我t到目前为止，人们普遍认识到，世界上大多数人都无法获得安全和负担得起的手术护理。1这一缺陷的一个重要子集是由于缺乏神经外科专业知识2特别是低收入和中等收入国家的儿科神经外科专业知识。3.儿科神经外科社区的反应是值得注意的，多达一半的受访儿科神经外科医生，表明每年都参与国际神经外科努力。4此外，实施国际课程5数字平台6增加了国际神经外科参与的频率和可用性。虽然数量是重要的第一步，但评估此类接触的质量和临床结果也将变得越来越重要。目前，越南关于颅缝早闭手术矫正的报道较少。7 - 10因此，我们描述了在越南南部初步建立的儿童颅缝早闭中心的初步手术结果。
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病人的选择
这项研究获得了胡志明市医学和药学大学、越南第二儿童医院(CH2)和阿拉巴马大学伯明翰分校的伦理审查委员会的批准。所有18岁以下接受颅缝早闭手术矫正的儿童均纳入病例系列。如果患者有已知的诊断或表型特征提示先天性综合征导致颅面畸形，则排除在外。由于无法进行验证性基因检测，所有综合征性与非综合征性颅缝早闭的诊断均基于病史和体检结果。研究期间包括2015年1月1日至2019年12月31日期间接受手术的所有患者。所有数据均为前瞻性收集。
附属专业指导
第一作者(D.D.T.C.)在胡志明市医学和药学大学接受了神经外科住院医师培训11和秋雷医院122011年在CH2建立了一个新的小儿神经外科。所有手术均由第一作者在CH2进行，CH2是越南南部胡志明市的一家大型儿科三级护理中心。该院神经外科由10名小儿神经外科医生组成，每年进行600例神经外科手术，每周进行500例神经外科门诊。越南普遍享有儿科保健，99%的婴儿根据世卫组织的建议接种了疫苗。13颅缝早闭的初步诊断由全科医生和儿科医生在当地卫生中心和医院一级根据异常的颅骨形状作出，进一步转诊到三级神经外科中心，如CH2。14
所有患者在手术矫正前都进行了头颅CT三维重建，以确认诊断并进行合作手术计划。每个手术病例在切口前和缝合时给予单剂量头孢唑林。在本系列病例中，几乎所有病例均采用可吸收颅骨钢板进行骨间固定。钛板或缝合线仅在不可吸收植入物的罕见情况下使用。术后，所有患者都入住儿科重症监护室过夜，随后转移到神经外科病房。伤口护理和评估由病房护理人员每天进行，并在每天的医生查房期间进行。每年有10到20例颅缝早闭的新患者在CH2接受治疗。
CH2和阿拉巴马州儿童(COA)全球手术计划的最初合作始于2013年，并在其他地方详细描述过。15，16作为这种合作关系的一个组成部分，颅面手术在每年的访问期间进行，第一作者作为主要外科医生，访问外科医生根据需要提供指导。除此之外，第一作者还参加了COA为期3个月的访问培训，在此期间额外接触了颅缝早闭的各种手术技术和治疗策略(图1)．在就诊间隔期间，以电子邮件交流的形式保持了一致的远程合作，讨论患者并协助制定颅面矫正手术策略(图2)．在此合作之前，在越南最大的神经外科中心，儿童颅缝早闭的手术矫正很少发生，而且没有一致性，14通常取决于国际志愿者的存在或出国进行神经外科评估。
COA与CH2教育合作及颅缝早闭训练的时间轴。彩色图片只在网上提供。
美国整形外科导师为矢状和双侧拇趾关节早闭病例提供的截骨建议的术前计划远程协作示例(一个)和在越南独立执行同一案件的手术照片(B)．同样，对于单冠状+矢状缝早闭病例的截骨建议(C)及手术前的照片(D)。彩色图片只在网上提供。
统计分析
数据在2015年1月1日至2019年12月31日期间前瞻性收集。患者人口学、临床、围手术期、手术和结果数据记录在SPSS版本26 (IBM Corp.)中。根据Aryan等人的分类系统，主外科医生在术后6个月和每年随访时分配美容结果。17没有独立的评级机构来进行美学评级。采用描述性统计方法总结临床相关趋势及患者特征。
结果
人口统计资料
研究共纳入76例患者。该群体以男性为主，男女比例为3.3:1。神经外科评估的中位年龄为17个月(IQR 11-30个月)，范围为4 - 96个月。矢状缝早是最常见的诊断(50%，38/76)，其次是单侧冠状缝早(11.8%，9/76)，双冠状缝早(11.8%，9/76)和间位缝早(7.9%，6/76)。有4例输卵管缝合受累，2例单侧(2.6%，2/76)，2例双侧(2.6%，2/76)。10例(27.1%，10/76)合并多处缝合线。矢状位缝早闭(男女比例6.1:1)、联合缝线受累(男女比例9:1)和异位缝早闭(男女比例5:1)患者中男性占优势。冠状或羊羔眼缝早闭无性别偏好(表1)．
患者按性别和关节早闭部位的比例分布
