经常被监测和更新。1,2在过去的几十年里，对神经外科住院医师项目的关注度和标准化程度的提高带来了一系列的变化。例如，2014年正式确立了标准的7年培训模式，延长了住院医师的培训时间，并更加强调研究活动和细分专业。其他倡议，如由研究生医学教育认证委员会(ACGME)领导的里程碑计划，重组了基于成就而不仅仅是时间的计划。通过神经外科训练取得的进展变得更加可衡量和有意的。核心竞争力，在表1，从1到5(1代表最基本，5代表最复杂)进行排名，并为教育工作者和学员提供一种共同的语言来衡量进展并制定反馈。3.
神经外科培训生的核心能力，由ACGME列出
| 核心竞争力 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病人护理 | 进行病史和体格检查。 提供常规的口腔护理。 |
解释相关程序的风险和收益。 协助常规神经外科手术。 |
制定患者的诊断和治疗方案。 执行常规神经外科手术。 |
根据特殊情况调整标准的治疗方案和技术。 执行复杂的神经外科手术。 |
领导跨学科会议的讨论。 执行先进的神经外科手术。 使用pt结果数据来提高质量或制定辅助治疗方案。 |
| 医学知识 | 与正常的神经解剖学和生理功能相关。 收集、解释和报告基本诊断测试结果。 列出常见临床表现的鉴别诊断。 列出常见临床表现的治疗方案。 |
与病理神经解剖学和生理功能相关。 描述标准诊断测试的适应症。 为广泛的临床表现提供全面的鉴别诊断。 解释标准治疗方案的优点和缺点。 |
识别疾病发生的解剖和时间模式。 根据临床急迫性和复杂性对诊断测试进行排序、排序和解释。 提供基于个体pt表现的集中鉴别诊断。 基于个体pt表现证明最佳治疗方案。 |
解释疾病发生模式的异常变化。 优先级，顺序，并解释复杂的诊断研究。 解释异常的表现和罕见的疾病。 适应治疗选择异常或罕见的pt表现。 |
有效地教授解剖病理相关性。 在新情况下使用复杂的诊断方法。 研究和报告具有挑战性的诊断报告。 创建新的或修改现有的治疗方案。 |
| 系统的方法 | 描述pt安全原理。 在常规临床情况下进行安全有效的交接和护理过渡。 描述基本的质量改进方法和指标。开云体育世界杯赔率 描述美国医疗支付系统的原则。 |
识别并报告安全事件;在复杂的临床情况下进行安全有效的交接和护理过渡。 参与本地质量改善计划。 分析个人实践如何影响医疗保健系统。 |
公开pt安全事件;监督护理的交接和过渡。 识别质量改进机会并协助质量改进项目的开发、实施和分析。 寻找有关神经外科职业选择和确定专业导师的信息。 |
分析pt安全事件并提供错误预防策略;倡导在医疗保健系统内和跨医疗保健系统进行安全有效的护理过渡。 通过参与质量改进工作组或委员会，推进多项质量改进计划。 准备过渡到实践。 |
积极参与流程和系统修改，以防止pt安全事件的发生;改善医疗保健系统内外的护理过渡实践。 创建，实施和评估质量改进计划。 与护理和行政团队合作，在医疗保健系统中促进高价值、高质量的护理。 |
| 基于实践的学习和改进 | 在基本pt护理中应用机构治疗指南;识别并报告并发症。 对临床或基础科学问题提出假设和调查方法。 表现出自我意识并发现知识、技能和经验上的差距;包含反馈。 |
在标准pt护理中应用已出版的治疗指南;跟踪个人临床护理结果。 有效参与临床或基础科学研究。 在非正式环境中教授医学生、其他住院医师和pts;发展教师自我指导。 |
严格调整指南建议，以适应个人的具体情况和偏好;评估和应用现有的结果数据来改善pt护理。 对同行评议的临床或基础科学文献有贡献。 在正式环境中教授卫生专业人员;指导医学生。 |
