我nfection脑脊液分流仍然是脑积水儿童脑脊液分流的常见并发症，目前正在努力确定可能降低这种风险的方法或设备。开云体育世界杯赔率质量改进研究表明，标准化的方案可以在许多领域减少与设备相关的感染。1，3.，11自2007年以来，脑积水临床研究网络(HCRN)一直使用这种方法来减少分流感染率。利用现有文献制定了一项方案，包括旨在减少感染的11个步骤，如提供者洗手和双重手套、围手术期抗生素的使用和患者体位。2011年对该方案的评估表明，与基线相比，感染率有所降低。7
自该报告发布以来，HCRN中心继续使用标准协议并记录合规性;然而，随着抗生素浸渍分流导管(AICs)变得越来越流行，一些外科医生开始在协议之外使用它们。这促使我们开发了一个包含aic的新协议。本报告的目的是评估新方案是否与分流器感染率的进一步降低有关。
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HCRN是一个儿童神经外科中心的合作小组，对儿童脑积水进行临床研究。现有研究中心9个，研究人员17人(列于附录)，为HCRN研究提供数据。从一开始，HCRN就使用质量改进方法来减少分流感染。
协议的改进
2007年6月1日至2009年2月28日实施的11步协议一直持续到2011年12月31日。作为我们持续质量改进过程的一部分，我们分析了2011年3月31日协议的合规性和事件，考虑对其进行修订。这表明除了协议的11个步骤外，aic的使用越来越多;在两个中心的1057例手术中，有344例使用了aic。因此，我们决定采用包括aic在内的新方案，并评估它们对感染率的影响。为了简化方案，我们删除了其他几个步骤，包括在分流器中注射万古霉素和庆大霉素，手术场相对于手术室门的方向，门上限制手术室交通的标志，以及要求修剪头发而不是剃毛。新协议，概述于图1，于2012年1月1日至2013年9月30日在HCRN中心实施。患者在分流器插入或翻修后监测6个月，并记录随后的手术和/或感染事件。
新的HCRN方案减少分流感染。
研究样本
入组标准和结果标准与以前出版物中使用的标准相同。7每个HCRN中心的所有儿童都接受了分流器插入或分流器翻修手术，包括脑室-腹膜分流器、脑室-心房分流器、脑室-胸膜分流器、蛛网膜囊肿分流器、硬膜下分流器和感染治疗后插入分流器。研究队列中首次表现为分流器感染的患者在感染治疗后更换分流器时进入研究。接受外心室引流(EVD)、Ommaya储液器、心室通路装置或帽骨下分流术的儿童在这些手术时不包括在内，但如果他们后来接受了上面列出的分流手术，则符合条件。
患者在常规临床随访、急诊就诊或入院时进行感染评估。评估遵循外科医生通常的临床实践。研究的主要终点为分流感染，定义如下:1)从脑脊液、伤口拭子或假性囊肿液中鉴定培养物或革兰氏染色上的生物体;2)分流器腐蚀(定义为可见分流器硬件的绕线击穿);3)腹腔假性囊肿(即使没有阳性培养);或者4)有心室心房分流的儿童血培养呈阳性。
手术分为分流器植入(在以前没有分流器的儿童体内植入分流器)和分流器翻修(在手术中，儿童进入手术室时已经植入了所有分流器设备，离开手术室时也植入了所有分流器设备。术前、术后均无外化成分或引流)、室外引流后(未感染)行分流术、感染治疗后行分流术。记录所有类型的重复操作。
由HCRN协调员、外科医生、研究员和住院医生前瞻性地评估方案步骤的依从性。此外，记录了一些外科医生特异性的非协议步骤，可能减少感染。其中包括在悬垂后更换外层手套，使用“无接触”手术技术(分流设备仅用外科器械处理)，以及在缝合前用杆菌肽溶液冲洗伤口。数据保留在每个中心，直到获得机构审查委员会的批准才能进行数据汇集和分析。9家中心中有一家的数据不包括晚上或周末做的手术。该中心提供了65个分流手术的数据，但如果没有晚上或周末的事件，我们认为可能会错过重要的结果。因此，使用9个HCRN中心中的8个进行分析。“合规”程序是指执行所有协议步骤的程序。在置管过程中(包括初始置管、EVD置管后置管、感染后置管)，“依从性”指的是心室导管而且腹膜导管均为AICs(除了所有其他协议步骤)。如果分流术的所有步骤都被遵循，并且心室导管被置入，则分流术翻修手术被认为是合规的或腹膜导管(或两者)为AIC。AIC的商业品牌由外科医生决定。