| 男性(n = 58) | 女性(n = 18) | 总数(n = 76) | |
|---|---|---|---|
| 矢状面 | 33 (56.9) | 5 (27.8) | 38 (50) |
| Unilat冠状 | 4 (6.9) | 5 (27.8) | 9 (11.8) |
| 双边会谈冠状 | 5 (8.6) | 4 (22.2) | 9 (11.8) |
| Unilat人字形 | 1 (1.7) | 1 (5.6) | 2 (2.6) |
| 双边会谈人字形 | 1 (1.7) | 1 (5.6) | 2 (2.6) |
| Metopic | 5 (8.6) | 1 (5.6) | 6 (7.9) |
| 结合 | 9 (15.5) | 1 (5.6) | 10 (13.2) |
数值表示患者数量(%)。
住院时间与手术技术
所有患者手术前都住进住院病房，手术延迟取决于手术室的可用性。术前住院时间中位数为7天(IQR 3-17天)，总体范围为1 - 40天。术后患者住院时间中位数为9天(IQR 8-14.8天)，总住院时间为4 - 36天。30例患者行前三分之二颅穹窿重建(CVR) (图326例患者行额眶推进(FOA)。另外3例发生双顶骨扩张的FOA, 3例均为单冠状矢状联合缝早。7例患者进行后颅穹窿重塑。3例患者行Pi技术颅骨切除术，另外3例患者行全颅骨重塑(表2)．
术前CT扫描单独进行矢状缝早闭的例子(一个)、术中照片(B)，以及术后6个月的CT扫描(C)．彩色图片只在网上提供。
术前、术后平均、中位数、发病年龄范围、住院天数
| 呈报年龄(mos) | 术前停留时间(天) | 邮政停留时间(天) | |
|---|---|---|---|
| 平均值±SD | 23.5±18.9 | 11.1±10.8 | 11.8±6.6 |
| 中位数(差) | 17 (11 - 29.75) | 7 (3 - 17) | 9 (8 - 14.75) |
| 范围 | 4 - 96 | 1-40 | 4-36 |
手术时间、并发症和结果
所有手术技术的总体平均手术时间为205.8±38.6分钟。所有手术技术围术期平均输血量为176±89.4 mL, 90.8%(69/76)的患者需要在术中或术后立即输血(表3)．共有11例手术并发硬膜切开术(14.5%，11/76)，FOA(7/11)比前路CVR(2/11)和后路CVR(2/11)更常见。术中无硬膜静脉窦损伤、硬膜下出血、脑挫伤等并发症发生。
手术时间和围手术期输血量按纠正手术类型分类
| 人事处 | 操作时间(分钟) | 输血量(mL) |
|---|---|---|
| 前颅重塑(n = 30) | 185.7±21.7 | 166.7±75.8 |
| FOA (n = 26) | 223.7±28.8 | 206.7±86.2 |
| FOA +双顶骨扩张(n = 3) | 291.7±16.1 | 208.3±72.2 |
| 圆周率法(n = 3) | 166.7±11.5 | 41.7±72.2 |
| 后颅扩张(n = 7) | 164.3±13.7 | 107.1±112.5 |
| 全颅重塑(n = 7) | 247.1±26.1 | 214.3±61 |
| 总数(n = 76) | 205.8±38.6 | 176±89.4 |
数值代表平均值±标准差。
术后并发创面感染4例(5.3%，4/76)，均需手术清理创面。3例冠状缝早发生FOA后伤口感染，1例矢状缝早发生CVR后伤口感染。1例FOA术后发生脑膜炎(1.3%，1/76)，经静脉抗生素2周治疗成功，无后遗症。另一位患者在后路CVR后发生颅内脓肿，需要手术清除并移除所有植入物，并在6个月后成功再次手术修复。
共有5例患者因感染并发症需要再次手术。另外两名患者需要额外的重塑。其中一人出现了伤口感染，导致美容效果不佳，需要进行翻修。另一位患者最初在7个月大时接受了Pi手术，随后在3年后被诊断为乳头水肿和弥漫性铜打颅，出现了迟发性颅内高压(图4)．在我们的研究中，没有出现永久性的神经并发症或术后死亡。
第一次重建术后3年复发舟头畸形，伴迟发性颅内高压。以前的CT扫描结果(一个)及之后(B)第二次手术后颅穹窿重建。彩色图片只在网上提供。