参与机构指南或循证实践协议的创建和实施;分析和报告结果数据。 领导临床或基础科学研究工作，包括申请资助。 组织项目层面的教育活动;指导住院医师和其他医疗保健专业人员。 |
通过在地方或国家会议上发布临床指南和教学，促进循证实践;参与临床结果登记的设计或管理。 获得临床或基础科学工作的资助，并做出新的科学贡献。 设计和实施临床轮转、课程、学习和评估工具;示范和教导指导他人。 |
| 专业 | 遵守职业道德，对个人行为负责。 描述个人和职业幸福的重要性;管理睡眠不足和疲劳。 |
运用道德和法律原则并适当地寻求建议。 评估个人和职业幸福感;在需要时寻求适当的个人帮助和缓解疲劳。 |
在复杂或有压力的情况下，以彻底、及时和尊重的方式完成任务，并对团队成果负责。 监督并尝试优化团队的职业幸福感;调整团队任务以减轻疲劳并促进健康。 |
识别，报告，并帮助纠正道德或专业方面的失误，包括指导他人。 指导和协助他人达到职业期望;识别并应对自身和他人的身体缺陷。 |
通过创建教学资源，解决系统层面的问题，或在道德小组或机构审查委员会任职，促进道德和专业行为。 制定结构化的计划或团队活动，以优化个人和职业福祉，弹性和成功;参加同伴支持项目。 |
| 人际及沟通技巧 | 使用语言和非语言行为来表达尊重，建立融洽关系，展示文化能力。 在pt记录中准确记录信息并保护受保护的健康信息;协调神经外科服务的护理。 |
用积极的倾听和清晰的语言在直接的接触中建立治疗关系。 以尊重、有组织、清晰、简洁、及时的方式与所有跨专业医疗团队成员进行口头和书面沟通;协调护理和咨询服务。 |
建立治疗关系，深思熟虑地传递信息，并在具有挑战性的pt遭遇中争取共识。 有效管理复杂的、以团队为基础的临床护理;协调医院系统的护理工作。 |
始终如一地在最佳的工作和家庭沟通中为他人树立榜样和导师。 示范和指导他人进行有效的沟通，包括双向反馈和冲突解决;协调长期护理，包括康复。 |
正式教授医疗保健专业人员沟通技巧。 制定或实施改善医疗系统沟通和团队合作的策略;在医疗保健系统层面创建护理途径。 |
Pt =耐心。
尽管标准化程度有所提高，但在如何达到这些里程碑和毕业要求方面，个别项目仍然有相当大的灵活性。多年来，提出并实施了多种模式来培训住院医师。梅奥诊所采用独特的指导模式进行神经外科培训。在这里，我们描述了该模型的历史根源，并提供了关于如何在整个企业中实践该模型的逻辑和经验说明。
梅奥诊所神经外科的历史开云体育app官方网站下载入口与师徒模式的建立
梅奥诊所(Mayo Clinic)的师徒模式受到了奥巴马博士(dr。和查尔斯·梅奥，这个模型一直是训练的基础。梅奥兄弟建立了一个集体成长和责任的环境，并邀请来访的外科医生为受训者提供进一步发展的机会，并向更多的观众展示他们的技术。4- - - - - -6梅奥诊所神经外科在1919年成立时立即采用了这种培训环境。开云体育app官方网站下载入口
1890年，中枢神经系统(CNS)手术与极高的发病率有关。查尔斯·梅奥医生主要在梅奥诊所治疗这些病例。7,8他的第一位助手埃米尔·贝克曼医生是一位聪明的年轻外科医生，在学习了梅奥医生的技术后，他成为了医院里第四位也是最年轻的外科医生。在那个时候，中枢神经系统的手术并不受重视，因此，这些手术被分配给了年轻的外科医生。1907年，查尔斯·梅奥医生任命贝克曼医生负责神经外科病例，作为他执业的一部分，到1911年，所有的神经外科病例都被分配给他。9不久之后，贝克曼博士开始注意到，某些脑部病变并没有最初想象的那么病态。贝克曼医生在神经系统治疗方面的专业知识增加了来梅奥诊所接受治疗的病人数量。