分析
分类结果与Pearson卡方检验或Fisher精确比例检验进行比较。采用逻辑回归评估协议或非协议因素与感染之间的相关性。回归模型使用广义估计方程对患者内部相关性进行了调整(在本研究期间，同一患者经常出现多次)。一个模型只包括分流方案的组成部分，而第二个模型测试了方案以及附加的非方案因素与感染的关联。使用市售统计软件(SPSS 17.0版，SAS 9.2版)进行分析。
结果
2012年1月1日至2013年9月30日，8个HCRN中心共对1670名患者进行了1935次手术。在每位患者进入研究6个月后(至2014年3月31日)捕获重复程序。最常见的手术是分流术翻修，占1935例手术的1193例(61.7%)，其次是分流术插入(482例，24.9%)，感染后分流术插入(151例，7.8%)，无感染EVD后分流术插入(109例，5.6%)。
总感染率为6.0%(117/1935例手术)，感染率因手术而异(p = 0.002，表1)，感染治疗后插入分流器的感染率最高，为12.6%。8个中心中7个中心的感染率为3.8% ~ 8.3%，与中心体积无明显相关性(表2)．最近加入HCRN的一个中心接收了11名患者，没有感染。
程序特异性感染和依从率
| 分流手术 | 不。的程序 | 不。感染人数(%)＊ | %合规程序 |
|---|---|---|---|
| 插入 | 482 | 24 (5.0) | 89 |
| 修订 | 1193 | 64 (5.4) | 75 |
| EVD后插入(未感染) | 109 | 9 (8.3) | 68 |
| 感染后插入 | 151 | 19日(12.6) | 61 |
| 总计 | 1935 | 116 (6.0) | 77 |
P = 0.002。
中心特定容量和感染率
| 没有中心。 | 中心卷 | 中心感染率(%)＊ |
|---|---|---|
| 1 | 457 | 8.3 |
| 2 | 377 | 5.8 |
| 3. | 319 | 3.8 |
| 4 | 314 | 6.1 |
| 5 | 291 | 5.8 |
| 6 | 150 | 5.3 |
| 7 | 16 | 6.3 |
| 8 | 11 | 0 |
P = 0.34。
对规程步骤的遵守情况进行记录。185个程序的合规性数据不完整。在剩余的1751个程序中，1349个(77%)完全符合该协议。完全合规手术的感染率为5.0%，不完全合规手术的感染率为8.7% (p = 0.005)。随着时间的推移，依从性似乎得到了最低程度的改善(图2)．合规性最高的分流器插入手术(89%)和最低的感染后分流器插入手术(61%)(表1)．
自实施新协议以来全网络的合规性和感染率。
为了评估方案和非方案因素与感染的相关性，采用单因素比较和多因素模型。单变量结果(表3)提示术前抗生素和aic与较低的感染率相关。
遵守协议和非协议因素
| 因素 | 合规率(%) | 感染率(%) | p值 | 不。有数据记录的操作 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 兼容的行动 | 不合规的操作 | ||||
| 协议的因素 | |||||
| 切开前要求静脉注射抗生素 | 99 | 5.9 | 17.6 | 0.08 | 1822 |
| 在手术场上使用氯驱 | 99 | 5.8 | 13.6 | 0.29 | 1818 |
| 等待3分钟，让氯防虫干透 | 99 | 5.8 | 16.7 | 0.71 | 1775 |
| 所有团队成员均进行正式手术擦洗(无抗菌霜) | 99 | 6．0 | 0 | 0.51 | 1818 |
| 所有队员都戴着双手套 | 98 | 6．0 | 0 | 0.39 | 1817 |
| 洛班在手术场上 | 99 | 5.9 | 16.7 | 0.50 | 1813 |
| 每个协议使用的aic | 78 | 5．0 | 9.1 | 0.004 | 1857 |
| 其他非协议因素 | |||||
| 悬垂后更换外层手套 | 58 | 6．0 | 6．0 | 0.97 | 1774 |