无失访患者，术后平均随访时间为32.3±18.8个月。本研究采用Aryan等人建立的美学结果分类。17在最后的随访中，共有40例患者(52.6%，40/76)被评为1级美学结果，表明矫正效果良好，无明显不规则。24例患者(31.6%，24/76)被评为2级预后，表明矫正良好，不规则最小。9例患者被评为3级结局(11.8%，9/76)，表明矫正有妥协，但不需要重复手术。最后，3例被评为4级美容结果，表明需要重复手术的折衷矫正(3.9%，3/76)。矢状缝早闭和间位缝早闭患者的美学效果更好，85%以上为优秀和良好效果，而约三分之一的单冠状缝早闭或双冠状缝早闭患者的美学效果为3或4级。
讨论
本研究描述了越南南部儿童颅缝早闭中心的初步手术结果。这些数据为中等收入国家(MIC)颅缝早闭的国际神经外科指导和手术治疗的早期结果提供了重要的见解，并展示了东南亚颅缝早闭的流行病学趋势。
国际指导
这里报道的经验表明，在以前没有进行过颅缝早闭的情况下，手术矫正的规模相对迅速。这种快速增长在很大程度上是可能的，因为越南手术团队中已经存在非常高水平的技术专业知识，因此所需要的只是专注于手术决策和手术技术细节的教学。此外，考虑到CH2是一个主要的三级转诊中心，以高水平麻醉支持和神经外科辅助人员的形式已经具有规模经济;因此，执行这些病例的围手术期基础设施已经到位。
在我们的系列中，手术矫正的平均手术时间为205.8分钟，围手术期输血率为90.8%(69/76)，平均输血量为176 mL，这与来自高收入环境的许多系列不相上下。18 - 20在我们的研究中，感染并发症的再手术率高于北美同类病例21，22和中国23研究。关于中低收入家庭的颅缝早闭矫正并发症发生率的文献很少;然而，这一发现可能是采用一种新的手术技术的学习曲线的一个组成部分，以及在LMIC环境中执行复杂颅骨手术的环境风险因素，在这种环境中，手术部位感染的高发率是确定的。24
总体而言，这种快速扩大的潜力和相对良好的手术结果突出了对全球神经外科合作伙伴设定适当期望的重要细微差别——尽管低收入国家(LICs)和中等收入国家(MICs)往往被归为“lmic”这一单一类别，但两者之间的基线神经外科能力水平往往存在巨大差异。根据最近的估计，越南大约有600名神经外科医生，神经外科医生密度为每100万人6.6名。相比之下，邻国老挝只有3名神经外科医生，柬埔寨有25名神经外科医生，密度分别为每百万人口0.45名和1.6名。25同样，截至2016年，整个撒哈拉以南非洲地区估计有488名神经外科医生，平均密度为每100万人口0.51名神经外科医生。26在这样的情况下，所有这些都被世界银行归类为LICs，可用的神经外科医生更有可能被创伤、脑积水和脊髓失调等更大容量和更紧急的病理疾病所淹没。越南是一个神经外科医生相对较多的国家，27允许奢侈的亚专业化，并提供了一个理想的机会，集中在特定领域的亚专业指导，如颅缝早闭。这一经验应向对全球神经外科教育感兴趣的儿科神经外科医生强调，各国的当地情况差异很大，在为合作关系设定适当的目标和期望时应考虑到这一点。
值得考虑的是，一些外部因素也在这个越南颅面中心的快速发展中发挥了重要作用。例如，越南正在实施全民健康覆盖制度，这使患者不必承担大部分医疗保健的经济负担。这种系统在其他低收入地区并不常见，是获得医疗服务的另一个障碍。1此外，CH2和COA全球外科的重要机构支持为长期和持续的旅行提供了资金和时间补贴，没有这些，合作就不可能实现。
流行病学趋势
儿童颅缝早闭的发病率估计约为1-2 / 10,000活产，通常以男性为主;28然而，在全球范围内，该病的流行病学特征尚不明确。Kolar最近报道了基于美国690例患者的颅缝早闭的流行病学特征。29在他们的系列研究中，矢状位缝早是最常见的单缝线缝早，其次是位缝早，分别约占患者的一半和四分之一。这两种中线缝早都有很强的男性优势，而冠状面缝早有女性优势。Di Rocco等人对西欧2808名儿童颅缝早闭进行了研究，发现了类似的趋势。30.与这些西方系列相比，Kadri和Mawla报道了一系列来自叙利亚的116例颅缝早闭病例，其中移位性缝早闭是最常见的诊断，占队列的24%，其次是矢状位缝早闭，占22%。31
有趣的是，对于颅缝早闭的流行病学是否存在种族差异有一些推测。Anderson等人比较了主要为白种人和亚洲患者的队列，发现亚洲人群中矢状面受累率明显较低。32然而，考虑到50%的患者表现为孤立性矢状缝早闭，我们的系列研究并不支持这一说法。类似地，在韩国系列中，Byun等人报道矢状面受累是最常见的诊断。33虽然我们的单中心经验不足以提供全人群的数据和每个人群的出生发生率，但它确实为各种关节早闭的比例频率提供了有价值的见解。
增加获得医疗服务的机会