贝克曼医生的第一位助手，也是神经外科的未来创始人阿尔弗雷德·华盛顿·艾德森医生，是一个非常有才华的学徒，他最初并不喜欢神经外科，因为他认为这个专业的未来是不确定的。开云体育app官方网站下载入口1917年，贝克曼死于严重的鼻蜂窝织炎。威尔和查尔斯·梅奥聘请艾德森医生接管贝克曼医生的神经外科业务。艾德森医生不愿意离开普通外科，但随着梅奥的神经外科病例数量的增加和死亡率的下降，他同意只从事神经外科。开云体育app官方网站下载入口8,9从贝克曼医生悉心指导的年轻实习生到在最后一年的培训中获得独立，Adson医生从一个新手完美地过渡到负责自己的手术室(OR)。这两位杰出的外科医生在手术室里的密切关系使这一成就成为可能;这种关系不仅使两位外科医生之间建立了牢固的信任，也为年轻的外科医生提供了独立开展手术和管理患者的信心和能力。
1919年1月1日，神经外科在梅奥诊所成立，艾德森博士担任首任主席。Adson博士的目标是改变普通外科医生的想法，让他们相信这个领域有足够的空间来保证自己的外科专业。他在梅奥神经外科担任了25年的主任，后来在194开云体育app官方网站下载入口6年成为高级顾问。在此期间，Adson博士正式培训了74名神经外科医生。10学员被当作个体对待，并被鼓励发展自己的方法和个人声誉。开云体育世界杯赔率从那以后，梅奥诊所的住院医生一直受到密切监督，并对他们的工作进行评分。在教学、研究和个体化手术指导方面，我们付出了巨大的努力。就像Adson博士的培训一样，梅奥诊所的住院医师教育致力于提供一个以患者需求为中心的综合临床实践，并为住院医师提供成为该领域权威的坚实基础。
梅奥诊所指导模式概述
梅奥诊所目前的指导模式是在每个服务类型(如儿科、神经肿瘤学、脊柱等)的6个月大的区块中提供2个月的轮转子区块，在此期间，住院医生主要被分配与两名(或很少的三名)神经外科顾问医生一起工作。在前两年，住院医生必须按照ACGME的要求完成非神经外科的轮转(例如，神经病学、重症监护等)，并在总住院医生团队工作。之后，住院医生被分配给不同的神经外科顾问医生，他们帮助住院医生了解每个神经外科专科。在本报告发表时，目前有9例神经外科轮转(表2）.住院医生通常每天都在手术室，每隔一天在顾问之间交替。然而，只要他们有能力，住院医生被鼓励去门诊诊所，检查病人，并参与术前决策。除了进入手术室外，住院医生日夜都带着他们的监督顾问的服务寻呼机。为了遵守值班时间的限制，居民们有电话后休息日，周末也有休息时间。住院医生对他们的病人拥有所有权，并在他们的医疗护理中全程跟随他们，通常是单独和他们的病人一起检查，或者和他们的主治医生一起在小单位进行查房，而不是和其他住院医生一起在一个大团队中。总的来说，住院医师跟随病人从手术室到出院，并管理他们护理的各个方面。考虑到这种模式的一对一性质，这种策略允许学习者与咨询师进行日常反馈。此外，住院医师能够了解特定的工作人员的偏好，并在持续的沉浸中更快、更有效地理解神经外科干预的细微差别。此外，住院医生可以在训练的早期参与更复杂的神经外科病例。 The benefits of the constant immersion and early exposure can be objectively quantified, as residents have achieved the minimum case requirements for graduation by the end of postgraduate year 4 (PGY-4).