| 无接触手术技术 | 27 | 8．0 | 6．0 | 0.21 | 1382 |
| 杆菌肽冲洗伤口 | 92 | 5.8 | 8.9 | 0.35 | 1792 |
采用各领域合规数据完备的程序构建了两个逻辑回归模型。在包含所有协议因素的模型中(表3)，唯一与感染独立相关的因素是是否符合aic (OR 1.9, 95% CI 1.2-3.0, p = 0.0033)。第二个模型包括所有协议因素和三个额外的非协议因素(表3)．同样，唯一显著的因素是对aic的依从性(OR 2.1, 95% CI 1.3-3.4, p = 0.0026)。
将该方案的结果与2011年报告的旧方案的结果进行了比较(图3)．7两种方案的依从率相似(旧方案74.5%，新方案77%)。使用新方案(包括aic)的8个中心的总合并感染率为6.0% (95% CI 5.1%-7.2%)。旧方案的总感染率7鞘内抗生素(非AICs)的发生率为5.7% (95% CI 4.6%-7.0%)。自我们的旧方案发布以来，HCRN已从4个中心扩展到9个中心。为了提高我们当前感染率与早期感染率比较的有效性，我们将分析限制在2011年报告的基础上的相同4个中心。当我们这样做时，我们的新方案的感染率为6.7% (95% CI 5.4%-8.2%)，这似乎与我们用旧方案实现的感染率相似。
2011年的旧HCRN协议。
讨论
为了将感染风险降到最低，我们在HCRN中心遵循了分流手术的标准方案。合规手术的感染率低于非合规手术，但感染率并不低于2011年我们采用不同方案时的感染率。7
在小儿神经外科中使用标准化方案来减少感染并不新鲜。开云体育app官方网站下载入口许多单中心研究已经证明了实施标准化方案和减少感染的能力。1992年，Choux等人。2报道了1983年至1990年间使用的分流器植入方案。它包括术前、术中和术后的一系列步骤。1197例手术(600名儿童)的感染率为0.17%，而在该方案之前(1978-1982年)的606例手术的感染率为7.75%。一种无接触技术协议被报道，其中外科医生的手不接触分流设备。此外，手术室的交通是有限的，使用受过教育的助理，遵循病人的准备步骤，手术场地有两个窗帘，外科医生戴双重手套。该方法在60例手术中使用，并将分流感染从前一组120例手术中的9.1% (p = 0.058)降低到2.9%。5另一项方案包括抗生素预防、精细手术技术和完全分流术翻修，将感染率从9.4%(382例手术)降低到5.3%(112例手术)。102007年，Pirotte等人。9据报道，115例手术均采用严格的方案，包括有限植入物和皮肤边缘操作，手术室人员最少，早上首先进行分流手术，避免脑脊液泄漏，手术时间少于30分钟，并采用全身抗生素预防。他们记录了依从性，并在115个程序中发现了71个“协议应用中的错误”，这些错误随着时间的推移而减少。在2013年对1404个程序的研究中，Hommelstad等人。6实施围手术期方案，将感染率从6.5%降低到4.3%，将1岁以下儿童的感染率从18.4%降低到5.7%。这些研究取得了一系列的感染率，其中一些低于我们的6.0%;然而，它们都是单中心研究，与我们的多中心网络相比，在实践中可能会减少差异。此外，他们对感染有各种各样的定义(其中一些不太精确)，这使得与我们的结果进行比较很困难。
在过去的十年中，aic得到了广泛的研究。最近的一项荟萃分析表明，使用它们可以降低感染率。8据报道，接受aic治疗的患者的护理费用较低。4在这些数据中，接受aic的患者与未接受aic的患者进行了比较。非aic组没有其他标准化措施来预防感染。我们的数据解决了一个不同的问题。我们比较了两种旨在减少感染的方案，发现包括aic在内的方案没有额外的好处。需要明确的是，我们没有直接比较AICs和向分流器注射抗生素(这是旧方案的一部分)。我们已经描述了两个协议(或包)，每个协议都包含多个步骤。我们得到了相似的感染率。我们没有充分的证据表明一种方案更好，或者两种方案中的任何一步单独都是充分的。
目前我们两种方案的选择可能会受到成本的影响，但我们还没有做成本效益分析。我们从外科医生那里收到了一些传闻，说aic和瓣膜的拼接在一起很不方便，并且是手术中潜在错误的额外来源，而旧的协议对分流器硬件没有任何限制。