Mullapudi等人最近的一项研究估计，低收入国家和中等收入国家的儿童人口中，只有3%和8%能够获得安全和负担得起的手术护理。34在过去的几十年里，通过特派团模型组织，特别是颅面疾病，已经作出了巨大的努力来提供儿科外科护理。35然而，这样的努力并不能取代一个接受过治疗小儿神经外科疾病培训的当地神经外科医生，他有能力培训其他当地外科医生来做同样的事情。对于颅缝早闭来说尤其如此，手术的主要指征之一是改善美学效果。最近的研究表明，在被认为是“正常”的颅面形态中存在着显著的变化。36，37在跨文化障碍的设置下，这种主观判断可能会更难协商，就像访问外科医生的情况一样。因此，当地的“同一文化”神经外科医生可能在颅缝早闭的治疗中提供显著的好处，除了当地儿童神经外科护理的更直观的好处，如减少旅行和财政支出等。38
值得注意的是，在越南没有关于颅缝早闭的手术治疗的文献。在进行亚专科培训之前，这些病例在越南很少发生，并且依赖于国际志愿者的实际存在，否则需要家庭到国外寻求治疗。这些前瞻性收集的数据为中等收入国家如何教授和提供颅缝早闭护理提供了重要的见解;然而，这仅限于一个单一的当地外科医生和机构的经验。在全球小儿神经外科专业知识严重短缺的背景下，3.我们提出这个指导和快速增加局部手术护理的例子作为一个可行性研究，需要许多类似的例子。根据2018年的人口和出生率，假设颅缝早闭的保守出生发生率为每10,000例活产2例，39越南每年应该有大约320例颅缝早闭病例。在不久的将来，基于目前当地神经外科专业知识的增长速度，可以想象，这样的数量可以由全国各地的几个国家级儿科三级护理中心来管理。然而，对撒哈拉以南非洲地区的颅缝早闭症进行同样的计算，该地区的粗出生率为38.3‰，总人口为989,17.3万人，40结果估计每年有7500个新病例。在一个神经外科医生总数不足500人的地区，拥有儿科专业知识的医生更少，这是Mullapudi等人提到的儿科外科护理严重不足的一个例子。34有组织的神经外科和公共卫生界正在作出强有力的努力，在最高水平上解决这些系统性需求。1，4，6，41除了这些努力之外，我们还提出目前的经验作为另一个例子42，43单个机构的合作伙伴关系如何产生重要影响，随着更多机构持续参与全球神经外科工作，可能产生更大的累积效应。
限制
我们的研究受到解释结果时必须考虑到的几个因素的限制。值得注意的是，术后美学结果是由治疗外科医生而不是独立的评分者分配的，这可能会导致结果的偏差。此外，由于缺乏一致且负担得起的基因检测，所有综合征性与非综合征性颅缝早闭的鉴别都是基于最常见颅面综合征的特征性表型发现的存在或不存在来确定的。因此，我们的分析中可能包括了一些综合征患者，从而歪曲了我们的发现。
结论
我们发现越南大多数非综合征性颅缝早闭患者可以接受局部手术治疗，美容效果令人满意，没有任何严重的发病率或死亡率。儿科颅缝早闭的外科护理可以在学院教育合作伙伴的设置中进行教学和维持，具有早期高手术量和安全结果的能力。在全球儿科神经外科护理严重不足的背景下，该模型作为解决这一未满足需求的这种关系的可行性的一个例子。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:均为作者。数据采集:豹。文章的起草人:豹子。对文章进行批判性修改:Johnston。审阅已提交的手稿版本:Can, Anh, PA Tuan, TD Tuan, Son, Grant, Johnston。统计分析:豹子。学习监督:可以。
参考文献
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25 ↑
全球神经外科劳动力地图。世界神经外科学会联合会．2021年6月17日访问。https://www.wfns.org/menu/61/global-neurosurgical-workforce-map
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27 ↑
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39 ↑
出生率，粗(每千人)——越南。世界银行．2021年6月17日访问。https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CBRT.IN?locations=VN&view=chart
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40 ↑
粗出生率(每千人)——撒哈拉以南非洲。世界银行．2021年6月17日访问。https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CBRT.IN?locations=ZG