程序结构概述
| 培训你 | 程序结构* |
|---|---|
| PGY-1 | NSGY总住院医师服务(第二助理外科医生) |
| 1个月新科医生辅助服务(第二助理外科医生) | |
| 6个月非nsgy轮转(神经病学，神经危重症护理等) | |
| PGY-2 | 5-6人担任NSGY主任服务(第一助理外科医生) |
| 1个月的神经危重症护理 | |
| 5-6人担任新科医疗服务人员(第一助理外科医生) | |
| Pgy-3 & -4 | 一级助理外科医生(一级助理外科医生) |
| 与神经肿瘤科、脑血管科、颅底科、退行性/畸形脊柱科、脊柱肿瘤科、周围神经科和儿科科的顾问一起进行为期2个月的轮转 | |
| PGY-5 | 选修时间:研究，高级学位(例如，公共卫生硕士，工商管理硕士等)，包括临床轮转或外部 |
| PGY-6 | 总住院医师年/实习过渡期(如果获得奖学金) |
| 选课时间 | |
| PGY-7 | 首席年/实习过渡期，OR |
| 包络奖学金(颅底、脊柱、周围神经、神经肿瘤学等) |
NSGY =神开云体育app官方网站下载入口经外科。
项目核心结构;然而，在PGY-5至-7期间，根据住院医师的目标和亚专业兴趣，个体差异可能适用。
通常在PGY-6期间进行的总住院医师年是该模式中独特的经验，不仅侧重于在培训中最关键的一年发展技术专长，而且还侧重于建立强大的领导作用。总住院医师负责管理自己的临床服务和手术室，这在培训项目中是一个独特的结构。在这种模式下，总住院医师职位允许高级实习生充当初级教师，拥有“辅助轮”，拥有自己的自主手术室和手术室员工，包括护士、医师助理、清洁技师和外科助理。总住院医师的病例是在他们自己临床实践的基础上选择预约的。此外，总住院医师直接监督、教育和指导初级住院医师PGY-1和PGY-2的服务。此外，住院总医师还负责处理所有急诊病例，包括颅脑和脊柱创伤，以及住院和门诊会诊。总住院医师每天轮流会诊、择期手术和急诊。因此，总住院医师既要处理常见的神经外科手术，也要处理复杂的病例。尽管在许多方面，住院总医师的行为更像是主治医师而不是见习医师，但住院总医师仍然要接受值班主治医师的监督，以提供“安全网”。一名工作人员审查所有总住院医师的案件，并与主任共同列入案件名单。 Staff members then participate to varying degrees depending on necessity and are present for critical portions of the case. Given that the year of chief residency occurs during PGY-6, a majority of residents do enfolded fellowships during PGY-7. Their specific fellowship selection is typically determined prior to their chief year and is dictated by their overall clinical interests.
梅奥诊所指导模式最重要的目标之一是在PGY-1到PGY-6的实习期间，让实习生保持在“最近发展区”(ZPD)，这样他们就能获得足够的信心和技能，能够在他们的首席实习年独立完成没有支持的事情。ZPD是心理学家列夫·维果茨基(Lev Vygotsky)在20世纪20年代末首先提出的一个概念，它被定义为学习者独立完成的任务和在更有知识的老师的指导下完成的任务之间的区域。11住院医生通过观察和学习如何在手术中正确地协助他们的导师，在ZPD中进步。然后，在直接观察下，指导住院医生如何自己完成部分手术。当支持和监督变得不必要时，他们逐渐退出，居民获得自主权。在每次轮换的过程中，这些技能从ZPD稳步过渡到“已实现发展的区域”(图1）.因此，师徒模式作为一种过渡到实践方法与住院医师培训。总住院医师是半自主的，职责越来越多，同时继续接受工作人员的正式指导和监督。
列夫·维果斯基博士的学习和发展理论应用于梅奥诊所神经外科培训的师友模式。
师友模式的这种结构与大学的住院医师培训模式形成对比，在大学的住院医师培训模式中，住院医师通常作为团队分配到不同的神经外科患者组(例如，肿瘤服务)，并在分层的基础上与顾问一起操作(例如，OR分配从PGY-7开始，然后向下移动)。在师友模式下，初级PGY-3和初级PGY-4住院医师可以早期接触复杂病例。通过这样做，他们在训练的早期就获得了更深层次的信心和对更具挑战性的程序的舒适感。
指导模式还允许住院医生与患者建立持久的关系，并建立患者的“所有权”意识和对术后结果的责任。此外，住院医师提供的纵向护理最大限度地减少了提供者之间的交接，从而降低了不良患者安全事件的风险。住院医生也可以增加分配给他们照顾的病人的时间，这有提高病人满意度的效果。关于住院医生的幸福感，梅奥模型中固有的有意义的指导，已被证明可以防止神经外科住院医生的倦怠。12总的来说，自梅奥诊所成立以来，神经外科住院医师项目的指导模式一直是首选。居民对这种模式的评价很好，在年度项目评估中，它一直得到积极的反馈。
指标
病例记录由ACGME评估，作为住院医生经验广度的衡量标准。此外，这些日志可以衡量指导模式的有效性，以确保住院医生获得实践经验，这对他们作为独立外科医生的发展至关重要。这个指标也有助于比较一个项目与其他机构类似项目的表现。