结论
与不遵守新的标准方案相比，遵守新的标准方案可降低感染率。总体感染率与我们之前的方案相似。为了为未来协议的制定提供信息，我们评估了协议中各个步骤的影响，但我们的结论是基于整个协议(或“一揽子”)的影响。进一步的工作以降低分流感染率是有必要的。
致谢
HCRN由美国国家神经疾病和中风研究所(nninds批准号:no。1RC1NS068943-01)，以患者为中心的结果研究所(PCORI批准号;Gerber基金会(编号:CER-1403-13857)1692-3638)、私人慈善事业和脑积水协会。我们要感谢我们的同事请同意参加这个HCRN项目,允许病人数据集合这个刊物的目的:d . Brockmeyer m·沃克r .豌豆粉油煎饼,j·布朗特,j·约翰斯顿,b . Rocque l . Ackacpo-Satchivi p短剑,j . Rutka m·泰勒,d .咖喱,r . Dauser牛仔裤,美国Lam r·艾伦伯根奥杰曼j ., a·李,a . Avellino。波拉克,美国格林,e·泰勒。t . s .公园,j·伦纳德·m·史密斯n . Tulipan a Singhal, p . Steinbok。
此外，如果没有每个临床站点和数据协调中心的专职人员的出色支持，这项工作是不可能完成的。特别感谢T. Bach, N. Tattersall(盐湖城)，A. Arynchyna(伯明翰)，H. Ashrafpour(多伦多)，S. Ryan(休斯顿)，A. Anderson(西雅图)，A. Luther(匹兹堡)，D. Mercer(圣路易斯)，A. Davis(纳什维尔)，R. Hengel(不列颠哥伦比亚)，M. Langley和N. Nunn(犹他州数据协调中心)。我们感谢他们为HCRN所做的辛勤工作和贡献。
附录
HCRN目前由以下临床中心和研究人员组成:犹他大学初级儿童医院(J. Kestle);阿拉巴马大学伯明翰分校阿拉巴马儿童医院(J. Oakes, C. Rozzelle);多伦多大学儿童医院(J. Drake, A. Kulkarni);德克萨斯儿童医院，贝勒医学院(T. luersen, W. Whitehead);华盛顿大学西雅图儿童医院(S. Browd, T. Simon);匹兹堡大学匹兹堡儿童医院(M. Tamber);圣路易斯华盛顿大学圣路易斯儿童医院(D. Limbrick);Monroe Carell Jr.范德比尔特儿童医院，范德比尔特大学医学中心(J. Wellons, R. Naftel, C. Shannon);不列颠哥伦比亚大学不列颠哥伦比亚儿童医院(D. Cochrane);自由调查员(J.里瓦-坎布林); HCRN Data Coordinating Center, Department of Pediatrics, University of Utah (R. Holubkov).
参考文献
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率没有发起人参与本研究的设计和实施;数据的收集、管理、分析和解释;或手稿的准备、审查或批准。它的内容完全是作者的责任，并不一定代表赞助商的官方观点。
作者的贡献
构思和设计:Kestle。数据获取:Kestle, Cochrane, Kulkarni, Limbrick, luersen, Oakes, Riva-Cambrin, Rozzelle, Simon, Walker, Wellons, Browd, Drake, Shannon, Tamber, Whitehead。数据分析和解释:Kestle, Holubkov。文章起草:Kestle。批判性地修改文章:Kestle, Holubkov。审稿版本:所有作者。批准最终版本的手稿代表所有作者:Kestle。统计分析:Kestle, Holubkov。行政/技术/材料支持:Kestle。
补充信息
当前的关系
Riva-Cambrin博士:加拿大阿尔伯塔省卡尔加里大学临床神经科学系。