ACGME神经外科住院医师国家报告从ACGME网站下载。13这些报告的病例记录数据是从2020-2021年收集的，涉及住院医生总体和不同专科(颅脑、脊柱、儿科等)的全国平均手术次数。这些数据与我们在同一年收集的特定机构的数据进行了比较。在2020-2021毕业年度，ACGME的数据显示，作为资深或首席住院医师，全国平均完成了1624.8次手术。相比之下，梅奥诊所的住院医生(n = 4)作为高级或首席住院医生平均完成了1714次手术，比全国平均水平高出5.5%。与全国平均水平相比，梅奥诊所的住院医生在颅神经和周围神经部门的平均手术次数更高(分别为723.5次对628.4次和55次对28.4次)。然而，梅奥居民脊柱和儿科的平均手术次数低于全国平均水平(分别为443.3对528.8和85对97.9)。表3展示了2020-2021年全国与梅奥诊所不同手术类型的平均病例数。梅奥诊所的指导模式似乎对病例数量没有实质性影响，但可能会影响手术室的住院医生自主权。此外，我们项目中的住院医生通常在他们的培训早期就被整合为主要的住院医生来处理病例，以抵消在两年的选修时间里离开手术室的时间。这种整合可以增加住院医生作为主刀医生的培训时间。
2020-2021年，全国住院医生在颅脑、脊柱、儿科和周围神经手术领域的平均病例数与梅奥诊所住院医生的平均病例数的比较
| 一般没有。的情况下 | 百分比差异* | ||
|---|---|---|---|
| 国家 | 梅奥 | ||
| 总计 | 1624.8 | 1714 | + 5.5% |
| 颅 | 628.4 | 723.5 | + 15.1% |
| 脊柱 | 528.8 | 443.3 | −16.2% |
| 儿科 | 97.9 | 85 | −13.2% |
| 外围 | 28.4 | 55 | + 93.7% |
计算公式为(Mayo平均-全国平均)/全国平均× 100。
此外，住院医师的学术生产力是许多申请人选择住院医师计划的重要因素。在神经外科住院医师期间发表的文献数量已被证明与获得学术职位和成为教授或主席/主任显著相关。14通过检索PubMed和Mayo作者数据库，我们收集了2012年至2019年毕业的Mayo神经外科住院医师住院期间发表的论文总数(n = 21)。每位住院医师在整个住院期间的总出版物数中位数为15(范围0-40)。每位住院医师发表第一作者论文的中位数为6篇(范围0-21篇)。文献报道了住院医师发表论文的数量，每位住院医师在住院期间大约发表3篇论文，以及大约3篇第一作者论文。14- - - - - -16然而，Crowley等人进行的一项研究。14研究发现，学术职位的毕业生比非学术职位的毕业生发表了更多的住院总论文(平均5.1比1.9)和第一作者论文(平均3.0比1.0)。梅奥诊所的指导模式允许更多的直接接触时间，每隔2到3个月，与可以为临床研究项目发展奠定基础的员工，特别是在此期间看到的某些手术病例所引发的项目。指导模式似乎超越了增加临床沉浸，通过在该领域的直接指导下接触科学进步和发现，使住院医生受益。
讨论
指导是医学和外科不可或缺的一部分。尽管并非梅奥诊所所独有，但师徒关系深深植根于梅奥文化。威尔·梅奥(Will Mayo)和查尔斯·梅奥(Charles Mayo)医生不是通过正式的文书工作，而是通过实践建立了师友模式。年轻的受训者将直接在更资深的外科医生手下学习，获得实时的直接反馈和技能指导。1919年，Adson博士在梅奥诊所建立神经外科时采用了这种模式。开云体育app官方网站下载入口今天，神经外科的导师模式与一个世纪前的运作方式大致相同。开云体育app官方网站下载入口住院医生被直接分配到一个或两个主治医生的服务，为期两个月的轮转。在此期间，住院医生只与这些主治医生一起操作，只巡视他们的病人。这使得住院医生可以专注于学习导师的具体技能和偏好，之后他们可以在自己的实践中选择采用。与其他住院医师培训项目相比，这种模式可能不会大幅增加病例量，但它可能有利于住院医师早期的自主权和作为主要住院医师的操作时间。 More importantly, the longitudinal care they provide allows residents to take greater ownership of their patients, which not only gives trainees the tools to become independent and practice with confidence, but also has a strong impact on patient satisfaction and safety. This model has been used successfully to train neurosurgeons for over a century, and has now expanded to three sites. While the described model has many benefits for resident training, it is not necessarily superior to the standard academic model. We present this model as an alternative option to the standard academic or “university” model.
神经外科的指导可以采取多种不开云体育app官方网站下载入口同的形式。2021年，Haglund等人尝试了一种创新的方法，将维果茨基的学习理论与智能手机应用程序的实时反馈相结合。17他们的项目被称为手术自主项目(SAP)，将受训者安置在他们的最近发育区域，并由教师使用TAGS系统(T =教授和示范，a =建议和支架，G =指导和监测，S =独奏和观察)一步一步地对他们进行适当的建议和监控。在这项研究中，作者证明，包括sap的住院医生报告说，他们更愿意独立进行前路颈椎椎间盘切除术和融合术。SAP系统是一种现代化的指导和反馈方法，可以帮助标准化基于能力标准的培训，而不管住院医生完成了多少程序。与梅奥指导模式类似，SAP中教师和住院医生之间的互动允许住院医生就技术技能进行公开讨论，并在术前计划和纵向患者护理中发挥更积极的作用。
师徒关系的好处是很多的，它不仅能提高技术技能和临床决策能力。富有成效的师徒关系可以帮助提高职业和生活满意度，对导师和学员都是互利的。18心理学家埃里克·埃里克森(Erik Erikson)提出，导师可以通过收学徒的方式在人生的后期找到新的意义。19受这一观点的影响，心理学家丹尼尔·莱文森(Daniel Levinson)甚至声称师徒关系是人生的一个发展阶段。20.在神经开云体育app官方网站下载入口外科中，这一过程很明显，因为多产的外科医生经常聘请学徒来继承他们的遗产。以“神经外科之父”哈维·库欣(Harvey Cushing)博士开云体育app官方网站下载入口为例。沃尔特·丹迪，怀尔德·彭菲尔德，路易丝·艾森哈特，他们都是杰出的医生。导师和学员之间形成的共生关系使这些受人尊敬的神经外科医生达到了如此高的水平。21,22
研究的局限性
梅奥指导模式当然有其局限性。小型项目的推广可能受到住院医师人数较少、呼叫后缺勤以及人员与住院医师比例不理想等因素的限制。此外，该模型是在专门的三级保健中心开发的。因此，这里非常强调专科，住院医生可以在培训的早期探索这些专科。这种方法与社区项目中使用的方法形成对比，在社区项目中，外科医生的执业范围可能更广，可能需要进行调整才能在社区住院医师项目中采用这种模式。早期接触复杂病例也可能限制住院医生在特定病例中的自主权，而在大学模式下，这些病例通常由更年长的住院医生承担。
结论
导师制在神经外科教育中起着不可或缺的作用。梅奥诊所师友模式的第一次迭代是由阿尔弗雷德·艾德森博士和梅奥兄弟于1919年首次建立的。在目前的形式下，住院医生与两名教员进行2到3个月的轮岗。通过直接在这些教师的指导下工作，学习者作为临床医生和外科医生被授予逐渐增加的自主权，从而顺利有效地过渡到实践。该模型对住院医师幸福感、临床信心和患者满意度均有正向影响。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念与设计:Daniels, Singh, De La Peña, Suarez-Meade, Kerezoudis。数据获取:Singh。数据分析与解释:Singh, De La Peña, Kerezoudis。起草文章:Singh, Kerezoudis。批判性地修改文章:丹尼尔斯，辛格。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:丹尼尔斯。行政/技术/物资支持:Bendok, Meyer, Spinner。研究指导:Daniels, Kerezoudis, Akinduro, Chaichana, Quiñones-Hinojosa, Bydon。
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